Cas clinique 1 1. Quel diagnostic évoquez-vous et quels sont les facteurs de risque favorisant cette pathologie?

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1 ED Mycologie

2 Cas clinique 1

3 Cas clinique 1 Une jeune femme de 26 ans consulte son gynécologue pour un prurit vulvaire très intense, accompagné de pertes vaginales blanchâtres, grumeleuses (en lait caillé). Cette jeune femme, mariée depuis un an est enceinte de 8 mois. Elle n a pas d antécédent particulier. Elle vient de finir un traitement par antibiotique (Augmentin ) pour une cystite aigüe récidivante pendant une durée de 10 jours.

4 Cas clinique 1 L examen gynécologique retrouve une muqueuse érythémateuse et œdémateuse recouverte d un enduit blanchâtre. 1. Quel diagnostic évoquez-vous et quels sont les facteurs de risque favorisant cette pathologie?

5 Quel diagnostic évoquez-vous et sur quels critères? Une vulvo-vaginite à Candida Vulvite associée à des leucorrhées Dépôts blanchâtres vaginaux Facteurs favorisants : Grossesse Traitement préalable par antibiotiques Toilette intime fréquente, savons acides? Diabète gestationnel?

6 Facteur favorisants des candidoses Facteurs intrinsèques (liés à l hôte) : Physiologiques Age (prématuré, vieillard) Etat hormonal particulier (2 e partie cycle, grossesse) Locaux Transpiration, humidité, macération, acidité Traumatismes, prothèse dentaire. Terrain du patient Diabète, hémopathies malignes, immunosuppression, SIDA. Facteurs extrinsèques (iatrogènes) : Antibiothérapie (Déséquilibre de flore) Corticothérapie, immunosuppresseurs, radiothérapie Chirurgie (digestive, transplantations d organes, ) Matériel implantable : (cathéters, prothèses), toxicomanie IV

7 Cas clinique 1 Vous recevez également son mari, qui se plaint d une irritation intense de la muqueuse du gland Balano-posthite Atteinte du sillon balano-préputial

8 Examen direct : éléments levuriformes et pseudomycéliens

9 Culture de Candida spp

10 Cas clinique 2

11 Cas clinique n 2 Vous recevez un patient de 20 ans, à J70 d une allogreffe de moelle osseuse réalisée dans un contexte d aplasie de Fanconi. Ce patient, actuellement sous corticoïdes, est toujours très neutropénique. Il présente une fièvre et une douleur thoracique. Quatre jours après l instauration d une antibiothérapie à large spectre bien conduite ces signes ne régressent pas. Les premiers résultats bactériologiques sont négatifs. La radiographie thoracique standard étant normale, une tomodensitométrie thoracique est programmée.

12 Question 1 : Parmi les différentes étiologies possibles, quelle est celle qu il faut considérer en priorité à ce stade? sur quels critères? a) Pneumopathie nosocomiale bactérienne b) Pneumocystose pulmonaire c) Aspergillose pulmonaire invasive d) Toxoplasmose disséminée

13 Question 1 : Parmi les différentes étiologies possibles, quelle est celle qu il faut considérer en priorité à ce stade? sur quels critères? a) Pneumopathie nosocomiale bactérienne b) Pneumocystose pulmonaire c) Aspergillose pulmonaire invasive d) Toxoplasmose disséminée Question 2 : Sur quels critères?

14 Question 2 : Critères d aspergillose pulmonaire invasive Critères d hôte : - allogreffe de moelle - neutropénie prolongée (>10 jours), - corticothérapie Critères cliniques, peu spécifiques mais évocateurs : - fièvre résistante à une antibiothérapie large spectre bien conduite - douleur thoracique

15 Cas clinique 2 : Aspergillose pulmonaire invasive Question 3 : Quel signe évocateur précoce recherchez vous sur les clichés du scanner thoracique pour conforter votre hypothèse? a) Signe du halo (halo péri-nodulaire ou flou péri-lésionnel en verre dépoli) b) Opacités péri-bronchiques c) Signe du croissant gazeux (zone de densité aérique de la forme d un croissant au sein d un nodule ou d une condensation) d) Nodules centro-lobulaires

16 Cas clinique 2 : Aspergillose pulmonaire invasive Question 3 : Quel signe évocateur précoce recherchez vous sur les clichés du scanner thoracique pour conforter votre hypothèse? a) Signe du halo (halo péri-nodulaire ou flou périlésionnel en verre dépoli) b) Opacités péri-bronchiques c) Signe du croissant gazeux (zone de densité aérique de la forme d un croissant au sein d un nodule ou d une condensation) d) Nodules centro-lobulaires

17 Aspergillose pulmonaire invasive & scanner thoracique Signe du halo : signe constant et précoce visible quelques jours (J0-J5) = Flou péri-lésionnel en verre dépoli situé à la périphérie d une lésion = Angio-invasion (couronne hémorragique autour du foyer)

18 Aspergillose pulmonaire invasive

19 Aspergillose pulmonaire invasive & scanner thoracique Signe précoce = signe du halo (J0-J5) Signe tardif = signe du croissant gazeux = excavation secondaire à la détersion du foyer infectieux par les polynucléaires neutrophiles à la sortie d aplasie (J15-J21)

20 Cas clinique 2 : Aspergillose pulmonaire invasive Question 4 : Quels examen biologiques vous permettront de confirmer votre diagnostic? Recherche d antigène (galactomannane) : sérum voire LBA Recherche d Aspergillus dans un plvt pulmonaire (LBA+++) Examen direct : filaments mycéliens septés Culture : identification du champignon

21 Question 3 : Quels examens biologiques vous permettront de confirmer votre diagnostic? Mise en évidence directe du champignon Recherche d Aspergillus dans les plvts respiratoires Prélèvements respiratoires protégés (ex : LBA) sont de valeur supérieure aux expectorations pouvant être contaminées par la flore oro-pharyngée Examen direct : filaments mycéliens septés (FMS) Culture : identification du champignon Examen anatomopathologique (FMS) Biologie moléculaire Recherche d antigène circulants (galactomannane) dans le sérum, voire dans le LBA

22 Cas clinique 2 : Aspergillose pulmonaire invasive Question 4 : Quelles sont les principales mesures qui auraient pu permettre la prévention de cette infection? Hospitalisation en secteur dit protégé : chambre «stérile» (flux laminaire, à haut renouvellement d air filtré, surpression) mesures de protection vis-à-vis de l environnement (poussières, alimentation, plantes ) Recherche de foyers aspergillaires avant le conditionnement prégreffe Chimioprophylaxie par le posaconazole

23 Infections fongiques invasives Aspergillose invasive (et autres moisissures opportunistes) Terrain : Immunodéprimé (neutropénie profonde +++) Porte d entrée : voies aériennes le plus souvent Diagnostic biologique : Cultures (sites normalement stériles +++) Ag galactomannane +++ (Aspergillus spp) [Sérologie (rétrospectif)] Candidose invasive et disséminée Origine endogène (TD) : chirurgie, chimiothérapie Origine exogène (peau) : cathéter, traumatisme, brûlure Clinique : fièvre résistante aux ATB large spectre Diagnostic : Hémoculture : 1 seule POS suffit+++, faible sensibilité Plvts périphériques : colonisation

24 Cas clinique 2 : Aspergillose pulmonaire invasive Le patient, guéri de son aspergillose pulmonaire invasive, revient après plusieurs mois en consultation. Il est très dyspnéique, il est fébrile (38,5 C) et il a une toux sèche. Il est toujours sous corticothérapie. Question 5 : Quelle infection fongique pouvez-vous suspecter et quel examen demandez-vous?

25 Question 6 : Que suspectez-vous et quel examen demandez-vous? Tableau de pneumopathie interstitielle diffuse Triade : toux sèche, fièvre et dyspnée chez un patient immunodéprimé Suspicion de pneumocystose Diagnostic direct : plvt pulmonaire (LBA+++) Examen microscopique direct après coloration Immunomarquage (immunofluorescence directe) Détection de l ADN par PCR

26 MGG Formes trophiques x 1000 Coloration argentique Kystes x 1000

27 Cas clinique 3

28 Cas clinique n 3 Une femme de 71 ans est hospitalisée en réanimation digestive depuis 9 jours. Elle a été prise en charge initialement pour une péritonite révélant un cancer du colon sigmoïde. Au quatrième jour post-opératoire, elle a développé un choc septique compliqué d'une insuffisance rénale aiguë nécessitant la mise en route d'une hémodialyse. Cette patiente, porteuse d'une voie veineuse sousclavière, est sous bi-antibiothérapie à large spectre depuis 5 jours.

29 Question 1 : Quels sont les facteurs de risque de candidose invasive présentés par cette patiente? a) Age b) Réanimation > 7j c) Pathologie digestive (perforation d organe creux) d) Chirurgie digestive e) Choc (bas débit, translocation digestive) f) Insuffisance rénale dialysée g) Cathéter central h) Antibiothérapie à large spectre

30 Question 2 : Citer les autres facteurs de risque de candidose invasive. a) Immunodépression congénitale (déficit immunitaire congénital) ou acquise : maladies dont hémopathies (neutropénie, mucite, GVH) et néoplasies traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs, notamment en cas de transplantation b) Autre chirurgie (cardiovasculaire, urologique) c) Diabète d) Pancréatite aigüe e) Nutrition parentérale f) Colonisation à Candida g) Ventilation mécanique i) Polytraumatisme h) Toxicomanie IV j) Brûlures étendues

31 Au 10ème jour post-opératoire, la patiente présente un nouveau syndrome septique. Le réanimateur suspecte une candidose invasive. Question 3 : Quels examens biologiques proposer pour étayer le diagnostic? a) Diagnostic direct Hémocultures fongiques +++ (volume suffisant, périphériques et centrales) (Autres prélèvements profonds si disponibles) Prélèvements périphériques (tractus digestif : bouche, anus, liquide gastrique ; prélèvement respiratoire ; liquides de drains, lames ou stomies ; urine ; sites cutanés) = cartographie ou bilan de colonisation b) Diagnostic immunologique Recherche d antigènes : mannane, (bêta-d-glucane) et d anticorps : anti-mannane Cinétique de suivi ++

32 Une hémoculture prélevée au 10ème jour sur la voie centrale se positive le lendemain. L'examen direct met en évidence des éléments levuriformes associés à une pseudofilamentation.

33 Question 4 : Quel est le diagnostic retenu? Candidémie, probablement à Candida albicans Une seule hémoculture suffit à porter le diagnostic. C. albicans : argument de fréquence et pseudomycélium

34 Question 5 : Détailler la prise en charge de la patiente. Conditionnement de la patiente Traitement de la porte d entrée (reprise chirurgicale?) Retrait de la voie veineuse sous-clavière Traitement spécifique = traitement antifongique Fongicide sur les levures Intraveineux Durée 14j après la dernière hémoculture positive et la disparition des signes cliniques (en première intention : caspofungine) Surveillance clinique et biologique (hémocultures)

35 L'espèce identifiée par spectrométrie de masse directement à partir du flacon d hémoculture est Candida albicans. Question 6 : Quelle est l'origine la plus probable de cette levure? Expliquer la physiopathologie de l infection à Candida. Tube digestif de l Homme Séquence : Colonisation Invasion Dissémination hématogène Localisation secondaire

36 Cas clinique 4

37 Cas clinique 4 Un patient consulte son dermatologue pour cette onychopathie inesthétique des ongles du pied gauche, apparue il y a plusieurs mois, et non douloureuse. Il a longtemps pratiqué du football et n a pas d antécédent particulier Question 1 : Décrivez la lésion. Quel est l agent pathogène le plus probable?

38 Question 1 : Décrivez la lésion. Quel est l agent pathogène le plus probable? Atteinte sous-unguéale distale (la plus fréquente) du 1 er et du 3 e orteils gauches. Le dermatophyte remonte à contre-courant la lame inférieure de l ongle qui est détruite et transformée en poussière. Autres types d atteintes possibles Leuconychies superficielles Onychodystrophie totale [Onychomycose sous-unguéale proximale]

39 Question 2 : Comment faites-vous le diagnostic?

40 Question 2 : Comment faites-vous le diagnostic? Prélèvement sous-unguéal : à la limite entre zone atteinte et zone saine, où se situent les filaments en activité. à distance de toute thérapeutique locale ou générale Examen direct : confirme la mycose lorsqu il est positif Après action d un liquide ramollissant (potasse, noir chlorazole) Filaments mycéliens septés Culture : milieu Sabouraud-chloramphénicol +/- cycloheximide (actidione )

41 Dans la même journée, un autre patient, poissonnier de profession, vient pour une onychopathie des mains, douloureuse Question 3 : Décrivez la lésion. Quel est l agent pathogène le plus probable?

42 Question 3 : Décrivez la lésion. Quel est l agent pathogène le plus probable? Périonyxis = tuméfaction rouge, chaude et douloureuse à la base de l ongle Onyxis Toujours précédé ou accompagné du périonyxis (interrogatoire+++) Ongle dyschromique, jaunâtre Atteinte proximale ou latérale initiale de l ongle Puis décollement de la tablette unguéale Onyxis à Candida (albicans)

43 Cas clinique 5

44 Cas clinique 5 Une mère emmène son enfant de 5 ans en consultation chez son médecin car il présente depuis 2 semaines une chute des cheveux responsable d une plaque d alopécie bien limitée de 3 cm de diamètre. La plaque est bien arrondie et délimitée, squameuse. L enfant est scolarisé et d autres cas similaires ont été signalés dans la classe. Son état général est excellent, l examen clinique par ailleurs tout à fait normal. 1. Quel diagnostic est le plus probable?

45 Cas clinique 5 Teigne microsporique du cuir chevelu Age (jeune enfant) Grande plaque unique (<3 lésions) d alopécie, recouverte de squames Contexte de contage scolaire, autres cas probables dans la classe (dermatophyte anthropophile, transmission interhumaine) 2. Quelle est la conduite à tenir? Eclairer le cuir chevelu avec une lampe de Wood Prélèvement mycologique AVANT tout traitement : Prélever en raclant fortement les squames Prélever à la pince les cheveux (cassés dans la plaque d alopécie) montrant une fluorescence vert-pomme

46 Cas clinique 5 WOOD +

47 Cas clinique 5 3. Que recherchez-vous à l examen direct des cheveux? WOOD + WOOD - Parasitisme microsporique Parasitisme endothrix (trichophytique)

48 Cas clinique 5 3. Quelles sont les modalités thérapeutiques? Traitement du patient, dès résultat de l examen direct : Par voie générale : griséofulvine, per os ET par voie locale : imidazolé topique (Ketoderm ) Mesures d hygiène : désinfection des bonnets, brosses, taies d oreiller Eviction scolaire : jusqu à présentation d un certificat médical attestant : D une Cs et de la prescription du ttt adapté (avis du Conseil supérieur d hygiène publique du 17 janvier 2003) De la négativité d un examen direct (arrêté du 3 mai 1989) DEPISTAGE des cas contacts (famille, école)

49 Cas clinique 6

50 Cas clinique 6 Un homme de 35 ans, fonctionnaire, père de 2 enfants est admis au CHU de Bordeaux pour des céphalées, une fièvre et une asthénie. On note un amaigrissement récent de 20 kg en 6 mois. A l examen, on constate un syndrome méningé franc, une température à 38,8 C, une parésie du membre supérieur gauche, des adénopathies latérocervicales bilatérales. Le patient souffre d une désorientation temporo-spatiale accompagnée de troubles psychiques (obnubilation, épisodes délirants) Biologie : VS 75 mm (1ère heure) NFS : GB 6200 / mm3, lymphocyte 19% 1200/mm3 Anticorps anti-vih1 : positif Ponction lombaire : LCR clair, hypertendu 77 éléments/mm 3 (95% lymphocytes) Hyperprotéinorachie : 1,15 g/l Hypoglycorachie : 0,12 g/l

51 Le diagnostic est apporté par l examen direct du LCR (coloration à l encre de Chine) Question 1 : Quel est votre diagnostic?

52 Question 1 : Quel est votre diagnostic? Cryptococcose neuro-méningée Mise en évidence de cryptocoques dans le LCR à l examen direct (encre de Chine) : levures de 3 à 8 µm entourée d un halo clair (capsule caractéristique) Méningo-encéphalite : Syndrome neurologique associant syndrome neuro-méningé, déficit moteur, trouble du comportement Infection par le VIH, au stade SIDA AEG : fièvre, amaigrissement Adénopathies

53 Analyse du LCR L examen du LCR permet le diagnostic liquide clair, avec formule cytologique à prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie mise en évidence des cryptocoques souvent à l examen direct (un seul élément permet d affirmer le diagnostic), toujours par la culture Culture indispensable pour l identification d espèce : Cryptococcus neoformans

54 Culture Morphologie (capsule) Pousse en 3 à 5 jours Test uréase positif en 3 heures Colonie de couleur beige, muqueuse, de consistance humide et légèrement coulante

55 Question 2 : Lors d une cryptococcose faut-il effectuer un bilan d extension?

56 Question 2 : Lors d une cryptococcose faut-il effectuer un bilan d extension? Oui Sang (hémoculture) Culture de LCR et des urines Recherche d antigène capsulaire dans le sérum (= circulant) et dans le LCR

57 Question 3 : Comment le patient a-t-il pu contracter le cryptocoque?

58 Question 3 : Comment le patient a-t-il pu contracter le cryptocoque? Levure opportuniste saprophyte du milieu extérieur [fientes d oiseaux, bois en décomposition] Pénétration dans l organisme par voie pulmonaire (inhalation de spores) beaucoup plus rarement par voie cutanée (inoculation traumatique) Survient le plus souvent chez des sujets à immunité cellulaire déficiente ou présentant un déficit phagocytaire des macrophages (SIDA, hémopathies sévères, greffes organes )

59 Cas clinique 7

60 Cas clinique 7 Patient de 33 ans, macules non prurigineuses du thorax, finement squameuses. Quelle pathologie évoquez-vous? Comment faire le diagnostic?

61 Pityriasis versicolor Signe du copeau Scotch-test cutané