Intérêt de l association copeptine/troponine ultra sensible dans le diagnostic des SCA ST- aux urgences. Caroline Bourgeois

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1 Intérêt de l association copeptine/troponine ultra sensible dans le diagnostic des SCA ST- aux urgences Caroline Bourgeois

2 Introduction Douleur thoracique 5 à 10 % des consultations aux urgences 15% sont des SCA ST- Enjeu diagnostic SCA ST- : nombreuses présentations Intérêt majeur des biomarqueurs Recommandations actuelles : 2 dosages À 6 heures d intervalle si troponine conventionnelle À 3 heures d intervalle si troponine ultra sensible

3 Introduction Copeptine Glycopeptide de 39 AA Partie C terminale de la pré provasopressine, précurseur de l ADH Stockée dans l axe hypothalamo hypophysaire Élévation rapide après un stress endogène intense

4 Introduction Association copeptine/troponine conventionnelle ou US Déjà testée dans le diagnostic Des SCA ST+ : résultats concluants mais pas de réel intérêt Des SCA ST- : résultats discordants

5 Objectif de l étude Évaluer l intérêt de l association de la copeptine et de la troponine ultra sensible pour écarter le diagnostic de syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST aux urgences

6 Matériels et Méthodes Étude observationnelle, prospective, unicentrique De juillet 2011 à juillet 2012 Urgences spécialisées de l hôpital de la Timone

7 Matériels et Méthodes Critères d inclusion Plus de 18 ans Douleur thoracique de moins de 12 heures Suspicion de SCA ST - ECG normal ou évocateur Critères d exclusion Femme enceinte Insuffisance rénale chronique dialysée Traumatisme thoracique récent

8 Matériels et Méthodes Examen clinique complet ECG Examens complémentaires Biologiques Troponine ultra sensible H0, H2, H6 Copeptine H0, H2 Bilan standard, BNP, CRP Imagerie Radiographie Thorax

9 Matériels et Méthodes Orientation RAD Hospitalisation Soins Intensifs Coronaires Unité Douleur Thoracique Service de Médecine

10 Matériels et Méthodes Diagnostic final Selon les recommandations AHA/ACC 2007 Infarctus du myocarde sans sus décalage du ST Angor instable Pathologie cardiaque non coronaire Pathologie non cardiaque Pathologie probablement non coronaire/origine inconnue

11 Résultats Total SCA Pas de Caractéristiques des patients n (%) n (%) SCA n (%) Patients Age (ans) moyen (+/- écart type) 54,6 +/- 16,2 66 +/ / - 17 Sexe masculin 67 (58,8) 12 (70,6) 55 (56,7) Facteurs de risques cardio - vasculaires Tabac 54 (47,4) 9 (52,9) 45 (46,9) HTA 48 (42,1) 13 ( 73,5) 35 (36,5) Dyslipidémie 42 (36,8) 11 (64,7) 31 (32) Diabète 19 (16,7) 4 (23,5) 15 (15,5) Antécédents coronariens Familiaux 27 (23,7) 3 (17,6) 24 (26,1) Personnels 27 (23,7) 14 (82,4) 52 (53,6)

12 Résultats Total SCA Pas de Caractéristiques des patients n (%) n (%) SCA n (%) Délai début de la douleur -admission (minutes) Médian Centiles Douleur apparue au repos 97 (85,1) 16 (94,1) 81 (84,4) ECG anormal 44 (38,6) 11 (64,7) 33 (34) Radiographie du Thorax anormale 23 (21,7) 8 (50) 15 (16,7)

13 Résultats Total SCA Pas de Caractéristiques des patients n (%) n (%) SCA n (%) Délai début de la douleur -admission (minutes) Médian Centiles Douleur apparue au repos 97 (85,1) 16 (94,1) 81 (84,4) ECG anormal 44 (38,6) 11 (64,7) 33 (34) Radiographie du Thorax anormale 23 (21,7) 8 (50) 15 (16,7)

14 Résultats Caractéristiques des patients Total n (%) SCA n (%) Pas de SCA n (%) Délai début de la douleur -admission (minutes) Médian Centiles Douleur apparue au repos (85,1) (94,1) (84,4) ECG anormal 44 (38,6) 11 (64,7) 33 (34) Radiographie du Thorax anormale 23 (21,7) 8 (50) 15 (16,7)

15 Diagnostic et orientation des patients Diagnostic Diagnostic et Devenir des patients Total n (%) Infarctus du myocarde sans sus décalage du segment S Angor instable Précordialgie d origine cardiaque non coronaire Précordialgie d origine non cardiaque (pulmonaire, digestive, pariétale) Précordialgie non coronaire d origine inconnue Devenir des patients Soins intensifs cardiologiques Service de médecine Retour à domicile T 10 (8,8) 7 (6,1) 9 (7,9) 13 (11,4) 75 (65,8) 40 (35,1) 2 (1,7) 72 (63,2)

16 Valeurs de copeptine à l admission en fonction du diagnostic Pas de SCA : 7,1 pmol/l SCA : 24,7 pmol/l p<0,002

17 Performances diagnostiques Troponine US Copeptine Com binaison % [IC 95%] Troponine U S et Copeptine Sensibilité 29,4 [11,7-53,7] 64,7 [40,5-84,3] 76,5 [52,5-92] Spécificité 97,9 [93,4-99,7] 78,4 [69,3-85,7] 78,4 [69,3-85,7] Valeur prédictive 71,4 [33-94,9] 34,4 [19,6-51,9] 38,2 [23,2-55,2] positive Valeur prédictive 88,8 [81,7-93,8] 92,7 [85,4-97] 95 [88,4-98,4] négative

18 Courbes ROC de la troponine et de la copeptine à l admission

19 Performances diagnostiques % [95%CI] Copeptine (seuil de positivité 10,3 pmol/l) Combinaison Troponine US et Copeptine (seuil positivité 10,3 pmol/l) Sensibilité 76,5 [52,5-92] 82,4 [59,1-95,3] Spécificité 71,1 [69,3-85,7] 71,1 [61,5-79,5] Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative 31,7 [18, 9-47] 33,3 [20,4-48,5] 94,5 [87,3-98,2] 95,8 [89,1-98,9]

20 Discussion Inclusion des angors instables Prévalence des SCA ST- 15 % Danchin et al Ann Cardiol Angeiol 2011 Concentration de copeptine à l admission 20,8 pmol/l Reichlin et al : J Am Coll Cardiol ,6 pmol/l Keller et al : J Am Coll Cardiol 2010

21 Discussion Performances diagnostiques Charpentier et al Acad Emerg Med 2012 VPN : 97,1% Sensibilité : 87,2% Meune et al Archives of Cardiovascular Diseases 2011 VPN : 82,6% Sensibilité : 86,7%

22 Discussion Seuil de positivité de la copeptine 14 pmol/l : proposé par le laboratoire 12 pmol/l : Charpentier et al : Acad Emerg Med pmol/l : Reichlin et al : J Am Coll Cardiol 2009 Impact médico-économique Pas d étude réalisée Paramètre important à prendre en compte

23 Limites Étude monocentrique Faible échantillon Biais de sélection possible

24 Conclusion Douleurs thoraciques : motif de consultation fréquent aux urgences Diagnostic de SCA ST- difficile Association copeptine/troponine US : très bonne VPN pour l exclusion des SCA ST- À réaliser dès l'admission du patient Réduire le temps de passage aux urgences

25 Conclusion La copeptine : marqueur d exclusion À confirmer par des études avec de plus grands échantillons Mesurer l impact économique avant de le recommander en routine

26 Merci de votre attention