Assurances complémentaires LCA. Dans cette brochure, vous trouverez les documents suivants:

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1 Assurances complémentaires LCA Dans cette brochure, vous trouverez les documents suivants: Conditions générales d assurance, Conditions complémentaires BASIC 1 et BASIC 2. Editions janvier 1997

2 Assurances complémentaires d après la LCA à l assurance des soins d après la LAMal LCA Conditions générales d assurance CGA Edition janvier 1997 Sanitas Assurance Maladie avec siège à Zurich 2

3 Etendue de l assurance 1 Bases du contrat Toutes les déclarations que le preneur d assurance (proposant), l assuré (la personne à assurer) et leur représentant consignent dans la proposition d assurance et dans tout autre document écrit, ainsi que les rapports médicaux forment les bases du contrat. Les droits et obligations des parties contractantes sont fixés dans la police, dans d éventuels avenants, dans les conditions générales d assurance (CGA), dans les conditions complémentaires (CC) et dans d éventuelles conditions particulières (CP). Pour tout ce qui n est pas expressément prévu par ces documents, sont applicables les dispositions de la loi fédérale sur le contrat d assurance du 2 avril 1908 (LCA). Le texte rédigé au masculin s applique par analogie également aux personnes du sexe féminin. 2 Objet de l assurance Sanitas assure les suites économiques de la maladie, de la maternité et de l accident, pour autant que le risque accident soit coassuré, ce qui figure dans la police. Les coûts sont payés en complément aux prestations de l assurance des soins d après la LAMal ou à celles de l assurance accidents obligatoire (LAA). 3 Prestations assurables Le contrat peut contenir les prestations suivantes: Frais pour des traitements ambulatoires et/ou stationnaires Indemnités journalières pour perte de gain 4 Etendue de l assurance Des prestations sont allouées dans le cadre des frais non couverts. Des prestations pour la maladie et l accident ne sont pas cumulables. Le droit aux prestations en cas de maternité commence 9 mois dès réception de la proposition chez Sanitas. Les prestations sont allouées aux frontaliers et aux membres de leur famille aussi dans la zone frontière étrangère-suisse. En cas de revendications surfaites, Sanitas peut fixer les prestations dans le cadre des taux locaux usuels. Si les frais ne sont pas ou insuffisamment détaillés, Sanitas procède elle-même à la répartition. 5 Définitions Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Les maladies professionnelles d après la LAA sont assimilées aux accidents. La maternité comprend la grossesse et l accouchement. Il y a incapacité de travail si l assuré ne peut plus exercer sa profession ou une autre activité lucrative qui correspond à ses connaissances et aptitudes, par suite de maladie dûment attestée (y compris la décadence mentale et physique). Par hôpitaux, on entend des établissements hospitaliers et des cliniques qui sont dirigés et surveillés par un médecin et qui accueillent exclusivement des personnes malades ou accidentées. Ne sont pas réputés hôpitaux, des établissements de cure, des homes pour personnes âgées, des établissements médico-sociaux, des homes pour malades chroniques et d autres institutions non prévues pour le traitement de personnes souffrant de maladie aigüe. Par établissements de cure, on entend des établissements thermaux reconnus conformément à l art. 40 LAMal ainsi que des maisons de convalescence dirigées ou surveillées par un médecin. 6 Champ d application territorial L assurance est valable dans le monde entier; en dehors de la Suisse, seulement en cas de maladies aigües. En cas de séjour à l étranger, l assurance peut être poursuivie pendant 6 ans au plus, contre un supplément de primes; les prestations sont allouées de façon analogue aux assurés résidant en Suisse. Après l échéance du délai de 6 ans, le contrat s éteint à la fin de cette même année civile. 3

4 7 Factures établies à l étranger Les factures et documents provenant de l étranger peuvent être établis en français, allemand, italien, anglais ou espagnol. Pour les factures et les documents établis dans d autres langues, une traduction doit être jointe. 8 Faute grave Sanitas renonce au droit qui lui revient de réduire les prestations d assurance en cas de faute grave. Toutefois, il n existe aucun droit aux prestations pour des réductions de prestations d autres assureurs. Limitation de l étendue de l assurance 9 Assurances multiples Si, pour les frais assurés, il existe une couverture d assurance auprès de plusieurs assureurs, ils ne sont payés au total qu une seule fois. Dans ces cas, Sanitas prend en charge les frais uniquement de façon proportionnelle. cures d amaigrissement, thérapies cellulaires, thérapies d affermissement traitements dentaires, à l exception de ceux en relation avec une prestation obligatoire d après la LAMal mesures ordonnées par une autorité judiciaire ou administrative, p.ex. thérapie à la place de l exécution d une peine, test d alcoolémie traitements en cas de service militaire à l étranger et/ou traitements subséquents maladies et accidents résultant de faits de guerre en Suisse à l étranger, à moins que la maladie ne se déclare ou que l accident ne se produise dans les 14 jours à compter du début de tels événements dans le pays où séjourne l assuré et que ce dernier y ait été surpris par l éclatement des faits de guerre conséquences de troubles, actes de terrorisme et crimes de tous genres et mesures prises pour les combattre, à moins que l assuré ne prouve qu il n a pas activement participé à ces troubles du côté des perturbateurs ou qu il ne les a pas fomentés contributions allant à la charge des cantons en cas d hospitalisations hors canton indiquées médicalement 12 Violation des obligations 10 Prestations de tiers Les assurés ont l obligation d informer immédiatement Sanitas concernant des prestations de tiers ainsi que des accords d indemnisation, pour autant que Sanitas doive allouer des prestations dans le même cas d assurance. Des accords avec des tiers ne font pas foi pour Sanitas. 11 Suppression du droit aux prestations A l exception de toute autre disposition figurant dans les conditions complémentaires (CC), aucune prestation ne sera allouée dans les cas suivants pour des frais de guérison et des indemnités journalières: participations aux coûts d autres assurances affections déjà existantes au début du contrat interventions destinées à supprimer ou à améliorer des défauts physiques et des malformations, dans la mesure où ces interventions ne sont pas rendues nécessaires par un événement assuré, p.ex. corrections de cicatrices traitements ayant pour but d approfondir les connaissances de soi-même, la réalisation de soimême ou la maturation de la personnalité ou pour d autres raisons n ayant pas pour but de traiter une maladie Si l assuré viole ses obligations vis-à-vis de Sanitas lors d une revendication de prestations, cellesci peuvent être réduites ou refusées. Début et fin du contrat 13 Début du contrat La couverture d assurance commence le jour convenu dans la police de Sanitas. 14 Durée du contrat Le contrat est conclu pour une durée indéterminée. 15 Fin du contrat Résiliation par Sanitas Sanitas renonce expressément à son droit de se départir du contrat en cas de sinistre. En cas d abus ou de tentative d abus de l assurance, en particulier d escroquerie à l assurance, par la personne assurée ou le preneur d assurance, Sanitas peut résilier le contrat. 4

5 Résiliation par le preneur d assurance Le contrat peut être résilié par le preneur d assurance pour la fin d une année civile, en observant un préavis de trois mois. La résiliation doit parvenir à Sanitas le 30 septembre au plus tard. 16 Suspension Sur demande, l assurance peut être suspendue contre une réduction de primes. 17 Adaptations tarifaires et de certaines prestations Si les primes et/ou la réglementation des franchises du tarif changent, Sanitas peut exiger l adaptation du contrat. Il en va de même pour les adaptations de prestations qui concernent le changement du cercle des fournisseurs de prestations et leurs prestations les formes de thérapie de nouvelles réalisations médicales coûteuses ou si le catalogue légal des prestations de l assurance des soins est modifié. Lors d un contrat en commun avec un autre assureur, les deux parties ont réciproquement le droit de consulter le dossier médical avant et après le début de l assurance. Refus et réserves Sanitas peut refuser une proposition sans justification ou formuler des réserves. Réticence Si lors de la conclusion du contrat, le preneur d assurance ou l assuré a omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu il connaissait ou devait connaître, en particulier des maladies et infirmités existantes ou des maladies qui, selon l expérience, sont sujettes à des rechutes, Sanitas peut se départir du contrat dans les quatre semaines à partir du moment où elle a eu connaissance de la réticence. Modification du contrat par le preneur d assurance Pour toute modification du contrat, une nouvelle proposition doit être remplie. Un nouvel examen de risque a lieu. Dans ce cas, Sanitas communique les nouvelles primes, resp. les nouvelles dispositions du contrat au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant leur entrée en vigueur. Le preneur d assurance a alors le droit de résilier le contrat pour la date de l entrée en vigueur des nouvelles dispositions du contrat. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à Sanitas au plus tard le jour précédant l entrée en vigueur du nouveau contrat. Faute de résiliation, le preneur d assurance est censé accepter l adaptation du contrat. 18 Fin de la couverture d assurance La couverture d assurance s éteint le jour où l annulation du contrat prend effet; les prestations assurées sont dues jusqu à et y compris ce jour-là. 19 Conditions d admission Renseignements et examens médicaux Par la signature de la proposition, les médecins, les assureurs précédents et autres institutions d assurance sont habilités à fournir des renseignements à Sanitas, resp. à ses médecins-conseils. Primes 20 Changement de la classe d âge et du lieu de domicile En cas de passage dans la classe d âge suivante, les primes sont adaptées comme suit au 1er janvier: après 18 ans révolus passage dans la classe d âge 19 à 25 après 25 ans révolus passage dans la classe d âge 26 à 40 Pour les assurés qui ont conclu un contrat à partir du , Sanitas peut instaurer une autre classe d âge dès 41 ans. Un changement du lieu de domicile peut engendrer une modification de primes. Ces adaptations ne donnent pas droit à une résiliation selon chiffre 17 des présentes CGA. Sanitas est en droit d ordonner un examen médical dont les frais sont à la charge de la personne à assurer. Le médecin peut être codésigné par Sanitas. 5

6 21 Paiement des primes et échéance Les primes sont payables d avance. Si le contrat est résilié avant son expiration, le remboursement des primes est effectué pour la période d assurance non expirée. Cette réglementation n est pas valable en cas d abus de l assurance, particulièrement en cas d escroquerie à l assurance. Des primes échues ne doivent pas être décomptées avec des prestations ouvertes. Les échéances de primes sont fixées comme suit: prime annuelle 1er janvier primes semestrielles 1er janvier et 1er juillet primes trimestrielles 1er janvier, 1er avril, 1er juillet, 1er octobre primes bimestrielles 1er janvier, 1er mars, 1er mai, 1er juillet, 1er septembre, 1er novembre primes mensuelles le 1er de chaque mois 22 Rappel et conséquences du non-paiement Si la prime n est pas acquittée dans le délai imparti, Sanitas somme le preneur d assurance, sous rappel des conséquences du retard, de la payer dans les 14 jours dès l envoi du rappel. Si la mise en demeure reste sans effet, Sanitas se démet du contrat et renonce à l encaissement de la prime due. Dans les 4 mois à compter de l échéance de la mise en demeure, le preneur d assurance peut faire une demande écrite pour la remise en vigueur du contrat sans nouvel examen de risque, dans laquelle il s engage à payer la prime, y compris les intérêts et les frais, sans interruption et avec effet rétroactif. Dans ce cas, le droit aux prestations renaît pour des traitements à partir du jour où est effectué le paiement. La demande peut être refusée sans justification. 23 Libération des primes dès le troisième enfant Dans les assurances AB1, AB2 et H3, le troisième enfant et les suivants d une famille sont assurés gratuitement jusqu à 18 ans révolus, à condition que les enfants soumis au paiement de la prime soient également assurés de façon analogue. Pour le calcul du droit à la libération des primes, les enfants jusqu à 18 ans révolus sont pris en compte. 24 Exemption des primes en cas de décès ou d invalidité d un des parents Les enfants déjà assurés auprès de Sanitas sont exempts de primes pour toutes les assurances complémentaires existantes, jusqu à et y compris l année civile où ils atteignent 18 ans révolus: en cas de décès d un des parents auparavant assuré pour l assurance des soins d après la LAMal auprès de Sanitas en cas d invalidité permanente d un des parents assuré pour l assurance des soins d après la LAMal auprès de Sanitas, à condition qu une rente complète lui soit versée selon les dispositions de l AI. L exemption de la prime doit être demandée par écrit en annexant les documents officiels correspondants (acte de décès, décision de rente AI). Si la demande arrive à Sanitas plus d une année après la survenance du décès, resp. après l émission de la décision de rente par l AI, l exemption des primes intervient dès le mois où la demande a été déposée auprès de Sanitas. En cas de remariage ou en cas de diminution du degré d invalidité du parent invalide, ce qui doit être immédiatement annoncé par écrit à Sanitas, le droit à l exemption de la prime est supprimé à partir du mois suivant le changement de situation. En cas de communication tardive, les primes sont facturées rétroactivement. Obligations et justification des prétentions 25 Obligations générales Les assurés doivent se soumettre aux ordres des médecins. Si Sanitas alloue des prestations à la place d un tiers responsable, l assuré doit céder ses droits dans l étendue des prestations à fournir par Sanitas. 26 Obligations en cas de traitements hospitaliers stationnaires Une admission dans un hôpital ou dans une clinique psychiatrique doit immédiatement être annoncée à Sanitas, au plus tard toutefois dans un délai de 6 jours. Si une garantie de couverture est exigée, l annonce doit avoir lieu avant l admission. 6

7 27 Obligations et conditions en cas de séjours de cure Pour l allocation des prestations de cure, les conditions suivantes sont applicables: les cures doivent être indiquées médicalement les cures doivent avoir été ordonnées dans le cadre d un traitement médical et par un médecin autorisé à exercer en Suisse les prescriptions de cure doivent parvenir à Sanitas avant le commencement d une cure En plus, lors de cures balnéaires: les prestations sont allouées si des thérapies ambulatoires sont vouées à l échec et sont inutiles et que, simultanément, des mesures thérapeutiques sont effectuées. 28 Obligations en cas de droit à une indemnité journalière suite à une incapacité de travail En cas d incapacité de travail, un bulletin d indemnité journalière doit être demandé dans les 6 jours dès l échéance du délai d attente. Un certificat médical d incapacité de travail doit être remis dans un délai supplémentaire de 3 jours. Le degré de l incapacité de travail doit être attesté par le médecin traitant ou le chiropraticien. 31 Saisie de données Demande de renseignements Les assurés autorisent Sanitas à saisir toutes les données par système informatique et à réunir les renseignements nécessaires pour la liquidation du droit aux prestations. 32 Compensation Sanitas peut compenser ses créances vis-à-vis des assurés avec des prestations. 33 Changements de nom et d adresse/ Adresses de contact Les changements de nom et d adresse doivent être annoncés par écrit à Sanitas dans un délai de 30 jours. Tous les assurés qui ne résident pas en Suisse pendant plus de 3 mois ainsi que les personnes assurées en tant que frontaliers doivent communiquer à Sanitas une adresse de contact en Suisse. La dernière adresse connue de Sanitas est valable juridiquement. 29 Justification des prétentions Si des prestations d assurance sont exigées, toutes les factures originales détaillées et les pièces justificatives des fournisseurs de prestations doivent être adressées à Sanitas. Si l assurance des soins d après la LAMal existe auprès d un autre assureur, les décomptes détaillés de cet assureur doivent en outre être remis. Si des prestations en cas d accident sont exigées, le formulaire «Déclaration d accident» doit être présenté à Sanitas. Divers 30 Acceptation de la police Si le contenu de la police ou des avenants y relatifs ne concorde pas avec les accords passés, le preneur d assurance doit alors exiger la correction dans les 4 semaines dès réception de la police, faute de quoi leur contenu est considéré comme accepté par le preneur d assurance. 34 Passage de l assurance collective dans l assurance individuelle Les assurés qui sortent d un contrat collectif Sanitas ou doivent sortir en raison d une annulation du contrat collectif peuvent passer dans l assurance individuelle, s ils continuent d avoir leur domicile de droit civil dans le rayon d activité. L assuré est informé par écrit sur son droit de passage qu il doit faire valoir dans les 30 jours. Ils sont assurés pour les prestations similaires à celles du contrat collectif. Les prestations touchées dans le cadre de l assurance collective sont imputées à celles de l assurance individuelle. Une réserve en cours dans l assurance collective est maintenue. Pour la fixation des primes, la classe d âge applicable est celle du début de l assurance auprès de Sanitas. Le chiffre 20 des présentes CGA reste réservé. 7

8 35 Inclusion de l accident pour des frais de soins dès la retraite Pour des frais de soins, le risque accident peut être inclus, sans examen de risque, dans un délai de 3 mois dès le début de la retraite. La condition est que la personne assurée fournisse la preuve qu une couverture accident correspondante existait auparavant dans un contrat collectif et que la sortie du contrat collectif était obligatoire à la prise de la retraite. Aucune prestation n est allouée pour des accidents qui se sont produits avant l inclusion du risque accident. 36 Lieu d exécution et for juridique Les obligations découlant du contrat d assurance doivent être remplies en Suisse et en monnaies suisses. En cas de litige découlant du contrat d assurance, Sanitas reconnaît comme for juridique Zurich ou le domicile de l assuré ou du preneur d assurance en Suisse. 8

9 BASIC 1 (AB1). Assurance des médicaments non obligatoires, de la médecine alternative et des médecins relevant de la LAMal dans toute la Suisse Conditions complémentaires CC Edition janvier But Par BASIC 1, sont pris en charge les frais de traitements ambulatoires en Suisse dans le cadre des présentes conditions complémentaires. Les conditions générales d assurance (CGA) pour les assurances complémentaires d après la LCA forment la base légale. 2 Prestations 2.1 Médecins relevant de la LAMal dans toute la Suisse Les frais sont pris en charge selon le tarif des caisses maladie, sous déduction de la franchise choisie dans l assurance des soins d après la LAMal et de la quote-part légale. Cela se limite aux médecins soumis à la protection tarifaire selon art. 44, al. 2 LAMal. 2.2 Médicaments 90% des frais des médicaments non obligatoires (scientifiquement reconnus) prescrits par un médecin, à l exception des: fortifiants produits alimentaires (également ceux destinés à un régime spécial) eaux minérales et vins toniques préparations de glandes fraîches et sèches produits anticonceptionnels produits cosmétiques articles sanitaires produits contre la calvitie 2.3 Médecine alternative 80% des frais (examens, thérapies, médicaments délivrés), au maximum fr par année civile, si le traitement est nécessaire par des fournisseurs de prestations suivants: médecin pharmacien ayant une formation supplémentaire correspondante médecin naturopathe autorisé légalement par un canton à exercer praticien en thérapeutiques naturelles APTN (NVS) (membre à part entière) A condition qu une prescription médicale soit présentée, les prestations sont allouées aussi pour d autres thérapeutes ayant une formation correspondante. 3 Divers En cas de sortie de BASIC, l assurance de BASIC 1 s éteint également automatiquement au même moment. 9

10 BASIC 2 (AB2). Assurance de diverses prestations non obligatoires Conditions complémentaires CC Edition janvier

11 1 But Par BASIC 2, sont pris en charge les frais de traitements en Suisse dans le cadre des prestations des présentes conditions complémentaires. Pour les lunettes ou les verres de contact, les prestations sont aussi fournies à l étranger. Les conditions générales d assurance (CGA) pour les assurances complémentaires d après la LCA forment la base légale. 2 Prestations 2.1 Prévention - Prophylaxie 80% des frais, au total max. fr par année civile, pour: vaccinations check-up (y compris 1 test VIH par année civile) examen gynécologique préventif (y compris 1 mammographie par année civile) ligatures (vasectomie/stérilisation) désaccoutumance au tabac* cours d école du dos, par des physiothérapeutes diplômés* (par exemple Backademy) *si prescrit médicalement 2.2 Mère et enfant 80% des frais, au total max. fr par année civile, par l assurance de la mère pour: examens de contrôle durant la grossesse (y compris 1 examen par ultrasons) gymnastique prénatale et postnatale et cours de préparation à l accouchement par l assurance de l enfant pour: succédané de lait en cas de rejet du lait naturel, si prescrit médicalement 2.3 Séjour simultané d un des parents en cas d hospitalisation d un enfant 80% des frais, max. fr par année civile par l assurance de l enfant lors d un séjour simultané d un des parents, si l enfant doit se faire traiter stationnairement dans les 5 premières années de sa vie. La condition est que le parent concerné et l enfant soient assurés chez Sanitas pour l assurance des soins d après la LAMal et les assurances complémentaires BASIC 1 et Lunettes ou verres de contact Prestation pour les adultes: max. fr toutes les trois années civiles Prestation pour les enfants (jusqu à 18 ans): max. fr toutes les années 2.5 Traitements dentaires 50% des frais pour: appareils orthodontiques, y compris les radiographies et les contrôles pour les enfants jusqu à18 ans révolus dents de sagesse (extraction) max. fr par dent médicaments prescrits ou délivrés par un médecin-dentiste en relation avec un traitement dentaire non obligatoirement à la charge des caisses 80% des frais pour: remplacement de dents à la suite de rayons ou de chimiothérapie en cas de traitements ambulatoires: selon le tarif LAA en cas de traitements stationnaires: selon la taxe conventionnelle de la division générale d un hôpital public conventionné dans le canton de domicile; pour les frontaliers dans le canton de l employeur. 2.6 Chirurgie esthétique 80% des frais pour: opérations des seins corrections des cicatrices corrections en cas d oreilles décollées à condition qu il s agisse d une mesure salubre, recommandée médicalement en cas de traitements ambulatoires: selon le tarif des caisses en cas de traitements stationnaires: selon la taxe conventionnelle de la division générale d un hôpital public conventionné dans le canton de domicile; pour les frontaliers dans le canton de l employeur. 2.7 Psychothérapie 80%, max. fr par année civile, pour: une psychothérapie prescrite par un médecin auprès de psychothérapeutes indépendants 2.8 Moyens et appareils 80%, max. fr par année civile pour: l achat de moyens et appareils médico-thérapeutiques, prescrits par un médecin, dépassant la prestation obligatoire d après la liste des moyens et appareils (LAMal) ou ne faisant pas partie des prestations obligatoires, à l exception des lunettes et verres de contact 2.9 Frais de voyage Frais de voyage pour la réalisation de rayons, chimiothérapies ou hémodialyses à l extérieur: billet 2ème classe des transports publics (également en cas de transport en voiture). 11

12 2.10 Frais de transport Au max. fr par année civile pour: transports d urgence chez le médecin le plus proche ou à l hôpital situé le plus proche pour le traitement approprié, ainsi que transferts indiqués médicalement, effectués par des ambulances Prise en charge des primes en cas de décès ou d invalidité d un des parents Pour les enfants déjà assurés à Sanitas pour BASIC, les primes de BASIC seront prises en charge jusqu à et y compris l année civile où ils atteignent 18 ans révolus: en cas de décès d un des parents assuré BASIC auprès de Sanitas en cas d invalidité permanente d un des parents assuré BASIC auprès de Sanitas, à condition qu une rente complète lui soit versée selon les dispositions de l AI. L exemption de la prime doit être demandée par écrit en annexant les documents officiels correspondants (acte de décès, décision de rente AI). Si la demande arrive à Sanitas plus d une année après la survenance du décès, resp. après l émission de la décision de rente par l AI, l exemption des primes intervient dès le mois où la demande a été déposée auprès de Sanitas. En cas de remariage ou en cas de diminution du degré d invalidité du parent invalide, ce qui doit être immédiatement annoncé par écrit à Sanitas, le droit à l exemption de la prime est supprimé à partir du mois suivant le changement de situation. En cas de communication tardive, les primes sont facturées rétroactivement. 3 Divers 3.1 Reconnaissance des fournisseurs de prestations En cas de traitements en Suisse, seules les factures établies par des personnes possédant un diplôme fédéral ou cantonal ou ayant une autorisation permettant d exercer la profession sont prises en considération. 3.2 Fin de la protection d assurance En cas de sortie de BASIC, l assurance de BASIC 2 s éteint également automatiquement au même moment F