UTILISATION PRATIQUE DES ANTI-INFECTIEUX ANTIBIOTIQUES

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1 PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE EN MED 025 v1 UTILISATION PRATIQUE DES ANTI-INFECTIEUX Date : 06/2016 DCI Amikacine AMIKLIN Amoxicilline CLAMOXYL Amoxicilline Ac. clavulanique AUGMENTIN 250mg / 50mg 2ml (250mg), 4ml () Légère coloration jaune possible IV : 20mL IM : 5mL : 25mL IVD : 10mL Incompatible avec glucose et bicarbonate de sodium Possible coloration légère rosée transitoire qui vire au jaune pâle, ou faible opalescence ANTIBIOTIQUES Conc. Max : 20mg/ml Si perfusion IV ml (), 100ml (2g) Conc. Max : 20mg/ml 8h si dilué dans du NaCl0,9% 1h si dilué dans du G5% Entre la reconstitution et la fin de l'administration : Délai de 15min pour l'ivd Délai de 60min pour une perfusion IV lente (30min) ni de SC IM non recommandé discontinue rapide (30-40min) : max 2g/administration (50mg/kg chez l'enfant) continue sur 8h toutes les 8h IVD (3-4min) : max /administration (25mg/kg chez l'enfant) (30min) (max 50mg/kg/adm) IVD lente (3min) uniquement chez l'enfant de plus de 3mois (max 25mg/kg/adm) Pas de perfusion continue Si patient porteur d'une sonde urétrale, vérifier régulièrement la sonde car risque de précipitation dans celle-ci CH TOURCOING Page 1/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

2 Amoxicilline Ac. clavulanique AUGMENTIN Aztréonam AZACTAM Benzathine benzylpenicilline /200mg 2,4MUI 50mL IVD 20mL Incompatible avec glucose et bicarbonate de sodium Possible coloration légère rosée transitoire qui vire au jaune pâle, ou faible opalescence Perfusion : 3mL IVD : 10 ml IM : 3mL Secouer vigoureusement Solvant fournit (Eau PPI) 5mL Bien agiter Entre la reconstitution et la fin de l'administration : Délai de 15min pour l'ivd Délai de 60min pour une perfusion IV 100mL iante IM profonde (30min) (max 2g/administration) IVD lente (4min) (max /administration) Pas de perfusion continue Perfusion (20-60 min) IVD lente (3-5min) continue sur 12h toutes les 12h Benzylpenicilline PENICILLINE G Céfamandole 1MUI 5MUI 750mg (75mg/ml) IVD (75mg/ml) IM 3mL (250mg/ml) Coloration jaune pâle à ambrée préférable 24h à T amb 10-50mL (1MUI), mL (5MUI) Conc. Max : UI/ml 12h à T amb 50mL (1 à 2h) IVD lente (3-5min) continue sur 12h toutes les 12h IM continue ou discontinue IVD CH TOURCOING Page 2/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

3 Céfazoline Céfépime AXEPIM Céfotaxime CLAFORAN Céfoxitine MEFOXIN Ceftaroline ZINFORO Ceftazidime FORTUM 2g 600mg 2g IV 5mL du solvant fournit (200mg/ml) 8mL G5% ou NaCl0,9% (125mg/ml) IM 2,5mL du solvant fournit (eau PPI) Conc. : 400mg/ml Coloration jaune possible 24h à T amb NaCL0,9% ou G5% Conc : 160mg/ml Peut prendre une coloration jaune ambrée IM : 4mL (250mg/mL) IV : 4-10mL ( mg/mL) 24H à T amb IV : 10mL (conc. : 100mg/ml) IM : 2mL Bien agiter 8h à T amb ou entre 2-8 C préférable 20mL Coloration jaune pâle (délai de 30min) Bien agiter pour avoir une solution limpide Dégagement gazeux 8h à T amb discontinue Conc. : 10-20mg/ml 8h à T amb Conc. Max : 20mg/ml mL Conc. Recommandé : 4-20mg/mL Conc. Max : 100mg/ml mL 6h à T amb IVD : 10mL : 25-50mL Conc. Max : 80mg/ml max 8h à T amb Perfusion IV (30min) continue : dose de charge de 30mg/kg sur 1h, puis, IV continue sur 12h toutes les 12h (sur 8h/8h si 12g/j) discontinue (en 3 perfusions quotidiennes) IVD (3-5min) (30min) IV lente (3-5min) continue sur 8h toutes les 8h (20-60min) : préférentiel chez l'enfant continue sur 12h toutes les 12h IVD intermittente continue sur 12h toutes les 12h (sur 8h/8h si 12g/j) IVD (3-5min) discontinue (20-30min) continue sur 8h toutes les 8h (sur 6h/6h si 8g/j) IVD (3-5min) CH TOURCOING Page 3/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

4 Ceftobiprole MABELIO Ceftriaxone ROCEPHINE Ciprofloxacine CIFLOX Clarithromycine ZECLAR Clindamycine DALACINE Cloxacilline ORBENINE Colistine COLIMYCINE 400mg/ 200mL 600mg 1MUI 16mL Conc. : 50mg/mL à prélever 1h à T amb ou 24h entre 2-8 C préférable SC : 3,5mL/ IVD et : 10mL IM : 4mL Solvant fournit (NaCl0,9%) 3mL (10mL max) Agiter doucement (formation de mousse) Dilué dans du NaCl0,9% : 24h à l'abri de la lumière, 8h dans le cas contraire Dilué dans du G5% : 12h à l'abri de la lumière, 8h dans le cas contraire 96h entre 2-8 C 40mL Conc. Max : 50mg/ml SC perfusion 20mL/g 6h à T <25 C 50mL/600mg Conc < 18mg/mL (60mg/ml max) mL Conc. Max : 50mg/ml 50mL mL (120min) Incompatible avec le calcium Possible coloration jaune pâle à jaune ambrée 12h à T amb 12h à T amb mais utilisation immédiate préférable (60min) (30min) IVD (2-4min) SC direct (2-4min) ou continue (15-30min) (60min) ni d'im (20min pour 600mg ; vitesse <30mg/min) IV continue (1 perfusion sur 24h) Perfusion IV (60min) IV continue (1 perfusion sur 24h) (30-60min) CH TOURCOING Page 4/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

5 Cotrimoxazole BACTRIM Daptomycine CUBICIN 400mg 80mg 350mg 7 ml (350mg), 10ml () Conc. : 50mg/ml Agiter doucement et laisser dissoudre 15min Limpide de couleur jaune pâle à brun clair Formation bulles ou de la mousse sur les parois possible Incompatible avec glucose Obligatoire 125mL (par ampoule) Bien agiter 6H à T amb 50mL IV (60min, 90min maximum) (30-60min) IVD (2min) Chez l'enfant : (60 min pour les enfants de 1-6 ans) Doxycycline VIBRAVEINEUSE 100mg/ 5mL 12h à T amb 12h à T amb 250 à 500mL Perfusion IV (60 min minimum) Ertapénem INVANZ Erythomycine ERYTHROCINE Fosfomycine FOSFOCINE Gentamicine GENTALLINE 4g 40mg/2ml 160mg/ 2ml NaCl 0,9% 10 ml Conc. : 100mg/ml Bien agiter Incolore à jaune pâle Incompatible avec glucose 6h à T amb (ne pas utiliser NaCl0,9%) 20 ml Conc : 50mg/ml Agiter jusqu'à dissolution complète 15mL Obligatoire 50mL Conc. Max : 20mg/ml 6h à T amb NaCl 0,9% ou G5% 250 ml 12h à T <25 C Conc. Max : 10mg/ml (30min) continue discontinue (toutes les 6h sur 60min) Perfusion IV (4h) continue sur 6h toutes les 6h (4 perfusion sur 24h) lente (30min) ni de SC CH TOURCOING Page 5/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

6 Imipénème Cilastatine TIENAM Levofloxacine TAVANIC Linézolide ZYVOXID Méropénem MERONEM Métronidazole FLAGYL Ofloxacine OFLOCET Pipéracilline PIPERACILLINE Pipéracilline Tazobactam TAZOCILLINE Spiramycine ROVAMYCINE Streptomycine STREPTOMYCINE / / 100mL / 300mL / 100mL 200mg/ 40ml 4g 4g/0,5g 1,5MUI (30min pour dose <500/500 ; 40- et bien agiter puis répéter cet étape 80mL pour avoir un volume total de 100mL 60min pour dose >500/500) (20mL au total) Conc. Max : 8mg/ml Pas de perfusion continue Conc. : 5mg/5mg/mL 4h à T amb 2-3h à T amb lente (60min minimum) (30-120min) (IVD) Si (15-30 min) (IV perf) NaCl 0,9% ou G5% IVD (5min, dose<) 20 ml mL Solution claire à légèrement jaune Conc. Max : 40mg/ml 6h à T amb (30-60min) 8mL 20mL Agitation constante 4mL 12h à T <25 C IM 4mL mL Conc. Max : 128mg/ml Conc. Max : 128mg/ml 100mL minimum IV (30min) (30min) IVD (3-5min) continue sur 8h toutes les 8h (sur 6h/6h si 16g/j) (30min) continue sur 8h toutes les 8h (sur 6h/6h si 16g/j) (60min) IM (à privilégier) (30-60min) Intra-rachidienne : exceptionnelle (10mg/ml) CH TOURCOING Page 6/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

7 Teicoplanine TARGOCID Témocilline NEGABAN Thiamphenicol THIOPHENICOL Ticarcilline TICARPEN Ticarcilline Ac. clavulanique CLAVENTIN Tigécycline TYGACIL 200mg 400Mg 2g 750mg 5g 5g/200mg 50mg Solvant fournit 3,14mL Injection lente, faire tourner le flacon entre les mains pour la dissolution Si apparition de mousse : laisser reposer 15min Solution limpide et jaunâtre 20mL : 100mL IV continue : 50mL Conc. Max : 80mg/ml Stable 24h à 25 C pour 4-6g dans 50mL de solvant Solvant fournit (eau PPI) 5mL mL Conc. Max : 100mg/ml 24h à 25 C 100mL Incompatible avec bicarbonate de sodium 6h à 25 C mais utilisation immédiate recommandée 5,3mL 100mL pour la dose de charge et les doses Agiter doucement d'entretiens Concentration finale : 10mg/mL Coloration jaune à orange Prélever 5mL (30min) IVD (3-5min) IV en injection lente (3-4min) IV Perfusion (30-40 min) IV continue (1 administration sur 24h) IVD SC (20-30min) IVD (2g max) continue sur 8h toutes les 8h (20-30min) Perfusion IV (30 à 60 min, 60min chez l'enfant) CH TOURCOING Page 7/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

8 Tobramycine NEBCINE Vancomycine VANCOMYCINE 100mg/2ml NaCl 0,9% ou G5% 100mL mL Conc max : 80mg/ml (VVC), 5mg/ml (VVP) lente (30min) ni de SC IV continue (1 perfusion sur 24h) discontinue (60min) CH TOURCOING Page 8/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

9 Amphothéricine B liposomale AMBISOME Amphothéricine B FUNGIZONE Caspofungine CANCIDAS Fluconazole TRIFLUCAN Flucytosine ANCOTIL 50mg 50mg 50mg 70mg 100mg/ 50ml 200mg/ 100ml 2,5g/ 250mL Agiter vigoureusement Solution colloidale claire Incompatible avec NaCl0,9% 10,5mL Conc : 5,2mg/mL Solution limpide Incompatibilité avec glucose 12mL Agiter vigoureusement Conc. : 4mg/mL Suspension jaune transparante Incompatible avec NaCl0,9% ANTIFONGIQUES 100mL pour des doses <50mg Conc. : 0,2 à 2mg/ml A l'aide du filtre 5µm fournit 72h à T amb 7jours entre 2-8 C 500mL max Conc max : 0,1mg/ml (30-60min) Possibilité de mettre filtre >1µm (2-6h) Possible dose test en IVL (1mg/20mL) pour mettre en évidence une éventuelle allergie Possibilité de mettre filtre >1µm (60min) (10mL/min max) discontinue (45min) continue Voriconazole VFEND 200mg 19mL Conc : 10mg/mL Limpide Conc. : 0,5-5mg/mL (1-3h) Vitesse max : 3mg/kg/h CH TOURCOING Page 9/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

10 Ethambutol MYAMBUTOL Isoniazide RIMIFON Rifampicine RIFADINE /10mL / 5ml 600mg Solvant fournit (Eau PPI) ANTITUBERCULEUX mL 4h mais utilisation immédiate préférable (3h pour 250mL) IM ( sur 60min) IM (90min) DCI Aciclovir ZOVIRAX Enfuvirtide FUZEON Foscavir FOSCARNET Gancicovir CYMEVAN Zidovudine RETROVIR 250mg 90mg/mL 6g/250ml 200mg/ 20mL ANTIVIRAUX 50mL/flacon Incompatible avec glucose Conc. Max. de 5mg/mL 12h à T amb Solvant fournit (Eau PPI) 1,1mL Ne surtout pas agiter : formation de mousse excessive Tapoter doucement sur la paroi du flacon ou le faire rouler entre les mains 24H à T amb Reconstitué en pharmacie Obligatoire si administration par veine périphérique (sauf si association simultanée à une hydratation) Dilué en pharmacie dans une poche de 250mL de NaCl0,9% Conc. Final : 2-4mg/mL (ou par pompe) sur 1h minimum (1h30 conseillé) SC 1mL Haut du bras, abdomen, face antérieure de la cuisse 60-90min en ttt d'attaque 120min en ttt entretient Associé à une hydration : 0,5 à 1L NaCl0,9% ou G5% en Y (60min), SC ou IM (60min) Pas d'im CH TOURCOING Page 10/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

11 Antimoniate de méglumine GLUCANTIME Artesunate MALACEF (ATUn) Pentamidine PENTACARINAT 1,5g/5mL 60mg 300mg Limpide Si particules : agiter Solvant fournit (1mL de bicarbonate de sodium 0,5%) Agiter doucement Utilisation dans les 6h Aerosol : 6mL Parentérale : 10mL Incompatible avec le NaCl0,9% ANTI- PARASITAIRES ou NaCl0,9% 5mL Conc. Finale : 10mg/ml Volume finale : 6mL En cas d' mL ttt généralisé : IM ttt local : au niveau des lésions IV Vitesse : 3mL/min Aérosol (15-30min) : avec le dispositif spécifique approprié IM (60min) Bibliographie Résumé caractéristique des produits disponible sur la Banque Claude Bernard (janvier 2016) Documents fournis par les laboratoires (panpharma - mars 2016) Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable. AFSSAPS (mars 2011) Longuet P. et al. Preparing and administering injectable antibiotics : how to avoid playing God. Med Mal Infect (2016) Guide d'antibiothérapie de la commission des anti-infectieux du CH Tourcoing (V8-2014) Guide d'antibiothérapie du réseau Antibiolor (V7-2014) Guide de reconstitution et d'administration des principaux anti-infectieux injectables. OMEDIT Centre (février 2013) Abréviations IVD : injection intraveineux directe ttt : traitement SC : sous cutanée IR : insuffisance rénale IM : intra-musculaire ATUn : ATU (autorisation temporaire d'utilisation) nominative NaCl0, 9% : sérum physiologique, sérum salée VVP : voie veineuse périphérique G5% : glucose 5% VVC : voie veineuse centrale Eau PPI : eau pour préparation injectable Conc : concentration Pdt : produit T amb : température ambiant à conserver au réfrigérateur Rédaction : G. ISORE, F. NORMAND (Internes Pharmacie) Validation : A. DANIELOU (Pharmacien, COMEDIMS), Dr S. ALFANDARI (référent infectiologie, CAI) - COMEDIMS 30/06/2016 CH TOURCOING Page 11/11 EN MED 025 v1 - Juin 2016

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