Ce sont des protozoaires flagellés appartenant au genre Leishmania (famille de Trypanosomatidae).

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1 26/03/2014 BATTISTA Jennifer L2 Agent infectieux, hygiène Professeur Renaud Piarroux 10 pages Relecteur n 3 Les leishmanioses Plan A. Introduction B. Leishmanies généralités I. Classification des leishmanies II.Le vecteur: le Phlébotome III.Cycle des leishmanies C.Leishmanioses viscérales I. Forme épidémiologiques des leishmanioses viscérales II. Aspect clinique des leishmanioses viscérales III. Aspect immunologique de la leishmaniose viscérale infantile IV. Kala Azar V. Diagnostic des leishmanioses VI. Traitement des leishmanioses viscérales D. Leishmanioses cutanées E. Leishmanioses cutanéo-muqueuses A. Introduction C'est une maladie causée par des parasites protozoaires flagellés intracellulaires qui infectent les cellules du système réticulo-histiocytaire. La transmission est vectorielle par le phlébotome. Les parasites présents dans le tube digestif du moucheron vont s'installer dans les macrophages de l'individu lors de l inoculation. C'est une maladie qui peut être mortelle et qui peut avoir plusieurs formes : -Affections cutanées -Affections cutanées-muqueuses -Affections viscérales graves B. Leishmanies généralités Ce sont des protozoaires flagellés appartenant au genre Leishmania (famille de Trypanosomatidae). 1/11

2 Ils se présentent sous deux formes : forme amastigote chez l'hôte définitif vertébré, on ne voit pas le flagelle (en effet, une fois que le parasite est bien installé dans le macrophage, il n'a plus besoin de flagelle) forme promastigote chez l'hôte intermédiaire insecte, avec le flagelle à l'avant (l'avant étant défini par le sens de déplacement du parasite) (Phlebotomus dans l'ancien monde et Lutzomyia dans le nouveau monde) Les leishmanies sont des kinetoplastidés, ils contiennent une énorme mitochondrie que l'on appelle kinetoplaste qui permet de fournir de l'énergie au flagelle, permettant ainsi le mouvement. C'est grâce à ce kinetoplaste situé prés du noyau que l'on peut les reconnaître sur un frottis sanguin. Ces parasites mesurent environ 2 μm de diamètre. La notion d'espèce est définie par la biologie, la biochimie (zymodèmes), la pathologie et la répartition géographique; les espèces sont rassemblées en complexes d'espèces. I.Classification des leishmanies Sous genre Leishmania - L. donovani, L. infantum => Leishmanioses viscérales - L. tropica, L. major = > Leishmanioses cutanées de l'ancien monde - L. mexicana => Leishmanioses cutanées du nouveau monde Sous genre Vianna L. guyanensis => leishmanioses cutanées du nouveau monde L. braziliensis => leishmanioses cutanéo-muqueuses du nouveau monde II. Le vecteur : Le Phlébotome C'est un petit moucheron ( 1 à 2 mm), de couleur sable, qui reste très localisé (ses petites ailes ne lui permettent pas de beaucoup se déplacer) d où la notion de foyer épidémiologique. Une espèce de phlébotome est adaptée à une espèce de leishmaniose. La zone de transmission est liée à la présence du vecteur, c'est ce facteur qui détermine la présence de la maladie : c'est ce qu'on a appelle le précellence vectorielle. 2/11

3 III. Cycle des leishmanies Les phlébotomes femelles sont les seules à transmettre et ont besoin d'un repas sanguin pour la maturation de leurs œufs. Elles vont absorber des leishmanies qui étaient dans les cellules sanguines ( macrophages), et ces parasites vont se multiplier, avoir des échanges génétiques et se retrouver en grand nombre dans l'intestin du phlébotome. Lors d'un nouveau repas sanguin, le phlébotome va inoculé les leishmanies par régurgitations. Lorsqu'ils arrivent au niveau du derme les leishmanies sont sous forme promastigote, ils vont être phagocytés par les macrophages (forme amastigote) qui vont fusionner avec le lysosome pour former des phagolysosomes. Après s'être multiplié, les parasites vont détruire la cellule, repartir dans la circulation générale et à terme il y aura un épuisement du système immunitaire qui peut conduire à la mort du sujet. C. Leishmanioses viscérales (LV) I. Formes épidémiologiques des leishmanioses viscérales 3/11

4 L' épidémiologie est caractérisée par la présence du vecteur, là où il n'y a pas de vecteurs adaptés, il n'y pas la maladie. C'est L. infantum, qui est responsable de la forme viscérale en Amérique du Sud et dans le bassin méditerranéen. Son réservoir est représenté par les animaux essentiellement les canidés. L. donovani, se retrouve essentiellement en Inde, en Éthiopie et au Soudan, son réservoir est humain. Environ cas par an, 350 millions de personnes exposées dans 88 pays 90 % des cas = Inde, Bangladesh, Népal, Soudan, et Brésil Nombreux cas de co-infection VIH et LV. Type méditerranéen Réservoir animal (essentiellement les chiens) Cas sporadiques chez l homme Fréquemment associée à une immunodépression ( associé aux lymphocytes T surtout chez l'adulte ; greffe, VIH) Sinon c'est des formes infantiles Expression cutanée insignifiante Type indien Pas de réservoir animal Mode endémo-épidémique Épidémies humaines meurtrières ( 30 % de la population de certains villages ) Touche toutes les tranches d âge Présence de lésions cutanées jouant le rôle de réservoir En région PACA, deux zones à risque : Nice et Marseille, entre les deux foyers, il n'y a pas de transmission probablement dû à l'absence du phlébotome. C' est une maladie focalisée par des foyers épidémiologiques. 4/11

5 II. Aspect clinique des leishmanioses viscérales ->Leishmanioses viscérales infantile Régions méditerranéennes, Chine, Amérique Latine Clinique : Jeune enfant, nourrisson, adultes immunodéprimés Évoque une leucémie, présence de fièvre irrégulière, on parle de «fièvre folle» ( non rythmée, à la différence du paludisme) Au fil du temps splénomégalie, hépatomégalie Pâleur, teint cireux, souffle systolique, dyspnée, = > Anémie - Adénopathies (inconstantes et indolores) - Pas d atteinte cutanée (sauf rares chancres d inoculation, au niveau de la piqûre du phlébotome) Biologie : Syndrome inflammatoire ( augmentation de la CRP, du fibrinogène, de la VS) et pancytopénie ( diminution des globules rouges, des plaquettes et des globules blancs) Formule sanguine d'un enfant présentant la maladie Les lymphocytes sont peu diminués, en revanche le taux de neutrophiles est très bas. ->Leishmaniose viscérale du sujet immunodéprimé Due à L. infantum. C'est une infection opportuniste Immunodépression portant sur la réponse lymphocytaire : VIH (CD < 200 /μl) Traitement pour les rejets de greffes Lymphomes Maladies débilitantes La clinique est proche de la forme infantile mais : Les tableaux sont parfois moins typiques Tendance aux rechutes +++ malgré le traitement 5/11

6 -> Chez le réservoir Le chien peut présenter des lésions cutanées, peut se présenter en état de cachexie (profond affaiblissement de l'organisme), avec anémie, fièvre, amaigrissement, hépatomégalie. III. Aspects immunologique de la leishmaniose viscérale infantile Présence de nombreux cas chez le chien, rares cas chez l homme Incidence accrue de la maladie chez le très jeune enfant ou en cas d immunodépression Les résultats d enquêtes de prévalence sérologique (immunoblot) ou après IDR (Intra Dermo Réaction) à la leishmanie (test de Montenegro) montrent qu'une proportion importante ( 30% ) de la population présente des anticorps. Cas survenus longtemps après avoir quitté une zone d endémie ( si immunodéprimé par exemple). En fait l'organisme contrôle le parasite mais ne l'élimine pas correctement ce qui explique que dans des situations d'immunodépression, de VIH, toxicomanie le maladie puisse resurgir, même longtemps après avoir quitté une zone d'endémie. Le parasite est phagocyté par le macrophage qui se combine avec le lysosome pour former un phagolysosome. Il y a ensuite présentation de l'antigène associé au CMH II aux LT TCD4+ helpers. Si la réponse immunitaire est plutôt de type TH1, il va y avoir une cascade de cytokines, avec l'interféron gamma qui va faciliter la destruction des leishmanies présentes dans les macrophages grâce à la synthèse de NO, et l' activation des NK. Si la réponse est de type TH2, il y aura une sécrétion IL-4 et IL-6 qui vont induire la différentiation des lymphocytes B en plasmocytes et la synthèse d'anticorps. Mais malgré une réponse humorale importante, le parasite étant intracellulaire, ces anticorps ne suffisent pas à éliminer la maladie. 6/11

7 IV. Kala Azar ( fièvre noire) Afrique de l Est, Inde, Bangladesh Sévérité de la maladie variable. Réservoir de sujets asymptomatiques. Clinique : Enfants, adultes, contexte de malnutrition Fièvre irrégulière, «fièvre folle» Splénomégalie Anémie et pâleur Adénopathies indolores Atteintes cutanées (phase aiguë, puis après le traitement) La différence est essentiellement qu'elle atteint les adultes même immunocompétents, et qu'elle est associée à des lésions cutanées. Biologie : Syndrome inflammatoire Pancytopénie (anémie normocytaire + neutropénie + thrombopénie) V. Diagnostic des leishmanioses -> Mise en évidence du parasite (coloration MGG) Examen direct d un prélèvement de moelle (LV) ou de peau (LC) Culture sur milieu spécifique (NNN, RPMI) de substrats biologiques variés (moelle os, sang, biopsie) Sérologie (LV) : Immuno-fluoresence, ELISA, Western blot PCR : prélèvement de sang ou de moelle (LV et immunodépression) Une autre technique peu utilisée en France consiste à ponctionner la rate («je ne vous conseille pas de le faire»). Il y a un réel intérêt à combiner les différentes techniques. Sur un frottis on ne voit presque plus le cytoplasme de la cellule infectée. Le diagnostic à partir d'une biopsie ou d'une empreinte est difficile à réaliser d où l intérêt de multiplier les techniques d'examen. Les cultures sont longues donc pas tellement adaptées. 7/11

8 VI. Traitement des leishmanioses viscérales - Médicaments souvent toxiques ( pour la moelle et le rein ; l'amphotéricine B est appelée «anti-moelle») -Traiter les infections intercurrentes ( taux de polynucléaires bas) - Prise en charge du VIH - Etat nutritionnel - Avenir = traitement combiné Traitement classique : antimoniés pentavalents Glucantime IV 60 mg/kg/j pendant 30 jours Possibilité de problème de tolérance: ( Stibio-intolérance, stibio-intoxication dose-dépendante, stibioresistance ) C'est un médicament difficile à administrer et à tolérer, avec des possibilités d'intoxication sur des doses prolongées. Alternatives ( traitement en France) Si résistance = Ampho B (tolérance et néphrotoxicité) Ambisome IV 3 mg/kg/j pendant 5 à 10 jours («5 jours d'ambisome et c'est réglé») Miltefosine per os 2 à 3 mg/kg/j pendant 28 jours Intolérance digestive assez fréquente mais cédant spontanément, ATU en France (Impavido ) D. Leishmanioses cutanées Première source : Maghreb, Moyen Orient, Afghanistan Clinique : Papule => nodule => ulcère => croûte => cicatrice Lésion ulcéro-crouteuse avec un bourrelet rouge-violacé Résistant aux antibiotiques! L'évolution des lésion est trop lente pour envisager un impétigo (infection cutanées vésiculo-pustulaire superficielle) Deux principales espèces Leishmania major : évolution assez rapide (quelques semaines à quelques mois, aspects plus inflammatoire), le réservoir est représenté par l'animal. Leishmania tropica : évolution lente (pouvant aller jusqu à quelques années, forme dite «sèche»), le réservoir est représenté par l'homme. Biologie : Pas de retentissement biologique, la lésion reste localisée au niveau du derme. C'est un nodule qui va s ulcérer au cours du temps. 8/11

9 Le cycle est identique aux leishmanioses viscérales (Cf plus haut B. III.) Le réservoir est représenté par un petit rongeur Meriones crassus vivant dans des zones désertiques pour L. major et dans les zones semi désertiques pour L. tropica. En cas de suspicion de maladie parasitaires, à l'interrogatoire il faudra ainsi demander au patient ses conditions de vie et son type d'habitation. E. Leishmanioses cutanéo-muqueuses Non présentes en Europe ni en Afrique mais en Amérique du Sud. Clinique : - Papule => nodule => ulcère => croûte => cicatrice - Quelques années plus tard, développement au niveau du massif facial avec des métastases muqueuses Destruction progressive de la cloison nasale le décès est lié à la dénutrition et aux surinfections - Le traitement est très peu efficace. Parasite responsable : Leishmania braziliensis Biologie : Pas de retentissement biologique (sauf phase terminale) Le diagnostic est essentiellement clinique, à l'interrogatoire il faut évoquer les voyages pour les comparer aux zones de transmission. Même techniques que précédemment: PCR, culture, prélèvements de sérosités périphériques, coloration au microscope. Principes du traitement (leishmanioses cutanées et cutanéo-muqueuses) Leishmanioses cutanéo-muqueuses Traitement classique : antimoniés pentavalents Glucantime IV 60 mg/kg/j pendant 30 jours Problème de tolérance: stibio-intolérence/-intoxication/-résistance Alternatives : peu testées Ampho B liposomale (Ambisome Abelcet )? 9/11

10 Leishmanioses cutanées Leishmanioses cutanées de l Ancien Monde Glucantime injecté sous la lésion (2 à 10 infiltrations) Traitement local par Paromomycine Leishmanioses cutanées Nouveau Monde Sels de pentamidine IV, (7 mg de Pentacarinat ) à J1, J3 et J5. On peut également utiliser la cryothérapie, la chaleur. Dans le cas de leishmanioses cutanées provenant de la zone amazonienne, il faut être très vigilant traitement spécialisé par Pentamidine = traitement solide. Il faut passer la main à un spécialiste dans ces cas. Points clés: -C'est une maladie à transmission vectorielle véhiculée par les phlébotomes ( pas des moustiques). -Ces parasites intracellulaires sont capables de survire dans les macrophages. -C'est la présence du vecteur qui va faciliter la diffusion de la maladie et selon le lieu et les conditions de vie on peut avoir la maladie -Distinguer les leishmanioses viscérales ( L. infantum et L. Dovani); cutanées ( L. major, et L. tropica ) et cutanéos-muqueuses. (L. braziliensis) -En France : L. infantum, et le réservoir est canin. L'incidence chez l'homme est prédominante chez l'enfant et l'immunodéprimé. -Le diagnostic est : -clinique( contexte d'immunodépression, voyage) -microbiologique -sérologique ( à l exception du patient sévèrement immuno-déprimé qui n' a pas d'anticorps ) -Au niveau thérapeutique en France le traitement le plus toléré et le plus efficace est l'amphothéricine B liposomale. Enfin un ronéo d'aih de moins de 30 pages 10/11

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