SERVICES À LA PETITE ENFANCE DE ST-LAZARE

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1 SERVICES À LA PETITE ENFANCE DE ST-LAZARE FICHE D INSCRIPTION 1. IDENTIFICATION DE L ENFANT Nom : Prénom : Sexe : F M Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Date de naissance : Âge : Langue(s) parlée(s) : français anglais autre : 2. IDENTIFICATION DES PARENTS Nom et prénom de la mère : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Rés : Travail : Cellulaire : Courriel : Nom et prénom du père : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Rés : Travail : Cellulaire : Courriel : Services à la petite enfance de St-Lazare - 1

2 FICHE D INSCRIPTION (SUITE) 3. FRÉQUENTATION DU SERVICE DE GARDE AM PM Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Qui peut venir chercher l`enfant : Père Mère Autre : (Lien) Adresse : Téléphone : (compléter la fiche de permission de départ en tout temps) fiche ci-jointe 4. DONNÉES SUR LA SANTÉ Allergies alimentaires : oui non Si oui, lesquelles : Votre enfant a-t-il déjà mangé des : Arachides Noix (de grenobles, noisettes, pacanes, etc.) Graines (tournesol, sésame, etc.) Légumineuses (lentilles, fèves, pois, etc.) Services à la petite enfance de St-Lazare - 2

3 FICHE D INSCRIPTION (SUITE) 5. PERSONNES À CONTACTER EN CAS D URGENCE Indiquez le nom de deux (2) personnes autorisées à venir chercher votre enfant que les Services à la Petite Enfance de St-Lazare pourraient contacter en cas d urgence si on ne peut pas rejoindre les parents : Nom et prénom : (Lien) Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Maison : Travail : Nom et prénom : (Lien) Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Maison : Travail : Services à la petite enfance de St-Lazare - 3

4 FICHE D INSCRIPTION (SUITE) 6. DONNÉES MÉDICAUX Nom et prénom du médecin de l enfant : Adresse : Téléphone : Votre enfant présente-t-il les troubles suivants? OUI NON Déficience physique Spécifiez : Déficience mentale Spécifiez : Troubles émotifs Spécifiez : Allergies Spécifiez : Troubles visuels Spécifiez : Troubles de langage Spécifiez : Troubles auditifs Spécifiez : Asthme Épilepsie Hémophilie Autre maladie grave Spécifiez : Besoins spéciaux Spécifiez : Défaut de prononciation Spécifiez : Autres troubles de santé pouvant être signalés : Services à la petite enfance de St-Lazare - 4

5 2. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES a) Votre enfant a-t-il déjà participé à : pré-maternelle gardiennage à domicile activités de groupe autre : Service de garde b) Votre enfant fait-il une sieste? Oui Non Si oui, avant-midi après-midi c) Alimentation : Aliments préférés : Aliments détestés : d) Commentaire sur le comportement et le développement global de votre enfant qui nous aideraient à mieux le connaître : 3. IMMUNISATIONS : FICHE MÉDICALE Le carnet de santé peut être exigé. Veuillez cocher. 2 mois 4 mois 6 mois 12 mois : Méningocoque mois : Rougeole Rubéole Oreillons 18 mois : Diphtérie Coqueluche Tétanos Poliomyélite Infections Graves (HIB) Pneumocoque Varicelle Services à la petite enfance de St-Lazare - 5

6 4. ACTIVITÉ PHYSIQUE : Complète Restreinte Si restreinte, spécifiez la raison : 5. COMMENTAIRES ADDITIONNELS : Services à la petite enfance de St-Lazare - 6

7 AUTORISATION EN CAS D URGENCE En cas d urgence, j autorise le personnel des Services à la Petite Enfance de St-Lazare à prendre toutes les mesures nécessaires en plus de consulter des professionnels de la santé (clinique, hôpital, etc.) avec mon enfant, si on ne peut rejoindre les parents. Si mon enfant se blesse gravement au service de garde, j autorise les Services à la Petite Enfance de St-Lazare à le faire transporter à nos frais vers un centre hospitalier. Signature du ou des parent(s) : Date : Nom et prénom de l enfant : Services à la petite enfance de St-Lazare - 7

8 AUTORISATION DE SORTIE J autorise le personnel des Services à la Petite Enfance de St-Lazare à sortir avec mon enfant. Dans le cadre du programme quotidien, les sorties pourront être par exemple, une visite au parc ou une course dans le village avec un membre du personnel (banque, épicerie, etc.) Pour les sorties spéciales organisées à l extérieur du service de garde, les parents seront informés et recevront l information nécessaire à chaque sortie. Signature du ou des parent(s) : Date : Nom et prénom de l enfant : Services à la petite enfance de St-Lazare - 8

9 AUTORISATION DE DÉPART DE L ENFANT Si toutefois vous êtes dans l impossibilité de venir chercher votre enfant, vous devez obligatoirement en aviser l éducatrice ou la directrice du service de garde. Vous devez donner les coordonnées de la personne qui viendra chercher l enfant et cette dernière verra à s identifier à son arrivée au service de garde. L enfant quittera donc que si nous en sommes avisés au service de garde. Signature du ou des parent(s) : Date : Nom et prénom de l enfant : Services à la petite enfance de St-Lazare - 9

10 PERMISSION DE DÉPART EN TOUT TEMPS Le SERVICES À LA PETITE ENFANCE DE ST-LAZARE Objet : Permission de départ en tout temps Madame, Auriez-vous l obligeance de bien vouloir prendre note que M. ou Mme viendra prendre mon enfant EN TOUT TEMPS. J autorise donc le CPE à laisser partir mon enfant avec la dite personne. Merci à l avance de votre habituelle collaboration. Coordonnées de la personne qui viendra prendre l enfant : Numéro de téléphone : Adresse : Signature du parent : Services à la petite enfance de St-Lazare

11 SERVICES À LA PETITE ENFANCE DE ST-LAZARE FICHE D INSCRIPTION 1. RENSEIGNEMENTS FISCAUX (RELEVÉ 24) ASSURANCE SOCIALE - Mère - Père ASSURANCE-MALADIE - ENFANT :-No. - Date d expiration : FORMULE D ACCEPTATION DES RÈGLEMENTS DE LA RÉGIE INTERNE DES SERVICES À LA PETITE ENFANCE DE ST-LAZARE Les règlements de la régie interne peuvent être modifiés en tout temps par les membres du conseil d administration. Toute modification sera transmise aux parents le plus tôt possible. J ai pris connaissance des règlements de la régie interne des Services à la Petite Enfance de St-Lazare et à titre de parent utilisateur du service de garde, je m engage à les respecter. Date : Signature : (Mère) (Père) (Autre) Services à la petite enfance de St-Lazare