Protocoles de traitement

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1 Protocoles de traitement Service d hémato-oncologie HDQ-HDL e édition

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3 Protocoles de traitement Service d hémato-oncologie HDQ-HDL e édition

4 Révision 2016 : Hémato-oncologues : Drs Mario Bélanger, Vincent Castonguay, Maxime Chénard-Poirier, Félix Couture, Olivier Dumas, Alain Filion, Marc Lalancette, Olivier Larochelle, Marianne Lavoie, Éric Levesque, Danièle Marceau, Nadine Martel, Pierre Ouellet, et Claude Tessier Pharmacienne : Mireille Poirier Résidents : Marie-Pierre Bernard, Mélanie Boucher, Nicolas Marcoux, Jocelyn Roy. Cet outil de travail ne doit être utilisé que par des personnes compétentes dans le traitement des cancers et familières avec la chimiothérapie. Les auteurs ne sont en aucun cas responsables des erreurs ayant pu s y glisser ni de son utilisation par des individus autres que les auteurs. Ce n est pas un livre de recettes mais bien un document à utiliser dans un contexte de soins globaux. De même, en aucun cas, on ne peut affirmer que les options thérapeutiques doivent se limiter à ce que l on retrouve dans ce guide. Rédaction: Vincent Castonguay et Olivier Dumas Photo page couverture: Sylvie-Anne Beaudoin ISBN PDF Les Presses de l Université Laval 2016 Dépôt légal 2 e trimestre

5 Table des matières Ajustement des Rx en cas d insuffisance rénale... 5 Ajustement des Rx en cas d insuffisance hépatique Traitement des extravasations Amyloidose Anus Cancer d origine indéterminé Coagulation/thrombophilie Col utérin Côlon adjuvant Côlo-rectal métastatique Estomac voir page 199 Ewing Facteurs de croissance Génétique hémato GIST Greffe GVH aiguë Greffe GVH chronique Greffe indications Greffe VOD Hépatome Hodgkin Interleukin Kaposi LLA LLC LMA LMC LNH bas grade LNH de la zone marginale ganglionnaire LNH grade intermédiaire et haut grade LNH du manteau LNH SNC Mélanome

6 Mésothéliome Microbiologie greffe-leucémies aiguës Myélome multiple Néoplasies gestationnelles trophoblastiques Néoplasies myéloprolifératives (PV-TE-MF) Neuro-endocrinien et Carcinoide Œsophage, estomac et jct gastro-oesophagienne ORL Ostéosarcome Ovaire Pancréas et voies biliaires Politiques transfusionnelles Poumons à petites cellules Poumons non à petites cellules Prostate Rectum adjuvant Rein Sarcome tissu mous Sein adjuvant Sein métastatique Syndromes myélodysplasiques Système nerveux central Testicule Thérapies ciblées Thrombose associée au cancer Thyroide Tricholeucémie Utérus Vessie Vulve/vagin Waldenstrom/LNH lymphoplasmocytaire Coût des antinéoplastiques oraux Coût des antinéoplastiques IV

7 Ajustement des Rx en cas d insuffisance rénale Ajustement des antinéoplasiques en insuffisance rénale Fraction de la dose à administrer Cl à la créat./dfge Agent ml/ min ml /min ml/ min <10 ml/min Afatinib 1,00 0,75 a NR NR Alemtuzumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Amsacrine 1,00 0,75 Inconnu Inconnu Arsenic trioxide 1,00 1,00 Prudence / absence de données en dialyse b Axitinib 1,00 1,00 1,00 1,00 5-azacitidine 1,00 1,00 Inconnu Inconnu Bendamustine 1,00 Prudence NR Bévacizumab 1,00 1,00 Inconnu Inconnu Bléomycine 0,75 1,00 0,60-0,75 NR 0,50 NR 0,50 Bortézomib 1,00 1,00 1,00 1,00 Bosutinib 1,00 0,8 0,6 0,6 Brentuximab-vedotin Inconnu Busulfan 1,00 1,00 1,00 0,25-0,50 Cabazitaxel 1,00 Inconnu c Inconnu c Inconnu c Capécitabine 1,00 0,75 0,75 NR (< 30mL/min) Carboplatine Selon formule d Carmustine 0,80 0,75 0,25-0,50 NR 0,50 Cétuximab 1,00 1,00 1,00 1,00 Cisplatine 0,75 0,50 0,75 NR NR Cladribine 1,00 Inconnu Inconnu Inconnu Crizotinib 1,00 1,00 Inconnu Inconnu Cyclophosphamide 1,00 0,75 0,75 0,50 Cytarab. (dose régulière) 1,00 1,00 1,00 0,90 Cytarabine (haute dose) e 0,80 0,50 NR NR Dabrafenib 1,00 1,00 Inconnu c Inconnu c Dacarbazine 0,80 0,75 0,70 0,50 Daclizumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Dactinomycine 1,00 1,00 1,00 0,80 Dasatinib 1,00 1,00 1,00 1,00 Daunorubicine 1,00 1,00 0,50-1,00 0,50-0,75 Denosumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Dexrazoxane : Doxo 10 : 1 10 : 1 5 : 1 5 : 1 Docétaxel 1,00 1,00 1,00 1,00 5

8 Fraction de la dose à administrer Cl à la créat./dfge Agent ml/ ml/ <10 ml/min min ml /min min Doxorubicine 1,00 1,00 1,00 0,50-0,75 Eltrombopag Prudence Prudence NR NR Erlotinib 1,00 1,00 c Inconnu Inconnu Étoposide 0,85 0,80 0,75 NR 0,50 Éverolimus 1,00 1,00 1,00 1,00 Fludarabine 0,80 0,75 0,65 Inconnu Fluorouracil 1,00 1,00 1,00 1,00 Fulvestrant 1,00 1,00 Inconnu Inconnu Gefitinib 1,00 1,00 c Utiliser avec précaution Gemcitabine 1,00 1,00 Inconnu c Inconnu c Gemtuzumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Hydroxyurée 0,85 0,80 0,50-0,75 0,10 0,20 Ibritumomab 1,00 1,00 1,00 1,00 Ibrutinib 1,00 1,00 Inconnu c Inconnu c Idarubicine 1,00 1,00 0,50 1,00 0,50 Idelalisib 1,00 1,00 1,00 Inconnu c Ifosfamide 0,85 0,75 0,70 0,50 Imatinib ml/min : dose maximale recommandée = 600mg ml/min : dose maximale recommandée = 400mg < 20 ml/min : prudence Interféron 1,00 f 1,00 f 1,00 f 1,00 f Ipilimumab Inconnu b Irinotécan 1,00 1,00 1,00 Inconnu c Lapatinib 1,00 1,00 1,00 1,00 Lenalidomide Voir tableau A Lomustine 0,75 0,75 0,75 0,25-0,50 Melphalan 0,85 0,75 0,70 0,50 6-mercaptopurine Intevalle posologique : 24-36h 24-36h 24-48h Inconnu Méthotrexate 0,65 0,50 NR 0,50 NR Mitomycine 1,00 1,00 1,00 0,75 Mitoxantrone 1,00 1,00 1,00 1,00 Nilotinib 1,00 1,00 1,00 c 1,00 c Ofatumumab 1,00 1,00 Inconnu c Inconnu c Oxaliplatine 1,00 1,00 Inconnu Inconnu 6

9 Fraction de la dose à administrer Cl à la créat./dfge Agent ml/ ml/ <10 ml/min min ml /min min Paclitaxel 1,00 1,00 1,00 1,00 Paclitaxel lié aux protéines 1,00 1,00 1,00 Inconnu Pamidronate Voir tableau B Panitumumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Pazopanib 1,00 1,00 1,00 1,00 Pembrolizumab 1,00 1,00 1,00 Inconnu c Pemetrexed 1,00 NR NR NR Pentostatin 0,70 NR - 0,60 NR - 0,55 NR Pomalidomide 1,00 NR (<45ml/ min) NR NR Procarbazine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Raltitrexed Voir tableau C Rituximab 1,00 1,00 c Inconnu Inconnu Romidepsine 1,00 1,00 1,00b Inconnu c Ruxolitinib 0,50-0,75 g 0,50-0,75 g 0,50-0,75 g Post-dialyse g Sorafenib 1,00 1,00 1,00 Inconnu (si HD) Streptozocin 1,00 0,75 0,75 0,25-0,50 Sunitinib 1,00 1,00 1,00 1,00 Temsirolimus 1,00 1,00 1,00 1,00 Thalidomide 1,00 1,00 1,00 1,00(prudence) Thiotepa Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Topotécan Voir tableau D NR Tositumomab 1,00 1,00 c Inconnu Inconnu Trametinib 1,00 1,00 Inconnu c Inconnu c Trastuzumab 1,00 1,00 c Inconnu Inconnu Trabectedin 1,00 1,00 NR NR Vemurafenib 1,00 1,00 Inconnu c Inconnu c Vincristine 1,00 1,00 1,00 1,00 Vinorelbine 1,00 1,00 1,00 1,00 Zoledronate Voir tableau E NR = Usage Non Recommandé. a) Selon monographie, augmentation de l AUC en présence d IR modérée. Utiliser avec prudence et assurer monitoring étroit. b) Selon monographie, augmentation de l AUC de 48% si Clcréat < 30 ml/min 7

10 c) L utilisation en insuffisance rénale n a pas été étudiée, mais ces médicaments sont peu éliminés par voie rénale. d) Dose de carboplatine = ASC (TFG + 25). Le taux de filtration glomérulaire (TFG) est estimé à partir de la ClCréat ou de la DFGe. e) Des ajustements en insuffisance rénale sont recommandés lorsqu on utilise la cytarabine à haute dose (risque de toxicité au SNC). Cependant, plusieurs protocoles avec la cytarabine à haute dose sont modifiés d emblée pour les populations à risque (ex. personnes âgées). Un 2e ajustement n est pas nécessaire. f) L utilisation d interféron chez des patients greffés rénaux a été associée avec une perte du greffon. g) Voir monographie pour le détail d ajustement des doses car il faut également tenir compte du niveau de plaquettes. Tableau A Ajustement des doses de lenalidomide en insuffisance rénale Cl créat/dgfe Posologie pour MM Posologie pour SMD 50 ml/min 25 mg ID (21/28jrs) 10 mg ID ml/min 10 mg ID (21/28jrs) 5 mg ID < 30 ml/min 15 mg q 48 h (21/28jrs) 5 mg q 48h Dialyse 5 mg ID (donner en post hémodialyse, s il y a lieu) (21/28jrs) 5 mg 3 X/semaine, post hémodialyse Tableau B Ajustement de la durée de perfusion à l initiation du pamidronate en insuffisance rénale Cl créat/dfge Durée de perfusion Durée de perfusion Myélome multiple Autres cancers > 45 ml/min 90 mg en 2 heures 90 mg en 1 heures ml/min 90 mg en 4 heures 90 mg en 2 heures < 30 ml/min 90 mg en 4 heures g 90 mg en 4 heures h h) ASCO recommande de ne donner le pamidronate dans cette situation qu en présence d une atteinte osseuse importante. Voir Note page suivante 8

11 Tableau C Ajustement des doses de raltitrexed en insuffisance rénale Cl créat/dfge Dose (% de 3 mg/m 2 ) Intervalle posologique > 65 ml/min Dose complète 3 semaines ml/min 75% 4 semaines ml/min % équivalent à ml/min i 4 semaines < 25 ml/min Aucun traitement N/A i) ex. si Cl Créat = 30 ml/min, administrer 30% de la dose complète. Tableau D Ajustement des doses de topotécan en insuffisance rénale Cl créat/dfge Dose de départ > 40 ml/min 1,5 mg/m ml/min 0,75 mg/m 2 < 20 ml/min Aucun traitement Tableau E Ajustement des doses à l initiation du zoledronate en insuffisance rénale Cl créat/dfge Dose de départ > 60 ml/min 4 mg ml/min 3,5 mg ml/min 3,3 mg ml/min 3 mg < 30 ml/min Inconnu Voir Note en bas de page Note : - Si une fonction rénale normale à l initiation du biphosphonate : o Cesser le biphosphonate si de la créatinine sérique de 45 mmol/l par rapport à la valeur de base. o Peut être redébuté si récupération, selon évaluation. - Si fonction rénale altérée à l initiation du biphosphonate : o Cesser le biphosphonate si de la créatinine sérique de 90 mmol/l par rapport à la valeur de base. o Peut être redébuté si récupération, selon évaluation. 9

12 Ajustement des Rx en cas d insuffisance hépatique 10 Ajustement des antinéoplasiques en insuffisance hépatique Agent Bil < 26 µmol/l ± Fraction de dose à administrer Bil µmol/l ± Bil µmol/l ± Bil > 87 µmol/l AST < 60 UI AST UI AST > 181 UI Afatinib Child-Pugh A et B : 1,00 Child-Pugh C : NR Alemtuzumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Amsacrine 1,00 0,40 0,75 NR NR Arsenic trioxide Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : Prudence j Axitinib Child-Pugh B : 0,50; Child-Pugh C : NR 5-azacitidine NR si AST/ALT > 2 X N ou si bil. > 1,5 X N NR si AST/ALT > 2,5 X N et si bil. 1,5 X N, ou Bendamustine si bil. 3 X N, ou si AST/ALT 10 X N Bléomycine 1,00 1,00 1,00 1,00 Si bilirubine > 1,5 X N, débuter à 0.7 mg/m² au 1 er cycle Bortezomib Cycles subséquents: Augmenter à 1mg/m² ou diminuer à 0.5 mg/m² selon tolérance Bosutinib Child-Pugh A, B et C : 200mg PO ID Brentuximabvedotin Inconnu Cabazitaxel NR si AST/ALT > 1,5 X N ou si bil. 1 X N Capécitabine 100% dans la dose en insuffisance hépatique légère à modérée, Aucune expérience en insuffisance hépatique sévère. Carboplatine 1,00 1,00 1,00 1,00 Cetuximab 1,00 1,00 1,00 1,00 Carmustine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Cisplatine 1,00 1,00 1,00 1,00 Cladribine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Crizotinib Prudence si AST/ALT > 2,5 X N ( 5 X N si méta hépatique) ou si bil. 1,5 X N Cyclophosphamide 1,00 1,00 0,75 1,00 NR 1,00 Cytarabine 1,00 1,00 0,50 1,00 0,50 1,00 Dacarbazine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Dabrafénib 100% dans la dose en insuffisance hépatique légère, Aucune expérience en insuffisance hépatique modérée ou sévère. Daclizumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Dasatinib 1,00 1,00 1,00 1,00 Daunorubicine 1,00 0,75 0,50 NR

13 Agent Bil < 26 µmol/l ± Fraction de dose à administrer Bil µmol/l ± Bil µmol/l ± Bil > 87 µmol/l AST < 60 UI AST UI AST > 181 UI Docétaxel Voir tableau 1 Doxorubicine 1,00 0,50 0,75 0,25 0,50 NR Doxorubicine lipos. 1,00 0,50 0,25 NR Eltrombopag Child-Pugh A et B : prudence, Child-Pugh C : NR Épirubicine 1,00 0,50-0,75 0,25 0,50 NR Erlotinib 1,00 1,00 Utilisé avec précaution Étoposide k 1,00 0,50 1,00 NR 0,25 NR Éverolimus Child-Pugh B : 0,50; Child-Pugh C : NR 5-fluorouracile 1,00 1,00 1,00 NR Gemcitabine Si bilirubine > 27 : Débuter à 80% Gemtuzumab 1,00 Inconnu Inconnu Inconnu Ibritumomab 1,00 1,00 1,00 1,00 Ibrutinib Child-Pugh A : 0,33 (i.e. 140 mg/jr) Child-Pugh B et C : NR Idarubicine 1,00 0,50 1,00 0,50 NR Idelalisib Attention : Aucune donnée si AST/ALT >2,5 X N ou bilirubine 1.5 X N Ifosfamide Ajustement suggéré si insuffisance hépatique sévère mais aucune ligne directrice publiée Imatinib Child-Pugh A et B : 1,00 ; Child-Pugh C : 0,75 Interféron Voir tableau 2 Ipilimumab Inconnu (peu/pas d élimination hépatique) Irinotécan Voir tableau 3 Lapatinib IH modéré : prudence, IH sévère : 750mg si combiné à chimio et 1000mg/jr si combiné à hormonothérapie 6-mercaptopurine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Méthotrexate 1,00 0,75-1,00 NR - 0,75 NR Mitoxantrone 1,00 0,50-0,75 0,25-0,50 0,25 Nilotinib Child-Pugh A ou B : débuter 400 mg AM, 200mg HS (augmenter dose à 400 mg BID si bien toléré) Child-Pugh C : débuter à 200mg BID (augmenter à 400 mg AM, 200 mg HS si bien toléré) Ofatumumab 1,00 1,00 l 1,00 l 1,00 l Oxaliplatine 1,00 1,00 1,00 1,00 Paclitaxel 1,00 0,60 0,75 0,40 NR 0,40 11

14 Agent Bil < 26 µmol/l ± Fraction de dose à administrer Bil µmol/l ± Bil µmol/l ± Bil > 87 µmol/l AST < 60 UI AST UI AST > 181 UI Paclitaxel lié 1,00 Inconnu Inconnu Inconnu protéines Panitumumab 1,00 1,00 1,00 1,00 Pazopanib m IH modéré : 200 mg ID, IH sévère : NR m Pembrolizumab Aucune donnée si bilirubine > 32 Pemetrexed 1,00 Aucune donnée si bilirubine > 32 ou AST > 3 X N (sans métastase hépatique) ou AST > 5 X N (en présence de métastase hépatique) Pentostatin 1,00 0,75 0,50 NR Pomalidomide NR si bilirubine > 34 +/- AST > 3 X N Procarbazine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Romidepsine Aucune donnée si bilirubine > 32 Ruxolitinib n 0,50-0,75 n 0,50-0,75 n 0,50 n Sorafenib 1,00 1,00 Inconnu pr Child-Pugh C Sunitinib 1,00 1,00 1,00 1,00 Temsirolimus o 1,00 Voir note o) Thiotépa Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée Topotécan p 1,00 1,00 1,00 1,00 Tositumomab 1,00 1,00 1,00 1,00 Trabectedin NR si AST, ALT ou PA > 2,5 X N ou si bil. > N Trametinib 100% dans la dose en insuffisance hépatique légère, Aucune expérience en insuffisance hépatique modérée ou sévère Vemurafenib 1,00 1,00 Inconnu Inconnu Vinblastine 1,00 0,50 NR 0,25 NR 0,25 Vincristine 1,00 0,50 NR 0,25 NR 0,25 Vinorelbine 1,00 0,50 NR 0,25 NR Bil. : bilirubine sérique totale NR : Non-recommandé N : limite supérieure de la normale j) Selon monographie, augmentation de l AUC importante (40 à 70%) si IH sévère k) attention si IR surajoutée. l) Médicament avec faible élimination par voie hépatique m) Pazopanib : définition de IH modérée : bilirubine entre 1,3 et 3 X N (peu importe AST/ALT) 12

15 n) Voir monographie pour ajustement des doses car il faut également tenir compte du niveau de plaquettes o) Temsirolimus : ajustement recommandé ou non selon référence : Selon monographie, NR en insuffisance hépatique sévère. Selon Uptodate, diminuer dose à 15 mg si bilirubine entre 1 et 1,5 X N ou AST > N, ne pas donner si bilirubine > 1,5 X N. Selon Micromedex : Aucun ajustement recommandé. p) Topotécan peut s administrer à 100% de la dose pour une bilirubine allant jusqu à 170 µmol/l (soit 10 X la limite supérieure de la normale). Tableau 1 Ajustement des doses de docétaxel en insuffisance hépatique Enzymes hépatiques Fraction de dose à administrer ALT AST 1,6 à 3,5 X N et NR ou 0,75 Phosphatase alcaline 2,5 à 5 X N * ALT AST > 3,5 X N ou NR Phosphatase alcaline 6 X N N : limite supérieure de la normale * Selon la monographie : 1,5 à 5 X N (phosphatase alcaline) Tableau 2 Ajustement des doses de l interféron en insuffisance hépatique Si AST > 5 à 10 X N ou Bilirubine > 1,5 à 2 X N Si AST > 10.1 X N ou Bilirubine > 2.1 X N N : limite supérieure de la normale Cesser l interféron Cesser l interféron définitivement Lors que AST < 5 N et bilirubine < 1,5 X N : Reprendre interféron à 50% de la dose initiale 13

16 Tableau 3 Ajustement des doses d irinotécan en insuffisance hépatique Mise en garde : Patients avec antécédent de radiothérapie pelvienne et abdominale et bilirubine entre µmol/l semblent plus vulnérables aux toxicités de l irinotécan : envisager réduction de doses. Irinotécan n a pas été étudié chez patients avec bilirubine > 35 µmol/l et transaminases > 3 X N (sans métastase hépatique) ou transaminases > 5 X N (avec métastases hépatiques). N : limite supérieure de la normale Références : 1- Kintzel PE, Dorr RT. Cancer Traitment Reviews 1995; 21 : Anticancer drug renal toxicity and eliminiation : dosing guidelines for altered renal fuction. 2- Canal P, Chatelut E, Guichard S. Drugs 1998; 56(6) : Practical treatment guide for dose individualisation in cancer chemotherapy. 3- Perry MC. Sem Oncol 1982; 9(1) : Hepatotoxicity of chemotherapeutic agents. 4- Monographies consultées : Hycamtin md, Tomudexmd, Taxotèremd, Xelodamd, Tasignamd, Vectibixmd, Revlimidmd, Toriselmd, Inlytamd, Votrientmd, Xalkorimd, Yervoymd, Tykerbmd, Jakavimd, Adcetrismd, Treandamd (incluant monographie britannique), Trisenoxmd, Bosulifmd, Giotrifmd, Tafinlarmd, Imbruvicamd, Pomalystmd, Mekinistmd,Zydeligmd, Arzerramd, Istodaxmd, Keytrudamd. 5- Donelli MC, Zucchetti M, Munzone E et al. Eur J Cancer 1998; 34(1): Pharmacokinetics of anticancer agents in patients with impaired liver function. 6- Koren G, Beatty K, Seto A et al. Ann Pharmacother 1992; 26 : The effects of impaired liver function on the elimination of antineoplastic agents. 7- Bruno R, Hille D, Riva A et al. J Clin Oncol 1998; 16(1) : Population pharmacokinetics/pharmacodynamics of docetaxel in phase II studies in patients with cancer 8- BC Cancer Agency : Micromedex; Monographies médicamenteuses, consultation en avril 2008 et avril/mai/oct 2010, octobre 2012, février 2013, avril Kyle R, Yee G, Somerfield M et al. JCO 2007; 25 (17) : 1-9. American Society of Clinical Oncology 2007 Clinical Practice Guideline Update on the Role of Biphosphonates in Multiple Myeloma. 11- Chen N, Lan H, Kong L et al.. J Clin Pharmacol 2007; 47: Pharmacokinetics of lenalidomide in subjects with various degrees of renal impairment and in subjects on hemodialysis. 12- Lexi-Comp (Up to date 18.1) Monographies médicamenteuses, consultation en mai/oct 2010, février

17 Traitement des extravasations Traitement des extravasations Potentiel vésicant des agents antinéoplasiques Les médicaments inscrits en caractère gras nécessitent un traitement. Médicaments non-irritants o Alemtuzumab (Mabcampath md ) o Asparaginase (Kidrolase md ) o Bevacizumab (Avastin md ) o Bléomycine (Blénoxane md ) 1 o Carboplatine (Paraplatin-AQ md ) 1 o Cetuximab (Erbitux md ) o Cladribine (Leustatin md ) o Clofarabine (Clolart md ) o Cyclophosphamide (Cytoxan md, Procytox md, PCT) 1 o Cytarabine (Cytosar md ) o Daclizumab (Zenapax md ) o Dexrazoxane (Zinecard md ) o Fludarabine (Fludara md ) o Gemcitabine (Gemzar md ) o Ibritumomab (Zevalin md ) o Ifosfamide (Ifex md ) 1,2 o Mesna (Urometixan md ) o Méthotrexate (MTX) o Nelarabine (Atriance md ) o Raltirexed (Tomudex md ) o Rituximab (Rituxan md ) o Temsirolimus (Torisel md ) o Thiotepa (Thioplex md ) o Topotécan (Hycamtin md ) 1 o Tositumomab (Bexxar md ) o Trioxyde d arsenic (Trisenox md ) o Trastuzumab (Herceptin md ) Médicaments irritants o Bortézomib (Velcade md ) o Carmustine (BiCNU md ) o Cisplatine 3 o Dacarbazine (DTIC md ) 1 o Docétaxel (Taxotère md ) o Doxorubicine liposomale (Caelyx md ) o Étoposide (VP-16, Vépésid md ) o Fotemustine o Fluorouracil (5-FU, Adrucil md ) o Gemtuzumab-ozogamicin (Mylotarg md ) 1 o Irinotécan (Camtosar md, CPT-11) o Melphalan (Alkéran md ) o Mitoxantrone (Novantrone md ) o Oxaliplatine (Eloxatin md ) o Paclitaxel (Abraxanetm, Taxol md ) Médicaments vésicants o Amsacrine (Amsa P-D md ) o Dactinomycine (Cosmégen md ) o Daunorubicine (Cérubidine md ) o Doxorubicine (Adriamycin md ) o Épirubicine (Pharmorubicin md ) o Idarubicine (Idramycin md ) o Mécloréthamine (Moutarde azotée) o Mitomycine-C (Mutamycin md ) o Streptozocine (Zanosar md ) o VAD o Vinblastine (Velbe md ) o Vincristine (Oncovin md ) o Vindésine (Eldesine md ) o Vinorelbine (Navelbine md ) 1 Au besoin, des compresses froides peuvent être utilisées 2 Agent vésicant une fois métabolisé : puisqu excrété dans l urine, peut causer des cystites hémorragiques 3 Initialement considéré irritant, voir vésicant; en pratique, rarement irritant car la concentration finale des solutions administrées est très faible. 15

18 16 Procédure générale à suivre lors d une extravasation pour un agent antinéoplasique - Arrêter la perfusion immédiatement. - Tenter d aspirer le médicament résiduel par le cathéter (si médicament irritant ou vésicant, ou si gros volume extravasé) - Aviser le pharmacien en oncologie et l hémato-oncologue. - Retirer le cathéter veineux périphérique court en place ou l aiguille d accès vasculaire sous-cutané (PAC). - Lors du retrait du cathéter ou de l aiguille, appliquer une légère pression au site de perfusion jusqu à l arrêt du saignement. Ne pas étendre la compression manuelle à la région affectée par l extravasation. - Délimiter la zone touchée avec un crayon feutre. - Surélever le membre touché. - Estimer la quantité de médicament extravasé et en informer le médecin et pharmacien d oncologie. Une grande quantité de perfusat (plus de ml) augmente le risque de dommage tissulaire et une consultation en plastie pourrait être nécessaire. - Traiter l extravasation selon le protocole. Si un antidote doit être administré, il devra l être le plus tôt possible. Tout retard dans la reconnaissance et le traitement peut accroître le risque de nécrose tissulaire. - Dessiner le site d extravasation sur une feuille de papier et garder ce dessin pour comparaison lors du suivi. - Documenter rigoureusement l incident au dossier du patient et remplir le rapport de déclaration d incident ou d accident (AH-223). - Encourager le patient à mobiliser doucement le membre touché et à le surélever pendant 48 heures. -Au départ du patient : - Selon l agent vésicant et la quantité infiltrée, on recommande des visites après 24 heures, après 1 semaine, après 2 semaines et au besoin. Vous référer au médecin traitant pour les consignes précises au sujet de l intervalle des visites de suivi. - Il est essentiel d enseigner aux patients/parents de surveiller à chaque jour tout signe de changement ou détérioration au niveau de la blessure. En présence de cette situation, il faut rapidement consulter un professionnel de la santé.

19 Produits ayant un traitement spécial ou un antidote (Se référer aux pages suivantes pour les consignes d utilisation des compresses et des antidotes) Rx Compresses 4 Traitement Commentaires Alcaloïdes de la vinca vincristine, vinblastine, vindésine, vinorelbine Amsacrine Froides NON Anthracyclines daunorubicine, doxorubicine, épirubicine, idarubicine Tiède Hyaluronidase Attention, le froid et les corticostéroïdes augmentent l ulcération. Froides 5 Dexrazoxane Protéger le site de la chaleur et de la lumière du soleil. Carmustine Froides NON Doxorubicine liposomale Froides NON Éviter le DMSO; pourrait libérer contenu des liposomes et augmenter les dommages. Dactinomycine Froides NON Attention le chaud peut aggraver les dommages Étoposide Tièdes NON Attention, le froid augmente l ulcération. Irinotécan Froides NON Méchloréthamine Froides Thiosulfate de sodium Mitomycine C Froides DMSO Compresses froides maintenant utilisées. Oxaliplatine Tièdes NON Le froid peut précipiter une neurotoxocité. De la dexaméthasone orale pourrait réduire l inflammation Paclitaxel Froides NON Streptozocine Froides NON VAD (doxorubicine et vincristine) NON Dexrazoxane Ne pas utiliser de compresses 4 Appliquer chaleur sèche et non humide. Utiliser des compresses à usage unique et les jeter après chaque utilisation. Voir guide d utilisation des compresses. 5 L utilisation de compresses froides durant 24 heures est suffisante pour les anthracyclines. 17

20 Guide d utilisation des compresses chaudes -Compresse CHAUDE. Sert à disperser l agent vésicant non liant à l ADN extravasé. Les étapes : - Activer la compresse à l aide des 2 mains. Presser le haut du sac afin que la partie liquide soit extraite de sa pochette et se mélange au reste du contenu du sac. - Bien mélanger. La compresse deviendra tiède et non brulante. - Entourer la compresse d une mince serviette de coton. - Appliquer une compresse durant 20 minutes, 4 fois par jour; soit le matin au lever, au dîner, au souper et au coucher. - Faire les applications pendant 72 heures (3 jours). - Jeter la compresse après une utilisation, il s agit de compresses à usage unique. Guide d utilisation des compresses froides - Compresse FROIDE. Sert à localiser l agent vésicant liant à l ADN extravasé et limiter sa propagation. Les étapes : - Activer la compresse à l aide des 2 mains. Presser le haut du sac afin que la partie liquide soit extraite de sa pochette et se mélange au reste du contenu du sac. - Bien mélanger. - Entourer la compresse d une mince serviette de coton. - Appliquer une compresse durant 20 minutes, 4 fois par jour; soit le matin au lever, au dîner, au souper et au coucher. - Faire les applications pendant 72 heures (3 jours). - Jeter la compresse après une utilisation, il s agit de compresses à usage unique. 18