Les infections materno-foetales

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1 Les infections materno-foetales

2 Les Apicomplexes

3 Les Apicomplexes Caractères généraux et classification Embranchement des Apicomplexa Parasites intra-cellulaires la plupart du temps Reproduction

4 Toxoplasmose

5 I. Généralités Parasitose à Toxoplasma gondii Anthropozoonose Contamination Majoritairement asymptomatique Prévalence importante en France mais en constante diminution

6 I. Généralités Données actuelles Épidémiologie mondiale L'incidence annuelle globale de la toxoplasmose congénitale a été estimée à cas surtout en Amérique du Sud et dans certains pays du Moyen-Orient La prévalence varie de 0% à >70% de la population globale en fonction des pays 2 millions de nouveaux cas en Europe chaque année 60 millions d américains séropositifs pour la toxoplasmose Épidémiologie en France

7 I. Généralités Données actuelles Épidémiologie mondiale Épidémiologie en France Programme de prévention de la toxoplasmose congénitale mis en place par les autorités sanitaires dès Lors de l examen prénuptial (décret n du 17 mars 1978) puis lors de l examen prénatal (arrêté du 19 avril 1985 relatif aux examens médicaux pré et post-natals), et recommandant d informer les femmes non immunisées des moyens de prévention (circulaire du 27 septembre 1983). Depuis 1992 (décret n du 14 février 1992), programme qui repose sur le dépistage sérologique obligatoire en début de grossesse, sur la diffusion des mesures de prévention et sur le suivi sérologique mensuel des femmes séronégatives jusqu à l accouchement

8 II. Agents pathogènes Appartient au groupe des Apicomplexes Parasite intracellulaire strict 3 variants génétiques décrits

9 II. Agents pathogènes 2.1 Classification Embranchement : Classe : Ordre : Famille : Genre : Apicomplexa Coccidia Eucoccidiorida Sarcocystidae Toxoplasma

10 II. Agents pathogènes 2.2 Morphologie OOCYSTE Formes issues du cycle sexué (HD : chat)

11 II. Agents pathogènes 2.2 Morphologie Formes issues du cycle sexué (HD : chat)

12 II. Agents pathogènes 2.2 Morphologie Formes issues du cycle asexué (HI : mammifère, oiseau, ) TACHYZOITE (~ Trophozoite)

13 II. Agents pathogènes 2.2 Morphologie Formes issues du cycle asexué (HI : mammifère, oiseau, )

14 II. Agents pathogènes 2.2 Morphologie Formes issues du cycle asexué (HI : mammifère, oiseau, )

15 II. Agents pathogènes 2.2 Morphologie Formes issues du cycle asexué (HI : mammifère, oiseau, ) KYSTES (contenant des BRADYZOITES)

16 II. Agents pathogènes TACHYZOITES OOCYSTES NON SPORULES OOCYSTES SPORULES (2 SPOROCYSTES, 8 SPOROZOITES) BRADYZOITES ENKYSTES

17 III. Répartition géographique Cosmopolite Séroprévalence de Toxoplasma gondii. Rouge foncé : prévalence ~ 60%, rouge clair : 40 60%, jaune : 20 40%, bleu : 10 20% et vert <10%. Blanc : pas de données. (Pappas 2009, Int. J. Parasitol.)

18 III. Répartition géographique Cosmopolite Sa prévalence augmente avec l âge et varie en fonction de l environnement et des habitudes alimentaires

19 III. Répartition géographique Cas de la France

20 IV. Mode de transmission Transmission par absorption d oocystes Transmission par des kystes Transmission par les tachyzoïtes

21 IV. Mode de transmission

22 IV. Mode de transmission

23 IV. Mode de transmission Alimentaire Transplacentaire Greffes Réactivation Accident

24 V. Cycle Cycle complexe Chez le chat cycle hétéroxène cycle monoxène Chez l hôte intermédiaire (mammifère, oiseau) cycle hétéroxène

25 V. Cycle Chez le chat Cycle asexué Cycle sexué

26 V. Cycle Chez l Homme (reproduction asexuée uniquement) Phase aiguë Phase chronique

27 V. Cycle

28 Life cycle of Toxoplasma gondii. Florence Robert-Gangneux, and Marie-Laure Dardé Clin. Microbiol. Rev. 2012;25:

29 VI. Physiopathologie 3 phases : - Infection aiguë - Mise en place des défenses de l hôte - Infection chronique 6.1. Toxoplasmose congénitale Transmission materno-foetale transplacentaire +++ Contamination placentaire seulement si la mère est contaminée Barrière placentaire efficace +++ en début de grossesse Gravité des lésions chez le fœtus infecté +++ en début de grossesse.

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31 VI. Physiopathologie 6.2. Patients atteints de SIDA 6.3. Cas des patients greffés (organes solides, moelle osseuse)

32 VII. Clinique 7.1. Toxoplasmose acquise chez l immunocompétent Formes inapparentes Formes symptomatiques Formes graves

33 VII. Clinique 7.2. Toxoplasmose congénitale Transmission materno-fœtale (après la conception) Contamination par les tachyzoites qui passent la barrière placentaire Période de contamination mère-fœtus ~2 semaines Le risque de passage transplacentaire augmente avec le temps de grossesse mais le risque fœtal diminue Rem : soit la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse (+++) soit elle réactive une toxoplasmose ancienne suite à une immunodépression (---)

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35 VII. Clinique Encephalo-meningo-myelite toxoplasmique Forme la plus fréquente Aspect et volume du crâne Troubles neurologiques Calcifications intra-crâniennes Chriorétinite pigmentaire maculaire +++ Pronostic sombre dès les 1 ère semaines ou déficit psychomoteur +++

36 VII. Clinique Formes viscérales En général contamination plus tardive Troubles hépatiques Hémorragies des muqueuses Rash cutanés Anasarque foeto-placentaire Formes bégnines ou inapparentes Infections de fin de grossesse Risque de formes retardées : troubles psychomoteurs, choriorétinites A distance de la naissance ( 7 ans ou plus) Formes inapparentes ne se diagnostiquent que sur la sérologie Avortements

37 VII. Clinique 7.3. Toxoplasmose chez le sujet immunodéprimé Phénomène de réactivation ou reviviscence Transplantés non immunisés contre le toxoplasme Transmission se fait à partir d un greffon contaminé Transplantés immunisés contre le toxoplasme

38 VII. Clinique Cas particulier du PvVIH Réactivation de kystes anciens Toxoplasmose cérébrale +++ Toxoplasmose oculaire Toxoplasmose pulmonaire Toxoplasmose disséminée

39 VIII. Diagnostic On ne posera pas le diagnostic de la même manière pour une primoinfection, pour une infection congénitale ou pour une réactivation chez un immunodéprimé Orientation Diagnostic de certitude Imagerie Sérologie 8.1. Diagnostic d orientation Clinique Biologique

40 VIII. Diagnostic 8.2. Imagerie/observation Chez l immunodéprimé En cas de toxolasmose congénitale Diagnostic anténatal Diagnostic néonatal

41 VIII. Diagnostic 8.2. Diagnostic parasitologique Consiste en la mise en évidence du parasite dans les prélèvements Est réalisé lorsque l on a insuffisance ou altération du SI Observation directe sur prélèvement

42 VIII. Diagnostic 8.2. Diagnostic parasitologique Observation en laboratoire Inoculation à la souris +++ Long (45j) et lourd d utilisation Culture cellulaire Sur fibroblastes ou monocytes PCR ++++ Rapide et sensible

43 VIII. Diagnostic 8.3. Diagnostic sérologique +++ Permet la détection et le suivi de l évolution des anticorps antitoxoplasmiques Dosage d Ac et ancienneté de la contamination Dispositions légales et règlementation Chez l immunodéprimé : - Décret du 9/10/1997 : dépistage sérologique (donneur et receveur) pour tout prélèvement d organe, de tissus ou de cellules humaines - Dépistage systématique de la toxoplasmose conseillé chez le PvVIH. Si négatif : doit être informé des mesures prophylactiques (circulaire de 1983) et une surveillance tous les 6 mois doit être instaurée. Si positif : prophylaxie primaire obligatoire si CD4<100/mm 3

44 VIII. Diagnostic 8.3. Diagnostic sérologique Dispositions légales et règlementation Pour la toxoplasmose congénitale : Dépistage sérologique obligatoire pour la femme enceinte lors de la déclaration de grossesse au cours du premier trimestre. Le dépistage prénuptial a été supprimé en 2008 Si négatif : suivi sérologique mensuel jusqu à l accouchement. Le dernier prélèvement doit être effectué 3 semaines après l accouchement (pas obligatoire). Les sérums doivent être conservés 12 mois. Doit être informée des mesures prophylactiques (circulaire de 1983). Si positif : rien

45 VIII. Diagnostic 8.3. Diagnostic sérologique Détection des anticorps

46 VIII. Diagnostic 8.3. Diagnostic sérologique Détection des anticorps Utilisation d antigènes figurés Recherche d IgG Dye test (Test de Sabin et Feldman)

47 VIII. Diagnostic IFI Recherche d IgG

48 VIII. Diagnostic Recherche d IgG Agglutination sensibilisée (Toxoscreen Biomérieux)

49 VIII. Diagnostic Recherche d IgM IFI (test de Remington) Idem IgG ISAGA (ImmunoSorbent Agglutination Assay) +++ Technique d immunocapture (plaque avec des anti IgM humaines) Récupération des IgM totales du sérum à tester Utilisation de toxoplasmes formolés Agglutination = voile score sur 3 puits (0-4+) Pas d agglutination = bouton

50 VIII. Diagnostic 8.3. Diagnostic sérologique Détection des anticorps Utilisation d antigènes solubles Agglutination de particules de latex

51 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles Hemagglutination

52 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles ELISA ++++ ELISA indirect (AXSym ou Architect Abbott)

53 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles ELISA ++++ ELISA indirect (AXSym ou Architect Abbott)

54 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles ELISA ++++ Mesure de l avidité des IgG (datation) Evolis (Biorad) ou Liaison IgG (Diasorin)

55 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles ELISA ++++ Mesure de l avidité des IgG (datation) Evolis (Biorad) ou Liaison IgG (Diasorin)

56 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles ELISA ++++ ELISA inverse (immunocapture)

57 VIII. Diagnostic Utilisation d antigènes solubles ELIFA Western blot ++++

58 IX. Conduite à tenir 9.1. Femme enceinte Sérologie positive avant la grossesse Sérologie pendant la grossesse (valable chez l immunocompétent) Sérologie négative Sérologie positive IgM- Ig G+

59 IX. Conduite à tenir 9.1. Femme enceinte Sérologie pendant la grossesse Sérologie positive IgM+ IgG- IgM+ IgG+

60 IX. Conduite à tenir Sérologie positive

61 IX. Conduite à tenir Sérologie positive

62 IX. Conduite à tenir 9.1. Femme enceinte Diagnostic de toxoplasmose congénitale Diagnostic anténatal Datation Amniocentèse (20-22SA) Echographie fœtale Diagnostic néonatal et suivi Sérologie maternelle 1 mois après la naissance Sérologie néonatale Western blot (comparaison mère-enfant) Forme congénitale retardée Si diagnostic négatif : sérologie jusqu à négativation des Ac spécifiques

63 IX. Conduite à tenir 9.2. Immunodéprimé Reviviscence de kystes anciens Pas de sérologie Diagnostic clinique Primo-infection Greffon (+++) ou alimentaire (-) Sérologie possible

64 X. Traitement 10.1 Chez l immunocompétent Guérison spontanée sans traitement Traitement symptomatique En cas d asthénie importante Spiramycine Acide ascorbique 1 mois

65 X. Traitement 10.2 Chez l immunodéprimé Toxoplasmose cérébrale ou dissséminée Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique +++ ou Cotrimoxazole alternative Pyriméthamine + clindamycine 6 semaines

66 X. Traitement 10.3 Cas particulier de la choriorétinite Idem ttmt immunodéprimé Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique +++ ou Cotrimoxazole alternative Pyriméthamine + clindamycine +Prednisone

67 X. Traitement Prise en charge thérapeutique de la grossesse à risque Séroconversion en cours de grossesse Spiramycine Diminution du risque de transmission Si découverte en cours de 3 ème semestre ttmt toxo congénitale Si diagnostic anténatal est confirmé Pyriméthamine (50mg/j) + sulfadiazine (4-6 g/j) + acide folinique (50mg/sem)

68 X. Traitement Pilly 2016

69 X. Traitement Prise en charge thérapeutique de toxoplasmose congénitale Sérologie positive ou diagnostic patent Pyriméthamine (50mg/j) + sulfadiazine (4-6 g/j) + acide folinique (50mg/sem) Pyriméthamine + sulfadoxine + acide folinique 6-12 mois

70 XI. Prophylaxie 11.1 Mesures indispensables dont l efficacité est prouvée Bien cuire la viande Laver Porter des gants

71 XI. Prophylaxie Mesures complémentaires recommandées Congeler pendant au moins 3 jours à -18 C Lors des repas en dehors du domicile À titre de précaution, sont déconseillés les aliments suivants