Dimensions et abus de substance

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1 Dimensions et abus de substance Comment mieux évaluer et traiter les dimensions cognitive, anxieuse et liée à une substance Florence Chanut, MD, FRCPC 1

2 Conflits d intérêt Astra Zeneca Janssen 2

3 Usage de substances: une dimension qu on ne peut plus oublier! «In both medical and addictive disorder settings, the provision of comprehensive care for individuals with alcohol and other drug use disorders presents challenges to clinicians, who traditionally have been concerned only with issues reflecting their own training and perspectives» (Principles of Addiction Medicine, 4th ed.) Impact sur le diagnostic, le pronostic, le plan de traitement des autres troubles psychiatriques 3

4 L approche dimensionnelle dans le traitement des troubles associés à des substances C est tout naturel! Différentes substances, de modes d action très différents, provoquent des «grappes» de symptômes communs (dimensions) Qui ont peut-être une physiopathologie sousjacente similaire Le traitement doit nécessairement adresser ces dimensions, par priorités 4

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6 DSM-V Les diagnostics d ABUS et de DÉPENDANCE sont abolis Une seule entité: «Trouble de l usage de la substance X» Regroupement des critères d abus et de dépendance avec: Retrait du critère des problèmes légaux récurrents (abus) Ajout du critère de «craving»: désir impérieux de consommer Continuum de sévérité: seuil diagnostique: 2/11 critères, sur 12 mois 6

7 DSM-IV TR DSM-V 7

8 DSM-V: critères proposés 1.Incapacité de remplir des obligations importantes 2.Usage lorsque physiquement dangereux 3.Problèmes interpersonnels ou sociaux 4.Tolérance 5.Sevrage 6.Perte de contrôle sur quantité et temps dédié 7.Désir ou efforts persistants pour diminuer 8.Beaucoup de temps consacré 9.Activités réduites au profit de la consommation 10.Continuer malgré Dx physique ou psy 11.«Craving», désir impérieux 8

9 Trouble lié à l usage d une substance 9

10 Quelques points en commun de diverses substances «addictives» 10

11 Pourquoi devient-on accro? Principalement p.c.q. les drogues agissent sur les circuits neuronaux de la motivation et de la récompense 11

12 Un neurotransmetteur incontournable... Mouvement Motivation Dopamine Images: NIDA Toxicomani e Récompense et bien-être 12

13 Apathie, anhédonie et dysphorie Sont associées à un dysfonctionnement du système de la récompense Communément retrouvés dans plusieurs maladies neuropsychiatriques, telles que: Dépression Maladie de Parkinson Schizophrénie Troubles liés à l usage d une substance, incluant usage chronique ou abstinence du cannabis, cocaïne, amphétamines etc. 13

14 Hypothèse de «saillance» motivationnelle (Acquas E., Carboni E., Leone P. & DiChiara G., Psychopharmacology, 1989) Suite à un stimulus externe, la dopamine serait le médiateur de la conversion neuronale d une information neutre en une entité aversive ou attractive («saillance») Système dopaninergique mésolimbique particulièrement impliqué Études humaines et animales confirment un impact d une dysfonction dopaminergique centrale principalement sur la MOTIVATION (i.e. apathie) plus que sur la capacité de ressentir du plaisir (Bresan & Crippa, 2005) 14

15 Circuits cérébraux impliqués dans la toxicomanie ACG: girus cingulaire antérieur, PFC: cortex préfrontal, OFC: cortex orbitofrontal, SCC: cortex sous-calleux, 15 Nac: nucleus accumbens, VP: pallidum ventral, Amyg: amygdale, Hipp: hippocampe

16 Les recherches scientifiques des dernières années arrivent à la conclusion que... L usage prolongé de drogues affecte profondément le cerveau de façon durable Que ces changements sont la fois structuraux et fonctionnels 16

17 Conséquences? Les changements neuronaux résultant de l usage prolongé de drogues peuvent compromettre les fonctions: Sensitives Motrices Cognitives Régulation de l humeur 17

18 Revenons à Éric Il ne travaille pas Il a abandonné l école en sec. IV Éric consulte à la demande de sa mère qui n en peut plus du fait qu il ne fait rien Le Ritalin l aidait à performer académiquement, mais il l a arrêté vers l âge de 15 ans Éric 18

19 Éric et la consommation Il a commencé à fumer du pot à peu près au même moment (14 ans) Il ne croit pas que le pot est un facteur dans son état Il a essayé quelques autres droguesspeed, cocaïne et l alcool mais sans s immerser Il fume actuellement 2 joints par jour Éric 19

20 Cannabis & cognition Déficits lors d intoxication aiguë et usage continu: impulsivité, selon certaines études récentes, mais résultats mixtes Mémoire de travail Mémoire épisodique Prise de décision: moins flexible QI: 4 pts chez grands usagers Attention sélective et soutenue Capacité d apprentissage Expression verbale Capacités mathématiques Vitesse psychomotrice d et al, 2002, Bolla et al.,2002, Jager et al. 2006, Gonzales et al,

21 Cannabis & cognition Déficits proportionnels à l intensité de l usage (i.e. chez grands usagers surtout, 1g/occ., 4-7j/sem) Sans que des corrélations fiables n ait été réalisées avec quantités précises ou taux sanguins: grande variabilité individuelle ed et al, 2002, Jager et al. 2006, Gonzales et al,

22 Cannabis & apathie: Éric Actuellement Éric se dit un peu maussade Il a peu d intérêt Il est parcimonieux de ses mots et élabore peu Il semble plutôt flegmatique Il n aime pas prendre la parole en public mais vu qu il reste chez lui à regarder la télé et jouer à des jeux vidéos, ceci ne l entrave pas dans sa vie Il gère ceci, nous dit-il, avec le pot 22

23 Syndrome amotivationnel? Ensemble de caractéristiques souvent associées à l usage chronique de cannabis: Apathie généralisée Manque d attention soutenue et de concentration Perte de productivité, léthargie Manque de persévérance dans les plans à long terme Controversé depuis plus de 40 ans Études initiales ( ) critiquées pour les nombreuses variables confondantes 23

24 Syndrome amotivationnel? Études récentes en laboratoire, chez ado/jeunes adultes, démontrent: Lorsque choix possible d un renforcement moindre sans effort: consommateurs optent plus rapidement pour cette option Peut être renversé par une récompense Donc effet présent, mais subtil Chez adultes, diminution de l implication au travail rapportée (étude longitudinale) Cherek et al., 2002, Lane et al., 2005 & 2007, Hyggen

25 Syndrome amotivationnel? Hypothèse: syndrome amotivationnel représenterait une perte de l efficacité des renforcements pour maintenir le comportement 25

26 Cannabis & cognition: Éric 9 mois plus tard, il reprend rendez-vous Il dit avoir cessé la consommation, ne fumant que rarement et dit pouvoir arrêter sans difficulté Il a noté une disparition de ses symptômes d inattention, mais se plaint de tristesse, anxiété, manque d intérêt, il se plaints d idées noires, il a des réveils nocturnes. Il a repris les études mais il risque l expulsion en raison d une irritabilité 26

27 Cannabis & cognition Après l arrêt complet: Pas d évidence convaincante d une persistance des déficits cognitifs aux tests neuropsychologiques au delà de la période d élimination complète (6 semaines ou plus pour grands consommateurs) Schémas d activation anormaux persistants à l IRMf témoignent d un recrutement compensatoire de zones cérébrales supplémentaires (p.ex. cortex pariétal supérieur G), combien de temps? Donc, pas d évidence d un effet neurotoxique permanent ber & Yurgelun-Todd, 1999, Jacobsen et al, 2004, Jager et al,

28 Toxicomanie et impulsivité: retour sur le 1 er cas Jonathan, 25 ans, insiste sur une humeur labile avec des moments d espoir et même d excitation alternant avec des périodes de pessimisme et d anxiété. Il se trouve aussi impulsif, impatient et irritable, supportant mal les frustrations et les délais. Il a pu être verbalement agressif, notamment sous l effet de l alcool Crunelle et al,

29 L impulsivité est, entre autres, associée à... Adolescence TDAH TP antisocial, limite MAB Troubles liés à l usage de l alcool Autres troubles liés à l usage de substances Crews & Boettiger, 2009, Congton & Canli, 2008, Evenden,

30 L impulsivité est un facteur de risque pour la toxicomanie Souvent associée avec une constellation d autres troubles du comportement TDAH Névrotisme, extraversion Trouble oppositionnel, des conduites Comportements antisociaux, non conformistes Début précoce de la toxicomanie (<25 ans) Pronostic du traitement de la toxicomanie plus sombre Swendsen & Le Moal,

31 L exposition prénatale à la cocaïne ou à l alcool augmente le risque d impulsivité Chez le singe rhésus, l exposition prénatale à la cocaïne augmente l impulsivité à l âge adulte Chez l humain, l exposition prénatale à l alcool cause de nombreux déficits neuropsychologiques, dont l impulsivité (et augmente le risque d alcoolisme) Nader et al, 2011; Bertrand,

32 Toxicomanie et impulsivité: un mélange explosif Adultes toxicomanes sans autre Dx axe 1: Impulsivité toxicomanes > témoins Adultes avec TDAH avec/sans dépendance cocaïne: Impulsivité TDAH + cocaïne > TDAH > témoins Adultes avec MAB type 1 (en phase euthymique): Impulsivité MAB + toxicomanie > MAB > témoins Crunelle et al,

33 Stades de changement et impulsivité Crews & Boettiger,

34 Pistes de traitement Réduction de l impulsivité: Dimension importante du traitement chez patients comorbides ou toxicomanes Priorité en début de traitement Dangerosité Observance au traitement (RV, Rx) Stabilisation du milieu de vie Stabilisateurs de l humeur, antipsychotiques, etc. Adresser la toxicomanie comme un problème primaire 34

35 Que faire avec Éric? On lui recommande d entreprendre un traitement pour la dépendance aux substances avant de lui prescrire le Ritalin Il ne comprend pas puisqu il fumait du pot, prenait du Ritalin et se portait bien lorsqu il était enfant 35

36 Traitement de la toxicomanie: interventions générales et spécifiques Nicotine Thérapie de remplacement de la nicotine Bupropion Varenicline APA, 2007 Cannabis Opiacés Methadone Buprenorphine Naltrexone Intervention nonspécifiques Entretien motivationnel Prévention de la rechute(tcc) Groupe de soutien (AA, NA) Psychothérapies psychodynamique et familiale Cocaïne Amphéta- mines Alcool Naltrexone Acamprosate Disulfiram 36

37 Un peu d entretien motivationnel (EM)? Approche humaniste, néanmoins directive, visant à explorer et résoudre l ambivalence au changement Destinée aux personnes ambivalentes (i.e. en contemplation ou pré-contemplation) 37

38 Pertinence de considérer la motivation Past Year Perceived Need for and Effort Made to Receive Specialty Treatment among Persons Aged 12 or Older Needing But Not Receiving Treatment for Illicit Drug or Alcohol Use: 2007 SAMHSA,

39 Adresser la toxicomanie comme un problème primaire Alcool: Sevrage sécuritaire: orientation Maintien de la rémission: Acamprosate Naltrexone Disulfiram TCC (prévention de la rechute) Entrevue motivationnelle Préparation aux 12 étapes (AA) Thérapie familiale/couple Suivi! 39

40 Naltrexone et impulsivité La naltrexone (50 mg X 1 dose) produit une activation du cortex orbito-frontal Crews & Boettiger,

41 Adresser la toxicomanie comme un problème primaire Cocaïne et stimulants Sevrage sécuritaire: idées suicidaires, comorbidités médicales Pas de Rx ou vaccin encore... Chez patients avec TDAH associé probable Choix de la Rx (plus faible potentiel d abus possible) Suivi étroit et précautions Psychothérapies: TCC Gestion des contingences 41

42 L abstinence prolongée favorise le rétablissement De la transmission dopaminergique Des circuits neuronaux impliqués dans le contrôle comportemental De la toxicomanie > 1 an: taux de rechute 44% > 5 ans: taux de rechute 14% Volkow et al., 2001, NIDA,

43 Traiter la toxicomanie réduit l impulsivité L abstinence prolongée amène des poussées de neurogénèse La motivation est liée au fonctionnement du cortex frontal (en particulier les aires préfrontales et cingulaires) Psychothérapie (TCC, entrevue motivationnelle) tend à activer les fonctions exécutives du cortex frontal: attention dirigée, planification d actions, motivation Ce qui mène à: Impulsivité Prévention de la rechute Crews & Boettiger, 2009; Bonelli & Cummings,

44 En conclusion aborder la toxicomanie avec une approche dimensionnelle Permet de mieux comprendre les effets communs des différentes substances Mieux saisir les vulnérabilités individuelles Se sentir moins dépassé par la myriade de problèmes: Permet de prioriser le traitement En fonction des domaines les plus atteints 44