AOD : que reste-t-il des tests biologiques?

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1 Jour AOD : que reste-t-il des tests biologiques? (Et la reversion?) Dr. Olivier Feugeas CRTH, CHU Strasbourg et groupe Bio67/Biosphère Chu de

2 Conflits d Intêrets Bayer Boehringer-Ingelheim BMS-Pfizer Sanofi Leo Mundipharma Novo Baxter

3 Credo : Pas de surveillance Biologique en pratique courante Etudes cliniques réalisées sans monitoring Posologies fixes selon RCP Fenêtre thérapeutique large Adaptation uniquement sur : profil rénal (Cockroft) & certaines co-médications Respect des Indications et Recommandations!!!

4 En finir avec le débat sur le Cockroft!!! Guerre biologico-médicale Certains biologistes refusent de rendre le Cockcroft arguant que ce n est pas un bon reflet de l IR!!!! C est vrai, mais en Hémostase on l utilise comme marqueur de risque hémorragique!!!! Cf. la réponse de l HAS aux Biologistes

5 En finir avec le débat sur le Cockcroft!!! Guerre biologico-médicale

6 En finir avec le débat sur le Cockcroft!!! Et le médico légal? NB : CKD epi a également tendance à surestimer la clairance par rapport à Cockcroft

7 Insuffisance Rénale : Données dans les RCP Clairance Cockroft&Gault Dabigatran Rivaroxaban Apixaban <15 ml/min Contre-indiqué Non recommandé Non recommandé 15-29ml/min Contre-indiqué Non recommandé Diminution de la dose 2,5mg x 2 /j ml/min Prudence 150 mg/j (1 prise) Ajustement préconisé Pas d ajustement ml/m Pas d ajustement Pas d ajustement Pas d ajustement La clairance à la créatinine doit être estimée avant instauration du traitement et réévaluée en cours de traitement! - Dégradation aigue de la fonction rénale: - Déshydratation, néphrotoxicité médicamenteuse.

8 AODs : tests de coagulation de routine TQ TCA TT ou Temps d écarine ou Hemoclot Anti-Xa Anti-IIa Dabigatran Rivaroxaban Apixaban +(+) PAS DE CORRELATION CLINICO-BIOLOGIQUE

9 Fibrinogène (clauss) Dabigatran Rivaroxaban - Apixaban - FVIII, FIX, FXI, FXII ( ) FII, FV, FVII, FX ( ) FXIII - - Antithrombine FXa - Antithrombine FIIa - - PAS D INTERFERENCES SUR LES D-DIMERES!!!

10 AODs et tests de coagulation spécialisés => Beaucoup d interférences et d artéfacts Résistance à la Protéine C Activée Protéine S et Protéine C Chronométrie : surestimation Chromogénie : possible mais attention aux déficits qualitatifs Facteurs de la coagulation Recherche d anticoagulant circulant (faux positifs +++) Pas d interférences sur le Génotypage PREFERABLE DE NE PAS UTILISER!!!

11 Dosages Réactifs Dépendants et Drogue Dépendants Prolongation variable du temps de Quick (exprimé en ratio P/T) in vitro par les inhibiteurs directs du Xa évalué avec différents réactifs interprétation délicate Barrett et al. Thromb Haemost 2010,104:1263 Samama et al Thromb Haemost 2010, 103:815

12 AODs : variations TP & INR Effet Drogue Dépendant TP ratio et INR mesurés avec plusieurs anti-xa (concentration de 1000 ng/ml) avec un panel de 12 réactifs Barrett & al., Thromb Haemost 2010 ; 104:

13 Apixaban et INR Valable pour le rivaroxaban Résultats ex-vivo chez 348 patients traités pour TVP(n=1136 prélèvements) Is Not Recommended Barrett et al. Thromb Haemost 2010,104:1263

14 AODs : dosages spécifiques ANTI-Xa ANTI-IIa Dosage Anti-Xa (Calibrants dédiés) Hemoclot Temps d Ecarine Résultats extrapolés en concentration (ng/ml) Valeurs seuils établies sur cohortes limitées Anticoagulant à spécifier (nom, dose, heure prise et de prélèvement) Barrett et al. Thromb Haemost 2010,104:1263

15 Concentration en Rivaroxaban : Anti-Xa modifié Tests spécifiques : Adaptation des tests de mesure de l activité anti-xa utilisés pour les héparines Calibration avec plasmas titrés en Rivaroxaban Valable également pour l Apixaban Freyburger G. Thrombosis Research 2011

16 Hémoclot TT et Dabigatran Corrélation après prise de 220 mg par des volontaires sains Très bonne corrélation entre la prolongation du temps de thrombine modifié et les concentrations en Dabigatran Van Ryn et al. Thromb Haemost 2010;103:

17 Rivaroxaban Taux au Pic et en Résiduel après des doses prophylactiques et thérapeutiques Dose et Régime C maximale (ng/ml) C résiduelle (ng/ml) 10mg od prophylaxie 120 (90-190) 10 (3 25) 20mg od traitement 220 ( ) 25 (7 65)

18 Apixaban Taux au Pic et en Résiduel après des doses prophylactiques et thérapeutiques Dose et Régime C maximale (ng/ml) C résiduelle (ng/ml) 2,5 mg bid 62,3 ± 37 21±17 5 mg bid 128,5 ± 10 49,6 ± mg bid 329,8 ± ,8 ± 57

19 Dabigatran Taux au Pic et en Résiduel après des doses prophylactiques et thérapeutiques Dose et Régime 220mg od prophylaxie 150 mg bid traitement C maximale (ng/ml) C résiduelle (ng/ml) 183 (62-447) 37 (10 96) a 184 (64 443) 90 (31 225) b

20 Dans quelle(s) situation(s) faut-il évaluer l hémostase chez un patient sous AODs?

21 Situations où les tests sont nécessaires Recherche d AOD circulant résiduel avant un geste chirurgical ou en pré-opératoire URGENT, avant une rachi-anesthésie ou tout autre geste invasif Pb : quel est le seuil de sécurité hémostatique (30 ng/ml)? Si absence de tests spécifiques, peut-on se fier à : - TQ normal (Rivaroxaban, Apixaban) (neurochirurgie?) - TCA normal (tous) - TT normal (Dabigatran) (meilleur test d exclusion) - Activité anti-xa (HBPM) < 0,15 U/ml (Rivaroxaban, Apixaban) Fondamental : connaitre la drogue, la posologie, la dernière prise Poitiers, 12 avril 2012

22 Situations ou le dosage est utile (?) Hémorragie chez un patient sous AOD Recherche de surdosage? Corrélation clinico-biologique non établie Quid des valeurs situées dans la fenêtre classique Poitiers, 12 avril 2012

23 Situations où le dosage pourrait-être utile Sujets dits «fragiles» sujets âgés (>75 ans) Petits poids extrêmes ou dénutris Insuffisants rénaux aggravés Morbidités associées Polymédicamentés RIEN DE VALIDÉ ABSENCE DE CIBLES Poitiers, 12 avril 2012

24 Existe-t-il des cibles thérapeutiques validées pour AODs? => NON «Repères» seulement : concentrations mesurées au pic et en résiduel lors des études cliniques MAIS : concentrations évaluées par spectrométrie de masse Exemple concentrations d Apixaban n = 855 pts: Apixaban - 68 ans Leil et al. Clin Pharmacol Ther 2010;88:

25 AODs et sujets Agés Méta-analyse de 10 essais cliniques randomisés (n = ) sujets âgés (>75 ans) ; AODs vs TTT conventionnel Saignements majeurs : OR = 1,02 (0,73-1,43) Essais FA => meilleure efficacité Essais non FA => meilleure efficacité Conclusion : chez sujets > 75ans AODs ne provoquent pas de surrisque hémorragique et sont au moins aussi efficaces que les traitements conventionnels Sardar P et al. J Am Geriatr Soc, May 2014; 62: Poitiers, 12 avril 2012

26 Situations où le dosage pourrait-être nécessaire Echec du traitement avec survenue d un épisode thrombotique? (Absence de données) Observance? Insuffisance du niveau d anticoagulation? Evaluation de l effet de la neutralisation par traitement substitutif (CCP ou PPSB) en situation hémorragique Absence de corrélation Critère clinique uniquement. Poitiers, 12 avril 2012

27 Un petit Flash sur la réversion

28 Réversion des AOD Thrombosis Haemostasis 2012

29 Réversion des NACO Pas d antidotes spécifiques à ce jour MAIS : Un Ac Mo pour Pradaxa (Idarucizumab,Boehringer Ingelheim) Un leurre Xa inactif pour Eliquis, Xarelto et les autres anti-xa (Andexanet alpha, Portola) En pratique : Arrêt de la drogue / diurèse forcée Charbon actif (si près de l ingestion) Dialyse pour Pradaxa!!!! Le plus pratique et polyvalent (et le moins onéreux) d après les tests in-vitro PFC +/- PPSB ou FEIBA à la dose de 30 à 50 U/kg Aucun intérêt pour le Novoseven

30 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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