Antibiothérapie des infections communautaires pulmonaires et bronchiques de l adulte

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1 L ICEBERG DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES Antibiothérapie des infections pulmonaires et bronchiques de l adulte Décès (1-2) USI (1-2) Pneumonie communautaire Hôpital hospitalisée (20) Pneumonie communautaire (100) Infection aiguë des voies respiratoires basses traitée par antibiotiques (2000) Communauté S. NAFTI Clinique des Maladies Respiratoires «Ibn Zohr» CHU Mustapha 1 Patients consultant pr des symptômes de maladie respiratoire aiguë basse (8000) Population atteinte d une maladie communautaire aiguë des voies respiratoires basses (24000) 2 INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES - FACTEURS DE RISQUE INFECTION INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES ATTITUDES THERAPEUTIQUES Bases pr un traitement empirique Capacité d épuration microbienne dépassée Virulence microbienne Volume inoculum Hôte Age Immunodépression Institutionnalisation Tabagisme non VIH VIH+ Alcoolisme Dénutrition Granulopénie Maladies chroniques Déficit ß-lymphocytes Facteurs environnementaux Déficit T-lymphocytes Déficit complément Splénectomie (asplénie) 3 LE MALADE Données épidémiologiques Données séméiologiques LE GERME (présumé) Résistance naturelle Résistance acquise L ANTIBIOTIQUE Spectre Biodisponibilité broncho-pulmonaire Efficacité clinique Risque toxique et immuno-allergique Retentissement écologique Coût 4 BRONCHITE AIGUË Inflammation aiguë des bronches Syndrome aigu (tx, expectoration) sans antécédent de BP chronique, sans signe de sinusite et pneumonie (± râles humides, RP) Etiologie infectieuse +++ virale +++ (50-90 %) bactérienne? (7-44 %) agents atypiques.. (5-25 %) Bordella pertussis et parapertussis? BRONCHITE AIGUË Evaluation du traitement antibiotique 10 essais cliniques validés versus placebo (érythromycine, doxycycline, cotrimoxazole, céfuroxime axétil) 4 méta-analyses Les données de la littérature t ne confirment pas le bénéfice éfi de l antibiothérapie L antibiothérapie a un effet bénéfique modeste chez une minorité de patients BMJ, 2001, 322,

2 BRONCHITE AIGUE. RECOMMANDATIONS Agence du Médicament (1999) (Réactualisation 2002) L abstention de tte prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l adulte sain est la règle. SPLF (1999) L antibiothérapie est indiquée en cas de signes de gravité d expectoration purulente persistante SPILF (2001) L abstention de tte prescription antibiotique doit être la règle 7 8 PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE Fréquence et gravité EPIDEMIOLOGIE Pneumonies hospitalisées D après 21 études (4982 patients) - Moyenne des % Micro-organismes S. Pneumoniae 30, H. influenzae 4, M. catarrhalis 0,8 0-2 S. aureus 1,5 0-4 L. pneumophila 4, G. nég. entérobact Mycoplasma P. Chlamydia sp. 12, Coxiella B. Pneumonies «invasives» (incidence + décès associés) Virus Autres 12, Pathogènes non identifiés 39, JC BUTLER, A. SCHUCHAT - CDC Eur. Respir. Rev., SIGNES SUGGESTIFS DE PNEUMONIE Fièvre > 37 8 Tachycardie > 100 / mn Polypnée >25 / mn Dleur thoracique Absence d infection des VAS Impression globale de gravité Signes auscultatoires en foyer (râles crépitants) MAIS symptomatologie trompeuse chez le sujet âgé, en cas de comorbidité de vie en institution Agence du Médicament

3 13 14 PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES IDENTIFICATION DES PATIENTS A NE PAS HOSPITALISER FINE M.J. et al., N. Engl. J. Med., 1997, 336, 243 Classe/risque Medis grps Medis grps Pneumonia port (points) Derivation cohort Validation cohort Validation cohort n = N = N = 2287 % décès % décès % décès in t I 0,4 0,1 0,5 0 0,1 II ( 70) 0,7 0,6 0,9 0,4 0,6 III (71-90) 2,8 2,8 1,2 0 0,9 IV (91-130) 8,5 8,2 9 12,5 9,3 V (> 130) 31,1 29,2 27, Total 10,2 10,6 8 0,6 5,2 15 Lieu du traitement initial Eléments de décision (aux urgences) 1. Facteurs compromettant la sécurité du traitement au domicile Instabilité hémodynamique Hypoxémie, dépendance à l O2 «active coexisting conditions that require hospitalization» Incapacité de prendre des médicaments par voie orale 2. Index de Fine Traitement à domicile des patients I, II, III 3. Jugement clinique ( > sur index de Fine) Santé globale du patient et possibilité de prise en charge au domicile (fragilité, situation sociale, psychologique, SDF) CID, 2003, 37, Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline dans le monde ANTIBIOTHERAPIE DES PAC Règles générales Traiter prioritairement S. pneumoniae en présence d un syndrome en foyer 5% Combler les lacunes de spectre en cas d échec d un traitement de 1ère intention en cvrant prioritairement S. pneumoniae et L. pneumophila 5-10% 10-20% 20-40% 40-60% >60% No data Elargir d emblée le spectre du traitement antibiotique probabiliste en présence de signes de gravité et/ de facteurs de comorbidité en cvrant : S. pneumoniae (PSDP) ; L. pneumophila ; BGN du milieu communautaire (et en cas de grippe S. aureus) CMI > mg / L

4 Adulte ambulatoire, présumé sain, sans signe de gravité Antibiothérapie de 1ère intention Absence d amélioration à 48 h 40 ans Aminopénicilline (substitution association) (1 g x 3) télithromycine Quinolone antipneumococcique télithromycine (monothérapie) < 40 ans Amoxicilline (substitution association) (sauf azithromycine) Quinolone antipneumococcique Télithromycine (monothérapie) Adulte ambulatoire, avec comorbidité, sans signe de gravité Premier choix Alternative Age > 60 ans [amoxicilline-acide Quinolone antipneumococ. PO clavulanique 1 g/ 8h PO ceftriaxone 1 g / 24 h IV/IM] ± Suspicion Amoxicilline-acide C3G IV (ceftriaxone 1g/24 h IV/IM) d inhalation clavulanique 1 g 8 h PO + métronidazole Adulte hospitalisé en secteur traditionnel Adulte hospitalisé en secteur de soins intensifs/réanimation médecine Premier choix Alternative Terrain Age > 60 ans [amoxicilline-acide Quinolone antipneumococ. Ethylisme chronique clavulanique 1 g/ 8h po IV orale injectable ceftriaxone 1 g / 24 h IV/IM] ± Age > 60 ans Ethylisme chronique [amoxicilline-acide clavulanique 1 g/4-6 h IV C3G injectable (ceftriaxone 1 g / 24 h, cefotaxime 1 g/8 h] ET [ IV quinolone anipneumococcique] Abcès pulmonaire Amoxicilline-acide C 3 G (ceftriaxone 1g/24 h Suspicion d inhalation clavulanique 1 g/4-6 h IV IV/IM cefotaxime 1 g/8 h IV) ± aminoside + métronidazole 21 Si suspicion de Legionella + rifampicine IV Si pneumocoque péni R Pénicilline G ( UI : kg / j) amoxicilline à forte dose ( mg/kg/j) 22 Stratégie thérapeutique initiale au crs d une pneumonie communautaire de l adulte (sans facteur de risque ni signe de gravité) (AFSSAPS 2002) Stratégie thérapeutique secondaire au crs d une pneumonie communautaire de l adulte (sans facteur de risque ni signe de gravité) (AFSSAPS 2002) * La télithromycine représente une alternative à ces deux traitements qui sont recommandés en première intention * Amoxicilline macrolide : plus rarement, soit bithérapie (amoxicilline + macrolide) soit antibiothérpaie à plus large spectre : télithromycine fluoroquinolone active sur le pneumocoque 24

5 PREVENTION DES PAC Hygiène de vie Arrêt du tabagisme Vaccination pneumococcique Vaccination grippale BPCO en EXACERBATION et INFECTION BACTERIENNE D après 3 études (639 patients) - Moyenne des % Micro-organismes H. influenzae 30,5 (21-47) S. pneumoniae 21,5 (13-28) M. catarrhalis 6,5 (3-10) S. aureus 6 (3-10) B G N 16,5 (0-37) P. aeruginosa 11 (8-15) Autres 3,5 (1-8) Eur. Respir. Rev Distribution des bactéries infectantes au crs des BPCO (selon le niveau de gravité de l obstruction bronchique) (ELLER et al., Chest, 1998, 113, 1542) % p = 0, Stade I Stade II Stade III S. pneumon. & Gram + cocci H. influenzae / M. catarrhalis Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. BPCO INDICATIONS DE L ANTIBIOTHERAPIE Critère d Anthonisen type 2 ( dypsnée + volume des sécrétions) AB vs placebo (NS) Eur. Respir. J., 2001, 17, Expectoration purulente sensibilité 94 % ; spécificité 77 % infection bactérienne bronchique Chest, 2000, 117, VEMS 50 % % < 35 % VEMS / Théorique Antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO BPCO stades 1, 2, 3 en exacerbation OUI Purulence franche de l expectoration + dyspnée et/ augmentation du volume NON Facteur(s) de risques 1. VEMS < 30% en état stable 2. Hypoxémie de repos (<60 mmhg) 3. Exacerbations fréquentes ( 4 / an) 4. Corticothérapie systémique au long crs 5. Comorbidité(s) 6. Antécédents de pneumonie OUI NON Surveillance Pas de traitement antibiotique Amoxicilline Acide clavulanique Télithromycine Aggravation apparition d une FQ (lévofloxacine, moxifloxacine) Pristinamycine purulence franche de l expectoration C3G (cefpodoxime prox., cefotiam hexétil) Amoxicilline C2G (céfuroxime axétil) Doxycycline Echec * ECBC (recherche de Pseudomonas) Persistance aggravation d'une purulence franche des crachats associée non Radiographie thoracique à de la fièvre après 3 jrs de traitement 29