Dr Nathalie Stremler-Le Bel Centre Spécialisé de l Obésité Unité de Pneumo-Pédiatrie CHU Timone Enfants, Marseille

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1 Techniques ventilatoires de l enfant obèse dans le SOH et le SAOS Dr Nathalie Stremler-Le Bel Centre Spécialisé de l Obésité Unité de Pneumo-Pédiatrie CHU Timone Enfants, Marseille 6 ème journée RespiRare, 17 mars 2014

2 Conflit d intérêt Pas de lien d intérêt avec les constructeurs

3 Troubles respiratoires liés à l obésité Le syndrome d Apnées Obstructives du Sommeil = SAOS Trouble respiratoire pendant le sommeil Définition polysomnographique ou polygraphique respiratoire Indice d apnée-hypopnée IAH Critères pédiatriques Retentissement diurne, complications multiples SAOS Syndrome Restrictif Pulmonaire CPT micro-atélectasies des bases SAOS + SOH Le Syndrome Obésité Hypoventilation = SOH Définition «adulte» hypoventilation alvéolaire chronique PaCO2>45mmHg (PaO2<70mmHg) IMC > 30 kg/m2 Absence d affection respiratoire pouvant expliquer ces troubles Diagnostic diurne, gazométrique Sous-diagnostiqué en pédiatrie Existe chez le jeune enfant Obésité morbide, IOTF>40 Décompensations aigues SOH

4 Problématique SAOS Sd obstructif des voies aériennes supérieures Végétations adénoïdiennes Amygdales Envahissement graisseux péri-pharyngé Interruption dynamique du flux aérien Morbidité importante/patient Problème de santé publique

5 Solutions SAOS sans SOH Prise en charge justifiée/patient et /santé publique IAH et symptômes cliniques Amaigrissement. Rétablir perméabilité de la filière respiratoire Amygdalectomie: décision facile si hypertrophie risque apnéique au réveil, parfois préparation ventilatoire péri-opératoire, passage en réa Solutions orthodontiques Orthèses d avancée mandibulaire: peu d indication en pédiatrie Distraction Maxillaire Rapide Guilleminault Cohen-levy Pression Positive Continue

6 SAOS de l obèse et PPC Atèle pneumatique, pression positive qui maintient la filière ouverte aux 2 temps respiratoires Pépin Indication si IAH pathologique et symptômes cliniques En pédiatrie: pas de chiffre d IAH pour la Sécurité Sociale Instauration à l hôpital, en service spécialisé (reco HAS)

7 Interfaces pédiatriques PPC Prestataire de service habitué à la pédiatrie Masques du commerce dès la naissance Éviter de prendre la bouche Difficultés à trouver la bonne interface -Morphologie -Respect de la croissance faciale si PPC prolongée Possibilité de masques «sur mesure», difficile

8 PPC fixe ou autopilotée? PPC fixe: pression constante Inconvénient: ne suit pas les variations du degré d obstruction au cours de la nuit Auto PPC: la pression varie entre deux valeurs pré-réglées, elle s adapte aux variations d obstruction. La machine analyse le profil de la courbe de débit et adapte sa pression pour vaincre l obstruction. Avantage: correction plus précise, plus physiologique, intérêt ds SAOS positionnel Inconvénient: possibles micro-éveils lors des variations de pression

9 PPC fixe ou autopilotée? Manque d études pédiatriques Palombini L, pediatrics enfants, 8 mois-12 ans, efficace et sûr Pour les adultes: Auto PPC préférée (reco françaises 2010), beaucoup d études, pas de supériorité évidente Ayas NT, meta-analyse, Sleep 2004 En pratique: Auto PPC pour titrer puis PPC fixe Pression: entre 5 et 12 Si titration manuelle, on tient compte des données de la machine «IAH résiduel» Polysomnographie.

10 Efficacité PPC dans SAOS de l enfant obèse Peu d études pédiatriques Marcus CL, J Pediatr 1995 efficacité, sécurité Nombreuses études adultes dans le SAOS Corrige le SAOS, diminue l IAH Amélioration qualité de vie Diminution somnolence Réduction risque cardiovasculaire Pas d effet sur l amaigrissement

11 VNI et SAOS?? Efficacité comparable à la PPC Marcus LP, J Clin Sleep Med 2012 Peut parfois être mieux acceptée par l enfant qui ne s habitue pas à la PPC Coût supérieur Peut entrainer des apnées centrales

12 Le SOH en pédiatrie Définition gazométrique, diurne = hypoventilation alvéolaire Très sous-estimé, faire une gazo diurne! La PSG peut être prise en défaut car l enfant est peu désaturant / adulte, intérêt de la tpco2 couplée! Souvent diagnostiqué sur décompensation aigüe (phase amygdalienne, en maternelle) C est une insuffisance respiratoire chronique!

13 SOH Peu de données pédiatriques Chez l adulte: mortalité importante, HTAP, coût Associé à l obésité morbide Bilan cardiovasculaire et métabolique % décès à 1 an Mokhlesi, Resp care 2010

14 SOH physiopathologie Mokhlesi,, Resp care 2010

15 SOH physiopathologie Faiblesse du diaphragme (gêne abdominale) Hypoventilation Accumulation du CO2 Pas de réponse ventilatoire adaptée à l excès de CO2 Pépin, 2007

16 SOH problématique Y-a-t-il un SAOS associé? 90% pour Mokhlesi Quelle est l importance de l hypoventilation en Sommeil Paradoxal? Importance de l oxymétrie + capnographie nocturnes Gazo au réveil: accumulation de la nuit Bicarbonates > 27 mmol/l Mokhlesi, Resp Care 2010

17 Alors, PPC ou VNI? Physiopathologie complexe = décision thérapeutique complexe La PPC va traiter le SAOS associé au SOH, mais ne corrigera pas totalement l hypoventilation: possible persistance hypoxie et hypercapnie La VNI va traiter l hypoventilation et l obstruction. Qui peut le plus peut le moins! Oui, mais.problème de coût pour la société D où de nombreux algorithmes décisionnels.pour concilier efficacité et dépenses de santé

18 Critères a priori d échec de la PPC d après JL Pépin Pipper AJ, Thorax 2008 La PPC autopilotée ne reconnait que les apnées, pas l hypoventilation Pépin Banerjee, chest 2007

19 Différents algorithmes décisionnels Mokhlesi, Resp Care 2010 Weitzenblum, CPLF 2007 Laaban En décompensation: VNI

20 Quel type de VNI? À fuite, à 2 niveaux de pression (VNDP) On règle IPAP et EPAP Possibilité d ajouter des volumes (AVAPS) en faisant varier l IPAP On peut ajouter des fréquences de sécurité On peut cibler la ventilation alvéolaire en faisant varier l IPAP et la fréquence (IVAPS)

21 Efficacité de la VNI Améliore la gazométrie Lucas-Ramos, Respir Med 2005 Diminue les décompensations Berg, chest 2001 Améliore la fonction ventilatoire? Oui Lucas-ramos, Respir Med 2004 Non Masa, Chest 2001 et Llano, chest 2005 Améliore la réponse au CO2? études contradictoires Fait baisser la leptine? études contradictoires

22 SOH VNI si : En urgence Si absence de SAOS Si SAOS et Hypercapnie importante > 55 mmhg Désaturations nocturnes importantes, en SP Relais de PPC si: Persistance hypercapnie Persistance HCO3- > 27 Persistance désaturations Et ajout d O2 si désature sous VNI AVAPS

23 Perspectives thérapeutiques Associer IPAP «autopilotée» et EPAP «autopilotée» : mode AVAPS AE Stimulation implantée diaphragmatique Vaincre la résistance à la leptine?

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