SCA SCA-ST. Définition. ECG de repos. Clinique. Paraclinique

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1 SCA Définition SCA - DL thoracique : Prolongée De novo D aggravation récente Constrictive Rétrosternale, irradiante à l épaule gauche et mâchoire Atypique : Epigastrique Blockpnée / palpitations d effort SCA-ST Occlusion partielle = angor instable Clinique Sensibilité à la Trinitrine +++ Etio : FDR CV Valvulopathie Facteur aggravant = tachycardisant : anémie, fièvre, hyperthyroïdie STRATIFICATION du risque +++ : ICG, OAP Choc cardio ECG de repos Avant et après trinitrine TDrepo : Sous-décalage ST Onde T négative ou Grande onde T positive et pointue PAS d onde Q de nécrose TDR / TDC Paraclinique EN URGENCE : Pré-T : NFS, pq, iono, créat, hémostase, groupe Rh RAI TROPONINE cycles répétés ECG répétés +++ stratification du risque Rx Thorax : Cardiomégalie OAP En semi-urgence : ETT : Cinétique ventriculaire FEVG FDR CV / OMS Athérome Cinétique d élévation troponine : Tropo à H4 Pic à H4 proportionnel Peut persister 15j

2 PEC en URGENCE Surveillance pour stratification +++ HOSPIT en URGENCE en USIC MEC : Repos au lit, SCOPE +++ VVP : G5% si OAP ARRÊT ADO + RELAIS INSULINE ANTICOAGULATION CURATIVE par HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg/j x 2 SC En absence de CI Sinon HNF ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE : Aspirine 75mg po Clopidogrel po ANTI-ISCHÉMIQUE : BB- po Non-cardio : aténolol Cardio si IC Inhibiteur calcique si CI ++ En absence hypota Début faible dose Pallier jusqu à max tolérée DÉRIVÉS NITRÉS : IVSE + surveillance TA STATINES pour LDL < 1 g/l ANTALGIQUES Prévention décubitus De fond = BASIC PEC FDR CV ++++ Médicamenteux : À VIE BB- Cardio si IC Non-cardio : aténolol Inhibiteur calcique si CI En l absence hypota Début faible dose Pallier jusqu à max tolérée Aspirine 75mg/j + Plavix si stent Statines pour LDL < 1 g/l IEC pour TA < 140/90 Dérivés nitrés sublingual action rapide RÉADAPTATION CV À L EFFORT EDUCATION Soutien psy 100% ALD, relais MT Patient INSTABLE : Si : OAP / choc cardiogénique TV / FV Persistance angor sous ttt Récurrence angor sous ttt Anti-GP2B3A CORO en URGENCE ++++ Revascularisation Patient à HAUT RISQUE : Si : Élévation tropo Modification ECG SCA sous ttt AAP Terrain : IC, diabète, IRC ATCD CV Anti-GP2B3A CORO PRÉCOCE à 24-48h ++++ Revascularisation Patient à faible risque : Si : Pas de modif ECG Première tropo nègative Pas récurrence DL Pas ATCD SURVEILLANCE ECG + tropo +++ CORO À FROID si absence d aggravation Documentation par épreuve d effort en absence de CI ++++

3 SCA-ST + Occlusion TOTALE = IDM Clinique SCA Trinitro-résistante +++ Etio : FDR CV Valvulopathie FD = tachycardie : anémie, fièvre, hyperthyroïdie Complications ++++ OAP, choc cardiogénique ICD par extension au VD Souffle IM ou CIV Péricardite Paraclinique EN URGENCE : Pré-T : NFS, pq, iono, créat, hémostase, groupe Rh RAI TROPONINE cycles répétés +++ ECG ++++ Rx Thorax : Cardiomégalie OAP ETT si IDM COMPLIQUÉ : Hypokinésie, localisation, extension = pronostic +++ FEVG Hyperkinésie compensatrice IM, CIV Péricardite En semi-urgence : ETT si non compliqué FDR CV OMS Athérome ECG de repos Onde de Pardee : Sus-décalage ST Persistant Systématisé = SCA en voie de consitution Image en miroir : Onde Q de nécrose : H6 - H12 = IDM constitué Sous-décalage ST des autres dérivations BBG récent TDR et TDC Localisations : IVA : V1-V4= antérieur Cx : D1-VL = latéral V5-V6 = latéral étendu CD : D2-D3-VF = inférieur V7-V8-V9 = postérieur V3r-V4r = VD

4 PEC en URGENCE +++ THROMBOLYSE ANGIOPLASTIE HOSPIT en URGENCE en USIC MEJPV +++ MEC : Repos au lit, SCOPE ++ VVP : G5% si OAP Oxygénothérapie ARRÊT ADO + RELAIS INSULINE ANTICOAGULATION CURATIVE par HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg/j x 2 SC En absence de CI sinon HNF ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE : Aspirine 100 à 300 mg IVD Clopidogrel po dose de charge Anti-GP2B3A ANTALGIQUE : MORPHINE IV IPP prévention UGD Complications REVASCULARISATION +++ : Indications : SCA- ST+ > 30 min < 12h ou BBG récent Thrombolyse vs coronarographie CI BB- et IEC AVANT REVASCULARISATION - En absence de CI (cf.) Risque hémorragique ++ - Transport en salle de KT > 90 min - < 12h Signes reperfusion : - Sédation DL - ECG : RIVA, normalisation ST - Pic précoce enzymatique Coro après thrombolyse : - En URGENCE pour sauvetage si échec - A 24-48h pour stent si succès EN 1ère INTENTION : - Transport en salle de KT < 90 min - (Arrivée USIC 45min + 45min pour expansion du ballonnet ) - CI thrombolyse - IDM COMPLIQUÉ - BBG récent Complications coro : - Locales : hématomes, fistule, thrombose - Générales : dissection artérielle (coronaires, AVC), embols de cholestérol, anaphylaxie au PdC - Récidive précoce = THROMBOSE INTRA- STENT Revascularisation en URGENCE Complications aiguës = URGENCE +++ TDR : TV / FV : Cordarone +/- CEE ACFA, flutter TDC : BAV IDM inf = II Mobitz 1 BAV IDM ant = II Mobitz 2 ou III Grave et mal toléré Isoprénaline, SEES CIV : rupture septale IM : rupture ischémique ou dysfonction pilier Rupture paroi du VG IDM du VD (CI BB-, nitrés, diurétiques ) Péricardite précoce Choc cardiogénique : OAP, souffles IM, CIV Inotrope + = DOBUTAMINE IOT, diurétiques de l anse Chir pour plasyie mitrale et septale Décubitus Iatrogène : UGD, hémorragie Complications tardives ANÉVRISME VG : ICG Double foyer d auscultation apex ECG : Persistance sus-décalage ST Territoire de l IDM ETT : Anévrisme +/- Thrombus +++ PEC : Anticoagulation efficace ICC par cardiopathie ischémique TDR ventriculaire : Anti-arythmique : BB- cardioséléctifs Cordarone DAI si : Persistance à 3 mois après coro FEVG < 35% Algodystophie = synd épaule-main Synd de DRESSLER : Péricardite + arthralgies + synd inflam AINS 3 semaines

5 De fond = BASIC PEC FDR CV ++++ Médicamenteux : À VIE BB- Cardio si IC Non-cardio : aténolol Inhibiteur calcique si CI En l absence hypota Début faible dose Pallier jusqu à max tolérée Aspirine 75mg/j + Plavix si stent Statines pour LDL < 1 g/l IEC pour TA < 140/90 Dérivés nitrés sublingual action rapide RÉADAPTATION CV À L EFFORT EDUCATION Soutien psy 100% ALD, relais MT Surveillance À VIE EDUCATION Clinique : Observance FDR CV Angor ICardiaque Malaise, palpitations Paraclinique : ECG : Onde Q de nécrose TDrepo TDR / TDC Holter-ECG, stimulation ventriculaire Rx Thorax ETT : FEVG segmentaire et totale ++ Localisation, extension IM, anévrisme VG, thrombus Débit, pressions de remplissage, diamètre cavités Epreuve d effort : A M6 Re-sténose? Tropo

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