FOURNIER ANNA INTERNE 5ÉME SEMESTRE DES MÉDECINE INTERNE DESC INFECTIOLOGIE

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1 FOURNIER ANNA INTERNE 5ÉME SEMESTRE DES MÉDECINE INTERNE DESC INFECTIOLOGIE

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3 OBJECTIFS Considérer l augmentation des résistances et limiter le risque écologique : E.coli FQ-R 10% E.coli C3G-R 5% Limiter l utilisation d antibiotiques à risque de toxicité élevé : Cotrimoxazole Nitrofurantoïne Clarifier la terminologie : IU simples IU compliquées IU à risque de complication IU masculines IU grave IU avec sepsis grave Pr Caron, DUCAI 2014

4 RAPPELS Seuil de positivité : Leucocyturie 10⁴/ml Bactériurie 10³/ml pour les cystites à entérobactéries ou S.saprophyticus, 10⁵/ml pour les autres germes Bactériurie 10⁴/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. Pas de seuil si tableau clinique évident. Pr Caron, DUCAI 2014

5 TERMINOLOGIE IU masculines Formes pauci-symptomatiques ou cystite-like Formes parenchymateuses : pyélonéphrite ou prostatite IU à risque de complication Enfant < 4 ans Homme Femme enceinte Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale Immunodépression IU avec ou sans sepsis grave Le diabète, la femme âgée et l existence d une comorbidité ne sont plus des FDR de complication. Le doute diagnostique, les difficultés de PEC en ambulatoire ne sont plus des critères de gravité. Pr Caron, DUCAI 2014

6 CYSTITE SIMPLE 1ére intention : Fosfomycine-trométamol MONURIL 3g dose unique 2éme intention : Pivmecillinam SELEXID 400mg x 2 pendant 5jours Nitrofurantoine FURADANTINE 100mg x 3 pendant 5jours 3éme intention : Ciprofloxacine CIFLOX 500mg dose unique Ofloxacine MONOFLOCET 400mg dose unique Norfloxacine NOROXINE 400mg x 2 par jour pendant 3jours Pivmecillinam : pénicilline à large spectre AMM cystites FQ en dernier recours Pr Caron, DUCAI 2014

7 CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION Enfant < 4 ans, Homme, Femme enceinte, Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, Insuffisance rénale, Immunodépression ECBU systématique Si possible attendre l antibiogramme pour traiter 1ére intention : Nitrofurantoine FURADANTINE 100mg x 3 pendant 7jours 2éme intention : Céfixime OROKEN 200mg x 2 pendant 5jours Adapter à l antibiogramme : 1ére intention : Amoxicilline 2éme intention : Pivmécillinam 3éme intention : Nitrofurantoine 4éme intention : Ofloxacine ou Norfloxacine FQ en dernier recours Pr Caron, DUCAI 2014

8 CYSTITES RÉCIDIVANTES 4 épisodes en 12 mois ECBU au 2éme épisode puis seulement si évolution défavorable Bilan étiologique initial orienté : Echographie réno-vésicale Scanner +/- injecté si signes évocateurs d obstruction, si IU à Proteus Cystoscopie si hématurie Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle si suspicion de reflux Prophylaxie non-antibiotique : Apport hydrique >1,5L par jour Eviction des FDR Canneberge par inhibition de l adhérence des uropathogénes aux cellules urothéliales. Réduction du risque d IU¹ : RR 0,62 IC95% 0,49-0,80 Antibioprophylaxie : Auto déclenchement selon BU : Fluoroquinolone ou Cotrimoxazole Post-coïtal Continue : Cotrimoxazole 400mg/80mg 1 fois par jour ou ³Fosfomycine-trométamol 3g tous les 7 jours A noter : avant toute antibioprophylaxie, il faut traiter une IU! Plus de nitrofurantoine en prophylaxie² ¹Wanch, Arch Intern Med 2012 ²ANSM, lettre aux professionnels de santé 2012 ³Pr Caron, DUCAI 2014

9 PYÉLONÉPHRITE AIGUE SIMPLE ECBU + hémocultures si H + échographie si ATCD PN ou persistance à 48h Fluoroquinolones sauf si prise < 6mois : Ofloxacine OFLOCET 200 mg x 2 par jour C3G IV : Ceftriaxone ROCEPHINE 1g par jour Si allergie : Aztréonam AZACTAM 1g x 2 par jour ou Gentamicine GENTAMICINE 3mg/kg/jour Si ATCD BLSE : FQ ou C3G + Amikacine AMIKLIN 15mg/kg/jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme : Amoxicilline +/- A.Clavulanique 1g x 3 par jour Céfixime OROKEN 200mg x 2 par jour Ofloxacine OFLOCET 200m x 2 par jour 7 jours au total si FQ ou C3G, sinon 10 à 14 jours ECBU à refaire si persistance fièvre à 72h Pas d échographie systématique Limitation des FQ Précisions si ATCD BLSE Pas de Cotrimoxazole en relais Raccourcissement de la durée ATB Pr Caron, DUCAI 2014

10 PYÉLONÉPHRITE AIGUË COMPLIQUÉE ECBU + hémocultures si H + échographie systématique Fluoroquinolone sauf si prise < 6mois : Ofloxacine OFLOCET 200 mg x 2 par jour C3G IV : Ceftriaxone ROCEPHINE 1g par jour Si allergie : Aztréonam AZACTAM 1g x 2 par jour ou Gentamicine GENTAMICINE 3mg/kg/jour Si ATCD BLSE : FQ ou C3G + Amikacine AMIKLIN 15mg/kg/jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme : Amoxicilline +/- A.Clavulanique 1g x 3 par jour Céfixime OROKEN 200mg x 2 par jour Ofloxacine OFLOCET 200mg x 2 par jour 14 jours voire 21 jours ECBU à refaire si persistance fièvre à 72h Limitation des FQ Pas de Cotrimoxazole en relais Pas d ECBU de contrôle Pr Caron, DUCAI 2014

11 PYÉLONÉPHRITE AIGUË AVEC SEPSIS GRAVE Hospitalisation ECBU + hémocultures + échographie voire uroscanner Biantibiothérapie initiale : Ceftriaxone 1 à 2g par jour + Amikacine 1 à 3 jours Si allergie : Aztreonam AZACTAM 1g x 2 par jour + Aminoside Si ATCD BLSE : Imipénem TIENAM 500mg x 4 par jour + Amikacine AMIKLIN 15mg/kg/jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme : Amoxicilline +/- A.Clavulanique 1g x 3 par jour Céfixime OROKEN 200mg x 2 par jour Ofloxacine OFLOCET 200m x 2 par jour 14 jours voire 21 jours ECBU à refaire si persistance fièvre à 72h Amikacine de préférence Réduction des cas à hospitaliser Précisions si ATCD BLSE Pas d ECBU de contrôle Pr Caron, DUCAI 2014

12 INFECTIONS URINAIRES MASCULINES BU : forte VPP mais faible VPN donc toujours faire un ECBU si suspicion IU cystite-like Pas de fièvre, pas de douleurs lombaires, pas de rétention aiguë d urines Faire un ECBU et différer le traitement ATB probabiliste : Ofloxacine 200 mg x 2 par jour ou Ceftriaxone 1g par jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme Pyélonéphrite ou prostatite si fièvre ou douleurs lombaires ou RAU. IU masculines parenchymateuses ou non : 2 PEC différentes Pr Caron, DUCAI 2014

13 IU MASCULINES PARENCHYMATEUSES ECBU + hémocultures si H + échographie systématique avec mesure du résidu post-mictionnel Fluoroquinolones sauf si prise < 6mois : Ofloxacine OFLOCET 200 mg x 2 par jour C3G IV : ceftriaxone ROCEPHINE 1g par jour Si allergie : Aztréonam AZACTAM 1g x 2 par jour ou Gentamicine GENTAMICINE 3mg/kg/jour Si ATCD BLSE : FQ ou C3G + Amikacine AMIKLIN 15mg/kg/jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme : Céfixime OROKEN 200mg x 2 par jour Ofloxacine OFLOCET 200m x 2 par jour 14 jours voire 21 jours ECBU à refaire si persistance fièvre à 72h Contrôle ECBU 4 à 6 semaines après l arrêt des ATB Limitation des FQ Pas de Cotrimoxazole en relais Pr Caron, DUCAI 2014

14 IU MASCULINES AVEC SEPSIS GRAVE Hospitalisation ECBU + hémocultures + échographie voire uroscanner Biantibiothérapie initiale : Ceftriaxone 1 à 2g par jour + Amikacine 1 à 3 jours Si allergie : Aztreonam AZACTAM 1g x 2 par jour + Aminoside Si ATCD BLSE : Imipénem TIENAM 500mg x 4 par jour + Amikacine AMIKLIN 15mg/kg/jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme sauf si BLSE : Céfixime OROKEN 200mg x 2 par jour Ofloxacine OFLOCET 200m x 2 par jour 21 jours voire 4 à 6 semaines ECBU à refaire si persistance fièvre à 72h Contrôle ECBU 4 à 6 semaines après l arrêt des ATB Amikacine à privilégier Précisions si ATCD BLSE Traitement long Pr Caron, DUCAI 2014

15 IU SUR SONDE 25% infection et 75% colonisation Colonisations urinaires Patients à traiter : Immunodéprimé Femme enceinte En pré-opératoire Manœuvre urologique et présence d une prothèse (articulaire ou cardiovasculaire) Attendre si possible l antibiogramme sinon ATB selon examen direct et écologie du service Durée : 5 à 7 jours IU sur sonde symptomatiques PEC identique aux cystites, PNA ou prostatites Ablation SU (ou changement): Après 24h d ATB pour l homme, Avant ATB pour la femme. Conférence de consensus SPILF et AFU, 2012

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17 IU CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL IU = 1 ère cause d infection post-transplantation rénale Incidence de ¹25 à ²75% Le plus souvent l année de la greffe, après M6. FDR habituels : âge avancé, femme, reflux vésico-urétéral, diabète FDR liés à la greffe : greffon issu d un donneur DCD, transplantation rein-pancréas, 2 e transplantation, sérum anti-lymphocytaire, bactériurie, sonde urinaire, rejet aigu, immunosuppresseurs, sonde JJ BGN : E. coli, P. aeruginosa, E. cloacae Emergence des IU à CGP : Enterococcus faecium ²33% Conséquence de l IU chez le transplanté : altération de la fonction du greffon! ¹Valera, Transplant Proc 2006 ²Pellé, Am J Transplant 2007

18 IU CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL Antibioprophylaxie par Cotrimoxazole : Réduction du risque d IU : ¹RR 0,41 IC95% 0,31-0,56. Durée de l antibioprophylaxie? à vie? Attention : augmentation des résistances aux Fluoroquinolones et au Cotrimoxazole Traitement des bactériuries asymptomatiques du patient greffé² : Bactériurie : activation immunitaire Il-8 Réduction du rejet aigu du greffon Réduction des PNA ¹Green, Transpl Infect Dis 2011 ²Castaneda, Transplantation Proceedings, 2013

19 CYSTITE COMPLIQUÉ CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL 80% des IU¹ ² Clinique : SFU, hématurie, douleurs sus-pubiennes et BU positive. Attention à l absence de symptômes : dénervation du greffon, immunosuppresion. Importance de la surveillance systématique par BU. Cystite < M1 ou rechute: échographie du greffon systématique Traitement : Ofloxacine 200mg x2 par jour +/- Amoxicilline 500mg x 3 par jour < M6 : 10 à 14 jours >M6 : 5 à 7 jours Retrait de la sonde JJ et envoi en culture ECBU surveillance ¹Valera, Transplant Proc 2006 ²Pellé, Am J Transplant 2007 ³Munoz, Clin Infect Dis 2001

20 Infections fungiques chez le transplanté rénal : Ne pas traiter les fonguries asymptomatiques sauf si neutropénie ou manœuvre urologique Fluconazole 200mg par jour pendant 7 à 14 jours Attention à l interaction avec les anti-calcineurines via l inhibition du CYP450 : augmentation T0 ciclosporine et tacrolimus. Rechutes et récurrences : FDR : Reflux vésico-urétéral, sténose à la jonction urétéro-vésicale, vessie neurologique. Foyer infectieux : kystes du greffon ou des reins natifs, prostatite chronique. Examens complémentaires : Échographie reins + greffon + vessie avec mesure du résidu post-mictionnelle Scanner abdomino-pelvien +/- injection Cystoscopie Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle Traitement ATB au moins 6 semaines

21 PYÉLONÉPHRITE CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL 20% des IU du patient greffé¹ ² Clinique : fièvre, frissons, tachycardie, douleurs du greffon, abdominales ou de la fosse lombaire Hospitalisation ECBU, hémocultures, échographie du greffon Antibiothérapie probabiliste active sur BGN et adaptée aux ATCD du patient : Fluoroquinolone sauf si prise < 6mois : Ofloxacine OFLOCET 200 mg x 2 par jour C3G IV : Ceftriaxone ROCEPHINE 1g par jour Antibiothérapie probabiliste active sur BGN et CGP³ : Piperacilline-tazobactam TAZOCILLINE 3g x 4 par jour Vancomycine VANCOMYCINE 15mg/kg x 2 par jour et Céfépime AXEPIM 1g x 3 par jour Puis relais per os adapté à l antibiogramme Durée 10 à 14 jours Retrait de la sonde JJ ECBU de contrôle ¹Valera, Transplant Proc 2006 ²Pellé, Am J Transplant 2007 ³Munoz, Clin Infect Dis 2001

22 Recommandations de bonne pratique DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES CHEZ L ADULTE Juin 2008 VERSION OFFICIELLE DES NOUVELLES RECOMMANDATIONS ATTENDUE EN 2014 MERCI DE VOTRE ATTENTION