Gestion des anticoagulants et antiagrégants: AVK, NACO. Gilles LEBUFFE Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille

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1 Gestion des anticoagulants et antiagrégants: AVK, NACO Gilles LEBUFFE Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille

2 ANTIVITAMINES K

3 ANTIVITAMINES K Antidotes disponibles (CCP, vit K) Surveillance biologique simple (INR) Importante variabilité pharmacocinétique Large expérience clinique Recommandations publiées

4 Procédures réalisées sans arrêt des AVK Procédures à faible risque hémorragique Saignements peu fréquents de faible intensité aisément contrôlés Conditions 2<INR<3 à contrôler avant le geste Pas de risque médical associé - médicament - comorbidité interférant avec l hémostase

5 Consultation Monsieur J, 54 ans, 80 kg Avulsion dentaire multiple prévue la semaine suivante (bilan chir pré-op ok). antécédents: - Valve aortique mécanique il y a 5 ans - HTA Traitement - fluindione (Previscan) 1/j dp sa dissection, ttt équilibré (INR il y a 3 j à 3) - lisinopril (Prinivil) 20 mg (fonction rénale normale) - symvastatine (Zocor) 10 mg Mode de vie : vélo (compétition 1/mois)

6 Consultation 54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique Quelle est votre prise en charge pré-opératoire du préviscan? 1- Dernière prise à J-5 et arrêt 2- Dernière prise à J-3 et arrêt 3- Dernière prise la veille de l intervention 4- Arrêt dès la consultation 5- Poursuite du préviscan sans arrêt

7 Consultation 54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique Quelle est votre prise en charge pré-opératoire du préviscan? 1- Dernière prise à J-5 et arrêt 2- Dernière prise à J-3 et arrêt 3- Dernière prise la veille de l intervention 4- Arrêt dès la consultation 5- Poursuite du préviscan sans arrêt

8 consultation d anesthésie 54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique Après l arrêt du préviscan, vous prévoyez un relais par : 1- enoxaparine 0,4 ml x 1/j SC dès J-4 2- arrêt simple sans relais 3- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-4 4- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-3 5- fondaparinux 7,5 mg x 1/j SC dès J-3

9 Consultation 54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique Après l arrêt du préviscan, vous prévoyez un relais par : 1- enoxaparine 0,4 ml x 1/j SC dès J-4 2- arrêt simple sans relais 3- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-4 4- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-3 5- fondaparinux 7,5 mg x 1/j SC dès J-3

10 Relais préopératoire: modalités Il est recommandé de mesurer l INR 7 à 10 jours avant l intervention : si l INR est en zone thérapeutique, il est recommandé : d arrêter l AVK 4 à 5 jours avant l intervention et de commencer l héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan ) ou de warfarine (Coumadine ) ou 24 heures après la dernière prise d acénocoumarol (Sintrom ) si l INR n est pas en zone thérapeutique, l avis de l équipe médicochirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais.

11 Consultation La dernière injection SC d enoxaparine 0,8 ml a lieu : 1- le matin de la chirurgie 2- le soir de la veille de la chirurgie 3- l avant veille 4-6 heures avant la chirurgie 5- le matin de la veille de la chirurgie

12 Consultation La dernière injection SC d enoxaparine 0,8 ml a lieu : 1- le matin de la chirurgie 2- le soir de la veille de la chirurgie 3- l avant veille 4-6 heures avant la chirurgie 5- le matin de la veille de la chirurgie

13 Arrêt préopératoire de l héparinothérapie Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. L arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit : HNF IVSE: arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie HNF SC : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie HBPM : dernière dose 24 h avant l intervention 6h 12h 24h Le contrôle du TCA ou de l activité anti-xa le matin de la chirurgie n est pas nécessaire

14 ACFA : RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ACFA Risque thromboembolique élevé Antécédent de: - AIT - D AVC - Embolie systémique Risque thromboembolique modéré Autres cas

15 Patient traité par AVK pour une ACFA le relais pré et post-opératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thrombo-embolique, défini (niveau de preuve 2) par un antécédent d accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d embolie systémique Dans les autres cas, l anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l anticoagulation est reprise dans les heures postopératoires. ARRÊT DES AVK SANS RELAIS PRÉOP SI PAS D ATCD EMBOLIQUE

16 Patient traité par AVK pour une valve mécanique Risque thrombo-embolique ÉLEVÉ: Pré opératoire relais HBPM x2/j SC HNF IVSE doses curatives HNF x2-3/j SC chirurgie Dalteparine Enoxaparine Post opératoire: HBPM-HNF 6-48h post op doses curatives Prévention MTEV habituelle Pas d HBPM en une injection, pas de fondaparinux

17 Patient traité par AVK pour une ACFA Risque thromboembotique ELEVÉ : ATCD d AVC, d embolie Pré opératoire: relais HBPM>HNF doses curatives Post opératoire: HBPM 6-48h post op doses curatives Prévention MTEV habituelle Risque thromboembolique Modéré: Autres cas Pré op: Arrêt AVK, pas de relais Post op: reprise AVK 24-48h HBPM HNF doses curatives Pas d HBPM en une injection, pas de fondaparinux

18 Patient traité par AVK pour un antécédent de MTEV Risque thromboembotique ELEVÉ : < 3 mois MTE récidivante idiopathique Différer la chirurgie >>1 mois, >3 mois - 1er mois : filtre cave, optionnel - Pré opératoire: relais HBPM, HNF doses curatives - Post opératoire: Filtre cave + héparines HBPM 6-48h post op doses curatives Prévention MTEV habituelle Risque thromboembolique Modéré : Autres cas Pré op: Arrêt AVK, pas de relais Post op: reprise AVK 24-48h HBPM HNF doses curatives HBPM en une injection à discuter, pas de fondaparinux

19 SYNTHESE GESTION DES AVK Risque thrombotique élevé Situations cliniques Valve cardiaque Fibrillation auriculaire MTEV Risque thrombotique élevé Mécanique ATCD AVC ou AIT Evénement thrombo-embolique < 3 mois Evénements thrombo-emboliques récidivants idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un événement sans facteur déclenchant) Godier et al. STV 2008; 20 (n spécial)

20 SYNTHESE: PROTOCOLE DE RELAIS DES AVK Jour de l intervention J-7/J-10 Actions thérapeutiques INR Contrôle zone thérapeutique J-5 Dernière prise de fluindione ou de warfarine J-4 Pas de prise AVK J-3 1ère dose HBPM curatif le soir ou HNF S.C. le soir (200 UI/kg) J-2 HBPM curatif en SC ou HNF x 2 à 3/J (400 UI/kg) J-1 Hospitalisation systématique HBPM (arrêt 24h avt chir) HNF SC: arrêt 8 à 12h avt chir HNF IV: arrêt 4 à 6h avt chir Contrôle INR Si INR > 1,5: 5 mg vit K peros J0 Chirurgie Si absence risque hémorragique: HBPM ou HNF à dose curative 6h après chir Si risque hémorragique: reprise HBPM ou HNF à dose prophylactique ou CM J+1 Si risque hémorragique: comme précédemment J+2 Reprise héparine HBPM ou HNF à dose curative

21 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX: NACO

22 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO) Cible Dose (mg) T max (h) Voie élimination T ½ élimination (h) Dabigatran (Pradaxa ) Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20% Rénale 80% Rivaroxaban (Xarelto ) Anti-Xa 20 x Fécale 65% Rénale 33% 7-13 Apixaban (Eliquis ) Anti-Xa 5/2,5 x Fécale 75% Rénale 25% 8-15 Edoxaban Anti-Xa 30/60 x Rénale prédominante 8-10

23 S AMM OBTENUES CE JOUR 1. Dabigatran : Orthopédie 150mg/j et 220mg/j FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j 2. Rivaroxaban Orthopédie 10mg/j FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j 3. Apixaban Orthopédie 2.5mg x 2/j Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale modérée

24 Mr D, 60 ans suivi pour une ACFA sous Rivoraxaban 20 mg (prise le soir) prévu le 27/11 pour implant unitaire J novembre novembre novembre J dernière prise 20mg Intervention Reprise rivaroxaban à dose curative (20 mg)

25 Mr D, 60 ans, 70 kg, ATCD d AIT sur ACFA sous Rivoraxaban 20 mg prévu le 27/11 pour énucléation kystique et chirurgie apicale J 22 novembre novembre novembre novembre novembre J dernière prise 20mg Enoxoparine 70 mlgx 2/J Dernière injection 24h avant la chirurgie Intervention Enoxaparine 40 mg/j Reprise rivaroxaban à dose curative (20 mg) Sans chevauchement

26 NACO EN PRÉOPÉRATOIRE Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

27 RIVAROXABAN ET CHIR URGENTE Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

28 SAIGNEMENT ET DABIGATRAN OU RIVAROXABAN Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59

29 ANTIAPLAQUETTAIRES

30 Catégories d agents antiplaquettaires 3

31 Antiplaquettaires classiques Aspirine Bloqueur irréversible de la COX-1 Prévention secondaire = 26% risque CV au dosage de 50 à 160 mg/j Clopidogrel (Thiénopyridine) Bloqueur irréversible du récepteur ADP de 40 à 60% de l agrégation plaquettaire ½ vie de 7h Biotransformation P450 hépatique (atorvastatine, oméprazole) Associé avec aspirine: 36% risque CV ms 35% risque hémorragique Dose de charge: mg; entretien: 75 (150) mg/j Anti GP-IIb/IIIa Bloqueurs liaison plaquette/fibrinogène IV lors SCA et/ou pose de stents Abciximab, eptifibatide, tirofiban (1/2 vie 23; 2,5; 2 H)

32 Nouveaux Antiplaquettaires Prasugrel (Thiénopyridine, Efient ) 10 x > clopidogrel Bloqueur irréversible du récepteur ADP de 80% de l agrégation plaquettaire ½ vie de 3,7h (disparition effet clinique entre 5 et 7 jours) Dose de charge: 60 mg; entretien: 10 mg/j Indiqué si FDR inefficacité clopidogrel (diabète, inefficacité avérée) Ticagrelor (Brilinta, Brilique, Possia ) Inhibiteur direct et réversible du récepteur ADP Effet inhibiteur rapide (80%) en 1h Disparition rapide de l effet (20%, 3 J après l arrêt) Durée interruption avt chir: 3 à 5 J (possibilité de 36h si urgence) Dose de charge: 180 mg; entretien: 2 x 90 mg/j Angioplastie en urgence (anatomie coronarienne inconnue), risque de revascularisation en urgence

33 Antiplaquettaires et maladie vasculaire: Recommandations délais entre revascularisation et chir non cardiaque Angioplastie sans stent 2-4 sem (chir vitale) Stents passifs Chir vitale 6 sem Chir élective 3 mois Pontages aorto-coronariens Chir vitale 6 sem Chir élective 3 mois Stents actifs 12 mois (chir élective)

34 Antiplaquettaires et maladie vasculaire: Recommandations durée tt antiplaquettaire après un évènement coronarien Aspirine ( mg/j) à vie sans interruption Clopidogrel (75 mg/j), prasugrel (10 mg/j), ticagrelor (2 x 90 mg/j) Angioplastie simple 2-4 sem Stents passifs min 6 sem, idéalement 12 mois IDM 3-6 mois Synd coro instable 12 mois Stents actifs > 12 mois Pontages aorto-coronariens aspirine à vie sans interruption

35 Risque hémorragique Aspirine risque hémorragique peropératoire de 3 à 20% Aspirine + Clopidogrel risque hémorragique peropératoire de 20% à 50% mais pas la mortalité et la morbidité sauf Chir espace clos (crâne, canal rachidien, chambre post de l œil) Chir très hémorragique avec hémostase difficile Prasugrel risque hémorragique de 2 à 4 fois Tisagrelor ne semble pas modifier le risque hémorragique Chassot et al. Br J Anaesth 2007; 99: 316

36 Balance des risques Morbi-mortalité transfusion court (0,4-1,3%) et long terme (16%) Risque IDM et mortalité si arrêt précoce antiplaquettaires (35%) Risques arrêt antiplaquettaires > maintien sauf Chir espace clos (crâne, canal rachidien, chambre post de l œil) Chir très hémorragique avec hémostase difficile Délai d interruption si arrêt: Aspirine: pas d interruption (si exception: stop 5 jours) Clopidogrel: stop 5 jours Prasugrel: stop 7 jours Ticagrelor: stop 3-5 jours; si urgence, stop 36h Br J Anaesth 2007; 99: 316, Am Fam Physician 2010; 82: 1484, J Urol 2010; 183; 2128

37 CAT en cas d hémorragie chez un patient sous tt antiplaquettaires efficaces (1) Transfusion de plaquettes fraîches Fonctionnement normal dès que le taux plasmatique négligeable Clopidogrel 18h Prasugrel 12h Ticagrelor 36 h Attente du renouvellement des plaquettes si blocage irréversible (clopidogrel, prasugrel, aspirine): 10% / J Eviter la normalisation de la fonction plaquettaire: risque majeur de thrombose J Thromb Thrombolysis 2004; 17; 21

38 CAT en cas d hémorragie chez un patient sous tt antiplaquettaires efficaces (2) Ac tranexamique Réduction significative pertes sanguines des patients ss antiplaquettaires 10 à 50 mg/kg Desmopressine Indication si dysfonction plaquettaire spécifique (urémie, von Willebrand) 0,3 µg/kg en 20 min Fibrinogène: maintien d un taux > 1,5 gr/l Facteur rfviia (20 µg/kg) Indication en cas de sauvetage Réduction perte sanguine Normalisation des tests d agrégabilité plaquettaire 3

39 Synthèse Adaptation du relais des AVK selon le risque thrombotique Les NACO comme nouveau traitement à gérer Les antiplaquettaires Interruption comme principale cause de thrombose de stent Risque de thrombose > risque hémorragique sauf si chir en espace clos Pas d interruption de l aspirine en préopératoire Poursuite de la bithérapie pendant toute la durée de sa prescription Différer les interventions électives Stratégie à adapter en cas d intervention semi-élective ou vitale en concertation avec cardiologue et chirurgien

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