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- Emmanuel Bédard
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1 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 1 ITEM N 93 : INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT ET DE L ADULTE. LEUCOCYTURIE OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l enfant et l adulte. II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient INTRODUCTION - Infection du contenu (urine) et fréquemment du contenant (appareil urinaire). - Tableaux cliniques de symptomatologie et de gravité très variables, de la simple colonisation («bactériurie asymptomatique») au choc septique. - Importance dans tous les cas de distinguer : o les IU «simples» = «non compliquées» ; o les IU «compliquées» = existence non pas nécessairement d une complication établie mais d au moins un facteur de complication parmi : anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire. terrain particulier : physiologique ou pathologique. ETIOLOGIE - IU communautaires : (cf T1, chap 26, E. PILLY, 2004 o Antibiorésistance des entérobactéries (amoxicilline : 40-50%, amox-clav : 15-30%, cotrimoxazole : 20-40%, quinolones de 1 ère génération : 10%). - IU nosocomiales : o espèces et antibiorésistance très différentes d un hôpital à l autre. o premier réservoir de «BMR» (bactéries multirésistantes) dans les hôpitaux. EPIDEMIOLOGIE - 2 ème site d infection bactérienne communautaire. - 1 er site de colonisation/infection nosocomiale. - Prédominance féminine. PHYSIOPATHOLOGIE - Arbre physiologiquement stérile, en dehors de l urètre distal colonisé par la flore périnéale. - IU communautaires : o avant tout, infection «ascendante». o très rares pyélonéphrites hématogènes (via bactériémies à staphylocoque, à Candida, ) ; o o exceptionnelles prostatites vénériennes. IU nosocomiales (IUN) : sondage vésical (60 à 80 % des IUN) bouleversements des mécanismes de défense physiologiques. voie endoluminale ou extraluminale. pérennisation par la production d un biofilm
2 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 2 I. DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION URINAIRE DE L ADULTE 1. A TOUS AGES : 1-1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET TOPOGRAPHIQUE Signes urinaires témoignant de l atteinte vésicale : - Pollakiurie, Brûlures mictionnelles, Urines troubles ou hématuriques SYNDROME INFECTIEUX TEMOIGNANT D UNE ATTEINTE PARENCHYMATEUSE : - Fièvre - Frissons inconstants et évocateurs d une bactériémie Symptômes en faveur d une pyélonéphrite aiguë : - Douleurs de la fosse lombaire et de l angle costo-lombaire, en règle unilatérales, à irradiation vers le pubis et les organes génitaux externes, spontanées ou provoquées par la palpation et la percussion DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE Bandelette urinaire (BU) : - Importance de la méthodologie : urines fraîche, temps de lecture respecté ; - Valeur d orientation : détection de leucocytes et de nitrites Examen Cyto Bactériologique des Urines (ECBU) : - Importance capitale de la méthodologie du recueil et de l acheminement au laboratoire. - Leucocyturie et bactériurie quantitatives - Examen direct, culture et antibiogramme Hémocultures - Indispensables en cas de sepsis. 2. PARTICULARITES CHEZ LE NOURRISSON ET L ENFANT Tableaux cliniques fréquemment trompeurs : - Fièvre nue, Troubles digestifs Epidémiologie récemment modifiée : - Jadis, infections symptomatiques fréquemment révélatrices d une anomalie urologique sous jacente chez le nourrisson (30-50 %) et chez l enfant (20 %) ; - Désormais, uropathies souvent dépistées par l échographie anté-natale amenant à proposer une antibioprophylaxie dès la naissance, d où une nette diminution de l incidence des infections symptomatiques.
3 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page Bilan indispensable dès le 1 er épisode : - ECBU (recueil par poche stérile autocollante chez le petit), - Hémocultures, - CRP, - Echographie de l arbre urinaire, - Voire cystographie rétrograde à distance sur urines stériles (examen pouvant être réservé aux rechutes en l absence d anomalie d échographie de l arbre urinaire, la découverte d un reflux étant très fréquente et n appelant pas en soit de sanction chirurgicale immédiate). - Les cystites d allure banale non récidivantes débutant chez la fillette de plus de 12 ans, rejoignent celle de la jeune femme et ne nécessitent pas d exploration de l arbre urinaire. 3. PARTICULARITES CHEZ L ADULTE 3-1. CHEZ LA FEMME ENCEINTE La plus fréquente des infections bactériennes au cours de la grossesse : Différents facteurs favorisants : - Modifications physico-chimiques de l urine, Action myorelaxante sur les sphincters de la progestérone, Compression par l utérus gravide Bactériurie asymptomatique : - A dépister (par BU mensuelle) et à traiter systématiquement sur ce seul terrain. - En l absence de traitement : persistance tout au long de la grossesse, avec risque de pyélonéphrite ( % des cas) et ses conséquences maternelles et fœtales (accouchement prématuré, infection néonatale) Cystite et pyélonéphrite : - Par définition «compliquées», - Pas de particularité clinique, - A l issue du traitement, ECBU mensuel jusqu à l accouchement. 3-2 CHEZ L HOMME Cystite : - «Chez l homme la cystite n existe pas» : Sur ce terrain un tableau d IU d allure banale doit être considéré comme une IU compliquée et faire rechercher une infection parenchymateuse, en particulier prostatique Pyélonéphrite : Pas de particularité diagnostique.
4 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page Prostatite : - Seul l homme pubère développe cette pathologie. - Symptômes en faveur d une prostatite aiguë : o Typiquement douleurs intenses, à type de pesanteur périnéale et hypogastrique, d épreintes, de ténesme anal, avec au TR une glande globalement augmentée de volume, tendue et très douloureuse ; o Formes moins évocatrices : syndrome infectieux isolé, forme atténuée à type de «cystite» peu ou pas fébrile, forme à TR normale, forme associée à une pyélonéphrite. - Symptômes en faveur d une prostatite chronique : o Symptomatologie souvent peu bruyante : pesanteur pelvienne, brûlures mictionnelles, dysurie, nycturie, douleur éjaculatoire, irritation urétrale, accès fébriles brefs ; o Prostate inconstamment augmentée de volume, irrégulière ou douloureuse ; o A évoquer de ce fait systématiquement devant toute IU récidivante de l homme. 3-3 CHEZ LE SUJET AGE Bactériurie asymptomatique : - Fréquente - Facteurs favorisants : diabète, alitement, incontinence, sondage, chez la femme carence hormonale, chez l homme hypertrophie prostatique Infection urinaire : - Fréquence des tableaux bâtards, surtout chez le grand vieillard : syndrome de «glissement» fébrile, incontinence récente 3-4. INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES - Environ 75 % de formes asymptomatiques (= simple colonisation). - Complications individuelles rares mais graves : o suppurations locales (prostatite, épididymite), o manifestations générales (sepsis, décès), o remaniements secondaires aux sondages très prolongés (lithiase, cystite chronique, insuffisance rénale, voire cancer de la vessie). - Retentissement collectif important (réservoir de BMR +++).
5 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 5 II. ARGUMENTER L ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT 1. DEVANT UNE CYSTITE AIGUË DE L ADULTE 1-1. CYSTITE AIGUË NON COMPLIQUEE - Pronostic excellent avec inconfort variable : éradication spontanée fréquente après simple cure de diurèse), et risque de PNA ascendante minime. - S assurer cliniquement de l absence de facteurs de complication ou de PNA bâtarde (fébricule, lombalgie sourde). - Une simple BU et pas d ECBU, sauf BU douteuse, échec clinique, ou rechute précoce. - Pas d imagerie. - Antibiothérapie courte (cf T2 et T3, chap 26, E. PILLY, 2004) : o bénéfice établi avec meilleure observance, moindres iatrogénie et pression de sélection - Pas de réévaluation systématique, mais conseil de reconsulter en cas d échec, en sachant que les signes fonctionnels mettent fréquemment 2-3 jours à s atténuer CYSTITE AIGUË COMPLIQUEE - Cystite survenant sur anomalie fonctionnelle ou organique de l arbre urinaire. - Fréquence de la dysurie, témoin d une anomalie urologique sous-jacente, s associant aux signes de cystite stricto sensu. - ECBU systématique en raison du risque particulier d antibiorésistance, notamment en cas d antibiothérapies répétées ou d acquisition nococomiale. - Antibiothérapie longue : 5 jours (7-10 jours) : o en probabiliste : fluroroquinolones (ciprofloxacine, énoxacine, norfloxacine, ofloxacine), quinolones (acide nalidixique, acide pipémidique), nitrofurantoïne, céfixime, coamoxiclav, pivmécillinam) ; o en documenté : simplification selon l antibiogramme. - Evolution marquée par une fréquence élevée de rechutes, à moins de pouvoir corriger le(s) facteur(s) de complication sous-jacent(s) CYSTITE RECIDIVANTE - Définition arbitraire : 4 épisodes/an ou dernier épisode < 3 mois. - Infections itératives par des bactéries différentes souvent liées à un ou plusieurs facteurs favorisants (relations sexuelles, boissons insuffisantes, mictions rares, constipation). o Sans anomalie urologique ou gynécologique sous-jacente : en faire la preuve Toujours des mesures d hygiène : miction post-coïtale, diurèse abondante, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal. o Si possible : antibiothérapie curative au cas par cas. o Si échec : antibioprophylaxie au long cours (cf T4, chap 26, E. PILLY 2004). 2. DEVANT UNE PYELONEPHRITE AIGUE DE L ADULTE - Infection potentiellement grave : o de bon pronostic si le traitement est bien conduit, o risque de suppuration locale (abcès périrénal) et de généralisation de l infection (sepsis grave), d autant plus élevé qu il s agit d une forme compliquée, o risque particulier des PNA en amont d un obstacle qu il convient de drainer en urgence. - Bilan clinique devant rechercher un facteur de complication, une complication avérée, un sepsis grave. - ECBU systématique. - Autre examens complémentaires et antibiothérapie (par molécules bactéricides ayant de fortes concentrations urinaire, rénales et systémiques) à moduler selon la forme clinique :
6 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page PNA NON COMPLIQUEES - Traitement à domicile (PNA mineure/modérée) ou à l hôpital (formes sévères/avec sepsis grave). - Imagerie (échographie et, sauf état de grossesse, ASP) dans le seul but d exclure une forme compliquée méconnue par la clinique : lithiase, abcès rénal, phlegmon périrénal ) ; par contre une échographie normale n exclut pas le diagnostic de PNA, les signes positifs («pyélite», lésion corticale) étant inconstants. - Antibiothérapie probabiliste par monothérapie (cf T5, chap 26, E. PILLY 2004). - Antibiothérapie ultérieure adaptée à l antibiogramme. Durée : jours (souvent 14 j). - Antalgiques. - Surveillance clinique et par ECBU (à h après début du traitement, une semaine et 4-6 semaines après l arrêt du traitement, seul ce dernier étant obligatoire pour les formes ambulatoires) PNA COMPLIQUEES - Hospitalisation - Imagerie à hiérarchiser : o échographie et, sauf état de grossesse, ASP en urgence, à la recherche d un obstacle ou d un abcès. o examen tomodensitométrique rénal avec injection («uroscanner») : examen de choix pour explorer le parenchyme rénal, indiqué à la phase aiguë en cas de doute diagnostique ou d évolution préoccupante, à la recherche de lésions suppuratives (hypodenses, triangulaires à base corticale) ou suppurées (rondes, hypodenses avec prise de contraste périphérique), parfois demandé à la phase tardive à la recherche de séquelles (images cicatricielles avec atrophie rénale et modifications de la graisse périrénale) ; o UIV à distance de l épisode aigu à la recherche d anomalies (pyélocalicielle? urétérale? vésicale?) avec clichés per et post-mictionnels (reflux vésico-urétéral? résidu post-mictionnel?) ; o explorations de la vessie à envisager parfois et seulement après guérison de l infection : cystographie mictionnelle (reflux vésico-urétéral?), cystoscopie (lésions muqueuses?), ou étude urodynamique de la miction. - Antibiothérapie probabiliste : (cf T5, chap 26, E. PILLY 2004). - Antibiothérapie de relais selon l antibiogramme et l évolution clinique, pour une durée d au moins 21 jours, parfois nettement plus prolongée en raison du contexte (IU sur lithiase inextirpable, pyélonéphrite d un greffon ). - Traitement de la cause ou de la complication chaque fois que possible, en insistant sur l urgence à reconnaître et à lever une PNA sur obstacle. - Traitement symptomatique. - Surveillance clinique et biologique (ECBU per-traitement [J2-J3], post traitement précoce [1 semaine] et post traitement tardif [4-6 semaines]). 3. DEVANT UNE PROSTATITE - Infection potentiellement grave : o de bon pronostic si le diagnostic et reconnu précocement et le traitement bien conduit, o mais à risque de complications à type de sepsis grave, d abcès prostatique, ou de passage à la chronicité, notamment chez le diabétique et l immunodéprimé. - Antibiothérapie rendue difficile par la médiocre diffusion prostatique de nombreuses molécules (βlactamines, aminoglycosides ). - Stratégie diagnostique et thérapeutique variable selon la forme clinique :
7 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page PROSTATITES AIGUËS - Diagnostic microbiologique : o ECBU standard (mais quelques faux négatifs) ; o ECBU après massage prostatique déconseillé (douleur +++, risque de dissémination +++) ; o Hémocultures ; o majorité d entérobactéries (Escherichia coli 80 %) ; rôle probable de Chlamydiae trachomatis mais controversé de Mycoplasma ; possibilité de bactéries multirésistantes (Pseudomonas, SAMR ) pour les prostatites iatrogènes. - Autres explorations : o PSA (élévation transitoire) ; échographie transrectale à réserver à la phase aiguë au o diagnostic hésitant ou à une forme d évolution défavorable (recherche d abcès) ; UIV (avec clichés per mictionnels) voire endoscopie, à envisager à distance à la recherche d une lésion favorisant de la voie excrétrice (sténose urétrale, valve urétrale). - Antibiothérapie probabiliste : o formes graves : 2 molécules parmi les 3 classes suivantes : C3G parentérale, fluoroquinolone systémique, aminoglycoside ; o formes mois sévères : fluoroquinolone systémique en monothérapie, éventuellement d emblée par voie orale. - Antibiothérapie de relais privilégiant les 2 classes à bonne diffusion : fluroroquinolone systémique ou cotrimoxazole, pour une durée totale d au moins 3 semaines (fréquemment 4 à 6 semaines). - Traitements associés : o antalgiques, o AINS : balance bénéfice-risque très discutée. - Traitement urologique : o à la phase aiguë : éviter les manœuvres instrumentales transuréthrales, drainage sus-pubien et non pas sondage en cas de rétention aiguë d urines, ponction échoguidée voire drainage chirurgical en cas d abcès ; o après la guérison : traitement d éventuelles lésions sous-jacentes. - Prophylaxie : o recommandée par des biopsies prostatiques transrectales (floroquinolone en dose unique + lavement rectal) et de certains gestes endoscopiques par voie rétrograde PROSTATITES CHRONIQUES - Diagnostic microbiologique : o ECBU standard fréquemment négatif ; o intérêt de la manœuvre de Stamey (ECBU post massage prostatique), voire de la spermoculture. - Autres explorations : o échographie prostatique contributive seulement en cas de lésions manifestes (calcifications et parenchyme hétérogène n étant pas suffisants). - Antibiothérapie : o nécessité d un traitement prolongé, les remaniements sclérofibreux de la prostate rendant l éradication bactérienne particulièrement difficile ; o en privilégiant fluoroquinolones systémiques ou cotrimoxazole (pour les souches sensibles) ou cyclines (dans le cas particulier des Chlamydiae) ; o pour une durée mal codifiée, à adapter à chaque cas, fréquemment de 6 à 12 semaines. - Traitement urologique : o prostatectomie totale ou partielle pouvant être discutée pour les formes réfractaires.
8 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 8 4. TRAITEMET DES INFECTIONS URINAIRES SUR TERRAIN PARTICULIER 4-1. CHEZ LE NOURRISSON ET L ENFANT - Antibiothérapie curative avec contre-indication des quinolones et des traitements courts ; - En cas de malformation : antibioprophylaxie chez le petit par molécule disponible en solution buvable (céphalosporines, cotrimoxazole), chez le plus grand par comprimé (idem + furanes) ; - Correction de l anomalie urologique, selon le contexte et l évolution CHEZ LA FEMME ENCEINTE - Bactériurie asymptomatique : o Traitement conventionnel (7-10 jours), voire court (3 jours) par β-lactamines ou furanes. - Cystite et pyélonéphrite : o Contre indication aux fluoroquinolones et au traitement court, o ECBU mensuel jusqu à l accouchement, o Si rechute : soit traitement «au coup par coup», soit antibioprophylaxie au long cours (βlactamines ou nitrofuranes en une prise le soir) CHEZ LE SUJET AGE - Bactériurie asymptomatique : o Bénéfice établi de l absence de traitement : efficacité seulement transitoire sur la bactériurie, pas d efficacité sur la morbidité/mortalité, risque de sélection de BMR dans le réservoir digestif. - Infection urinaire : o Pas de place aux antibiothérapies courtes, o Adaptation posologique à la clairance de créatinine (formule de Cockroft-Gault) INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES : VOIR ITEM 91
9 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 9 QUIZZ 1. Qu est-ce qu une infection urinaire compliquée? 2. Quel est le niveau d antibiorésistance de l espèce bactérienne la plus fréquemment responsable d infection urinaire communautaire? 3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) faut-il demander devant une cystite aiguë d allure banale? 4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) faut-il demander devant une cystite récidivante? 5. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) faut-il demander devant une pyélonéphrite aiguë? 6. Modalités et justifications des schémas antibiotiques de référence d une cystite d allure banale? 7. Modalités et justifications des schémas antibiotiques de référence d une pyélonéphrite aiguë? 8. Modalités et justifications des schémas antibiotiques de référence d une prostatite aiguë? 9. Gestion d une bactériurie asymptomatique de la grossesse? 10. Gestion d une bactériurie asymptomatique du sujet âgé? 11. Principales mesures de prévention des infections urinaires nosocomiales?
10 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 10 Item 93 DOSSIER CLINIQUES 1 Une jeune femme de 22 ans, sous contraception orale parfaitement observée, consulte pour un premier épisode de cystite aiguë d allure banale. Cette jeune femme n a pas d antécédents particuliers. Depuis 36 heures elle souffre de brûlures mictionnelles associées à une pollakiurie. Elle n est pas fébrile, et ne se plaint d aucune douleur. 1 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez vous faire réaliser? Justifiez votre réponse. 2 Quel est le schéma d antibiothérapie qu il convient de proposer à cette jeune femme? 3 Quelles sont les justifications du shéma que vous avez adopté? Huit mois plus tard la patiente revient consulter pour un 4 ème épisode de cystite, deux autres étant survenus dans l intervalle. 4 Quel(s) diagnostic(s) faut-il alors évoquer? 5 En quoi cela doit-il changer la stratégie de prise en charge?
11 Module 7 - Edition Item 93 version 01 du page 11 Item 93 DOSSIER CLINIQUES 2 Une jeune femme de 27 ans se présente au cabinet médical pour une histoire d infection urinaire. L interrogatoire retrouve la notion d un épisode annuel de cystite depuis l âge de 23 ans, chacun diagnostiqué par bandelettes urinaires et traité par MONURIL (fosfomycine-trimétamol, 3 g en une seule prise). Il n y a pas d autre antécédent médical, chirurgical, ou obstétrical notable. Cette jeune femme ne suit aucun traitement, en dehors d une contraception orale parfaitement observée. Depuis 48 heures elle se plaint d une pollakiurie, de brûlures mictionnelles, avec émission d urines malodorantes. Depuis 24 heures la patiente est fébrile avec une température atteignant 38 5 C, avec un épisode de frissons. Elle se plaint de douleurs de l angle costo-lombaire gauche ; Elle est très fatiguée. A l examen, elle mesure 1m65 pour 56 kg. La température est notée à 38 2 C, tension artérielle à 120/80 mmhg. La fosse lombaire gauche est douloureuse à la palpation et à la percussion, sans défense ni empâtement. Le reste de l examen est normal. Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est évoqué. 1 S agit-il d une pyélonéphrite aiguë «simple» ou «compliquée»? Justifiez votre réponse. 2 Quelle est l espèce microbienne la plus fréquemment en cause? 3 En France, pour les souches acquises «en ville»,quel est le taux approximatif de résistance de cette espèce microbienne : - aux aminopénicillines? - à l association amoxicilline-acide clavulanique? - aux céphalosporines de 3 ème génération? - aux aminoglycosides? - au cotrimoxazole? - aux fluoroquinolones? 4 Quel examen complémentaire simple à réaliser au cabinet peut-on demander pour conforter le diagnostic d infection urinaire? Quel résultat est attendu et pourquoi? 5 Devant un tel tableau, certain(s) examen(s) complémentaire(s) est(sont)-il(s) indispensable(s) à la prise en charge? Justifiez votre réponse. E. PILLY 2004 Chapitre 26, p Chapitre 106, p Chapitre 113, p POUR EN SAVOIR PLUS
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