LES ANTI COAGULANTS. Sophie Penichon: IDE chirurgie thoraco vasculaire

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1 LES ANTI COAGULANTS Sophie Penichon: IDE chirurgie thoraco vasculaire

2 Les anticoagulants Médicaments qui inhibent de façon directe ou indirecte les mécanismes de la coagulation Prévient la formation de caillots et d embolie Traitement prophylactique ou curatif

3 L hémostase L hémostase,c est l ensemble des mécanismes permettant d interrompre un saignement pour éviter l hémorragie Vasoconstriction Hémostase primaire = agrégation plaquettaire(thrombus blanc ) = adhésion des plaquettes entre elles et au niveau du vaisseau lésé Hémostase secondaire= coagulation= cascade faisant intervenir différents facteurs de coagulation

4 Mécanisme d action de différents anticoagulants Voie extrinsèque FT VIIa Voie Intrinsèque 4

5 Héparine bas poids moléculaire (HBPM ) Héparine non fractionnée (HNF) Antivitamines K ( AVK) Autres anti thrombotiques Nouveaux anti coagulants oraux

6 Les héparines non fractionnées : HNF Héparine calcique Héparine sodique

7 Les héparine non fractionnées : HNF Elles ont un effet anticoagulant en se fixant sur l antithrombine III Pas de passage placentaire Elimination rénale quasi nulle

8 Héparine non fractionnée: Indication Traitement préventif des accidents thrombo embolique veineux ou artériels Traitement curatif de la thrombose veineuse(prévient l extension et la migration embolique du caillot) Traitement de la thrombose artérielle(prévient l extension du caillot)

9 Héparine non fractionnée: présentation Héparine sodique: voie IV Héparine calcique: voie SC S exprime en unités internationales UI antidote : sulfate de protamine voie IV lente: 1 mg neutralise 100 UI

10 Héparine sodique :présentation Posologie : bolus de 50 à 80UI/kg en IVD puis perfusion IV en seringue électrique de 12 à18ui/kg/h en fonction des indications en curatif. 1 ml = ui Début d action immédiat Demi-vie environ 1 heure Totalement éliminée en 3-4 heures

11 Héparine sodique : administration S utilise en IV continue en seringue électrique, parfois après un bolus (dose de charge) Prélèvement de la dose d héparine dans une seringue de 1 ml que l on transvase dans une seringue de 60 ml, dilution avec du sérum physiologique à 0.9 % (quantité en fonction du débit désiré) La seringue peut être renouvelée toutes les 6 ou 12 heures

12 Héparine calcique :présentation Posologie: Traitement curatif: 250 UI/kg en sc Puis 500 UI/kg en 2 ou 3 injections par jour Traitement préventif 150 UI/kg en sc en 2 ou 3 injections par jour S exprime un UI : 0,1 ml = 2500 UI Début d action 20 mn après injection SC Durée d action : 8 à 14 heures

13 Héparine calcique : préparation injection Prélèvement de la calciparine dans une seringue de 1 ml Seringue purgée avant l adaptation de l aiguille d injection (prévention des hématomes aux points d injection) Asepsie de la zone saine Réaliser un pli cutané Introduire entièrement l aiguille perpendiculairement au pli Maintenir le pli cutané pendant l injection, sans serrer Arrêt de l injection si douleur (intolérance) Asepsie de la peau après retrait de l aiguille, sans frotter (bonne diffusion de la calciparine) Après injection : vérifier le point de ponction : induration, saignement, rougeur, écoulement Faire une rotation des points d injection

14 Site injection ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale droit et gauche alterné Cuisses, région deltoïdienne en derniers recours (lésions cutanées)

15 Interactions médicamenteuses Associations contre indiquées: Intramusculaire Ponction et injection intra-articulaire Infiltration Associations déconseillées: AINS, aspirine à dose antalgiques ou anti inflammatoires: augmentation du risque hémorragique

16 Contre indications Lésion organique susceptible de saigner Accident vasculaire hémorragique Hémorragie méningée Ulcère gastro duodénal évolutif Péricardite Nécrose cutanée Thrombopénie induite par héparine 1. Précoce: (avt 5è jr) et modérée, résolutive sans arrêt traitement 2. Tardive: du 6è au 21è jr avec thrombose artérielle ou veineuse : arrêt héparine

17 Nécrose cutanée Avec la permission de Warkentin TE. Br J Haematol. 1996;92:

18 Effets secondaires Risque hémorragique Eruption cutanée Élévation des transaminases Ostéoporose (au long cours) Hématome locale Thrombopénie induite par héparine

19 Surveillance clinique des HNF Dépistage des complications Hémorragiques Thrombotiques

20 Complications hémorragiques Dépistage de tout saignement anormal inhabituel : hématurie, gingivorragie, hémorragie digestive, séreuse, neuro-méningée fatigue extrême Devant toute suspicion hémorragique : NFS et TCA en urgence(- d une heure pour avoir le résultat ) Si urgence vitale: antidote : sulfate de protamine voie IV lente, 1 mg neutralise 100 UI

21 Complications thrombotiques Dépistage d un défaut d efficacité du traitement Déceler les manifestations pouvant faire évoquer une thrombose ou l extension d une thrombose pré existante: Thrombose veineuse: phlébite, EP Thrombose artérielle: ischémie aigue

22 Surveillance biologique des HNF TCA Numération plaquettaire

23 Surveillance du traitement: TCA TCA: temps de céphaline activée Explore voie endogène de la coagulation Résultat en seconde par rapport à un témoin (temps du malade/temps du témoin) Zone thérapeutique : 1.5 à 3 fois le témoin en fonction de l indication

24 TCA :quand le faire Héparine sodique: 4 à 6 h après le début du traitement À chaque changement de dose ( 4 h après) Tous les jours Héparine calcique utilisée en curatif 4 heures (pic d activité) après 2è injection si traitement en 3 injections / jour 6 heures après injection si 2 injections / jour

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26 TCA Non a jeun Sans garrot ou enlever le garrot rapidement En 2e position apres un tube sec A remplir impérativement(tube citraté) Mélanger délicatement (5 à 6 fois) Acheminer au labo dans les 2 heures:le froid active les facteurs de coagulations(tca baisse), la chaleur les détruit (TCA monte). tubes pédiatriques si difficulté

27 Plaquettes, NFS pour dépister une chute plaquettaire, ou thrombopénie Pour dépister une éventuelle anémie : risque hémorragique Se fera à titre systématique 2 fois par semaine pendant les 4 premières semaines 1 fois/semaine pour un traitement supérieur à 1 mois

28 Thrombopenie induite par l heparine : TIH C est une chute massive des plaquettes : taux de plaquettes de référence avant tout traitement par héparine 2 types de TIH peuvent survenir sous HNF ou HBPM TIH de type1 TIH de type 2

29 Thrombopénie induite par l héparine TIH de type 1 d origine non immune mineur Précoce: survient dans les 5 premiers jours de traitement sans complication récupération en 1-3 jours après l arrêt du traitement TIH de type 2 d origine immune allergique potentiellement grave, d apparition plus tardive (5-21 jours après le début du traitement). risque hémorragique et/ou thrombotique Arrêt immédiat de l héparine(récupération en 5 à 7 jours)

30 Thrombopénie induite par l héparine Elle consiste en : - une activation plaquettaire intense - une activation de la coagulation induite par des anticorps (IgG)qui reconnaissent le facteur plaquettaire (F4P)modifié par l héparine. Une baisse considérable des plaquettes de 30 à 40 %: numération<100 G/L ou abaissement de + de 30% Peut aboutir à la constitution de

31 Complications des TIH de Type 2 Thrombose veineuse: des membres; gangrène; embolie pulmonaire; cérébrale Thrombose artérielle : gangrène; AVC; infarctus; autres localisations Autres : infarctus hémorragique surrénalien; nécrose cutanée (points d injection); réactions systémiques aiguës (post bolus IV); CIVD

32 CAT devant une TIH de type 2 Arrêt de l héparine Relai par Orgaran Prise en charge hospitalière du patient Toute suspicion de TIH de type 2 doit être déclarée au centre de pharmacovigilance de la région. 2 tests biologiques permettent de confirmer le diagnostic : - Test ELISA (dosage des anticorps dirigé contre le F4p en présence d héparine) -Test d activation plaquettaire (mise en évidence des anticorps igg héparine-dépendants activant les plaquettes et provoquant l agrégation.)

33 CAT devant une TIH de type 2 Ces tests doivent être réalisés Après la normalisation de la numération plaquettaire soit 4 à 5 jours Au cours des 3 semaines suivant l arrêt du traitement(les anticorps disparaissent au delà de ce délai) Si test positif, délivrance d une carte d immunoallergie à l héparine

34 Les héparines de bas poids moléculaires HBPM

35 présentation Activité anti-xa élevée Activité plasmatique maximale entre la 3 ème et 4 ème heure Durée d action de 12 à 20 heures Élimination exclusivement rénale( attention chez l insuffisant rénal, la personne âgée )

36 fonction rénale avant tout traitement HBPM Contre Indication si clearance < 30ml/min

37 indications Prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (chirurgie, situations à risque) Traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées (toutes HBPM) Traitement embolie pulmonaire (INNOHEP) Angor instable ou IDM sans onde Q (FRAGMINE, LOVENOX, FRAXIPARINE)

38 Posologie Voie sous-cutanée Une ou deux injection(s) par 24 heures selon la molécule La posologie est à évaluer en fonction du poids : risque d hypocoagulation pour patient sup. 100 Kg risque hémorragique accru pour patient inf. 40 Kg

39 Nadroparine calcique FRAXIPARINE préventif: 1 inj /24h et curatif:2inj/24h Nadroparine calcique FRAXODI Traitement curatif une injection par 24 heures Seringues pré-remplies 0.2 ML = UI antixa 0.3 ml = UI antixa 0.4 ml = Ui antixa 0.6 ml = UI antixa 0.8 ml = UI antixa 1 ml = UI antixa Seringues pré-remplies 0.6 ML = UI antixa 0.8 ml = UI antixa 1 ml = UI antix Nadroparine calcique FRAXIPARINE préventif: 1 inj /24h et curatif:2inj/24h Seringues pré-remplies 0.2 ML = UI antixa 0.3 ml = UI antixa 0.4 ml = Ui antixa 0.6 ml = UI antixa 0.8 ml = UI antixa 1 ml = UI antixa

40 Enoxaparine sodique LOVENOX Préventif:1 inj / 24h et curatif:2 inj / 24h 0.2 ml =) UI antixa 0.4 ml = UI antixa 0.6 ml = UI antixa 0.8 ml UI antixa 1 ml = UI antixa 3 ml = UI antixa Enoxaparine sodique LOVENOX Préventif:1 inj / 24h et curatif:2 inj / 24h 0.2 ml =) UI antixa 0.4 ml = UI antixa 0.6 ml = UI antixa 0.8 ml UI antixa 1 ml = UI antixa 3 ml = UI antixa

41 Site injection ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale droit et gauche alterné Cuisses, région deltoïdienne en derniers recours (lésions cutanées)

42 Technique d injection Injection dans région saine Ne pas purger la seringue Réaliser un pli cutané Introduire entièrement l aiguille perpendiculairement Maintenir le pli cutané pendant l injection Pas de test pour retour veineux Stopper en cas de douleur Ne pas frotter après injection Changer les sites d injections Vérifier le point d injection

43 Effets secondaires des HBPM Hémorragique (pas d antidote) Ostéoporose (long terme) Manifestations cutanées Élévation des transaminases (modeste et rares) Thrombopénie sous HBPM (moins fréquente)

44 Contre indications Hypersensibilité à la molécule Antécédent de thrombopénie induite par héparine Troubles hémostase Lésions susceptibles de saigner Insuffisance rénale sévère, légère ou modérée Avec des médicaments pouvant potentialiser le risque hémorragique: aspirine à dose antalgique et AINS: profenid (renforcer la surveillance)

45 Surveillance biologique des HBPM Anti Xa Numération plaquettaire

46 NFS Avant la mise en place du traitement PLAQUETTES (plaquettes de référence) FONCTION RENALE:risque de surdosage chez Insuffisant rénale

47 Plaquettes, NFS Surveillance non systématique si traitement de courte durée ou contexte médical Nécessité d informer le patient d un risque potentiel et dépistage des manifestations faisant évoquer ce diagnostic Surveillance plaquettes si contexte post op ou orthopédie (entorse,plâtre) Si lésion cutanée douloureuse au site d injection Si traitement préalable par HNF ou HBPM dans les 6 derniers mois

48 Recommandations 2011 de l Afssap Traitement traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique récent(- de 3 mois) Contexte non chirurgical ou non traumatique (sauf patients à risque) Surveillance plaquettaire Traitement traitement par HBPM systématique Contexte chirurgical ou traumatique récent(- de 3 mois) non systématique Contexte non chirurgical ou non traumatique (sauf patients à risque)

49 Activité anti Xa Réalisé uniquement pour adaptation posologique si : 40 kg< poids >100 kg si signe d extension de thrombose veineuse si signe hémorragique

50 Activité anti Xa Prélèvement veineux, non à jeun Se fait à partir du 2 e jour de traitement(pic d activité) 3 à 4 heures après l injection même tube que l hémostase

51 Fondaparinux: Arixtra HBPM de synthèse peu de risque de TIH car produit de synthèse Biodisponibilité 100% (entièrement et rapidement absorbée) Pic plasmatique: 2 heures Demi-vie d élimination entre 17 et 21 h Élimination rénale Pas d antidote

52 ARIXTRA:Posologie Traitement préventif: 2.5 mg une fois par jour Traitement curatif: 5 mg une fois par jour (poids < 50 kg ) 7.5 mg une fois par jour (pour tous les patients 50 <poids < 100kg ) 10 mg une fois par jour ( poids > 100 kg )

53 Avant la mise en place du traitement NFS Fonction rénale

54 Arixtra : administration SC En SC profond dans la ceinture abdominale antérolatérale et postéro latérale en alternance droite et gauche Ne pas purger la bulle d air de la seringue pré remplie Aiguille introduite perpendiculairement sur toute sa longueur dans l épaisseur d un pli cutané, pli maintenu pendant toute la durée de l injection

55 Arixtra : surveillance Pas de numération plaquettaire, ni activité anti Xa Surveillance des effets secondaires : hémorragie en post-opératoire sinon gingivorragie, épistaxis, hématurie, hématome, hémoptysie Risque hémorragique accru chez l insuffisant rénal, la personne âgée, le sujet de faible poids, en cas de rachianesthésie, péridurale

56 ARIXTRA : contre indications Insuffisance rénale Femme enceinte sauf nécessité absolu(préférer les HBPM sauf lovenox)

57 Autres anti thrombotiques Orgaran (danaparoîde sodique)

58 L orgaran HBPM: activité antixa indications : curatif et préventif chez patient avec antécédent TIH ancienne ou lors TIH récente pour substituer l héparinothérapie demi-vie de 25 heures Pic plasmatique : 3 à 4 heures élimination rénale

59 Intraveineux ou SC: préventif : SC < 90kg : 750UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose) > 90kg : 1250UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose) curatif : SC 2500UI en bolus IV puis 2000UI 2 fois/j en SC Dispensation hospitalière uniquement: difficulté d approvisionnement et très coûteux Activité antixa pour adaptation posologique en cas de risque d accumulation :objectif : 0,4 à 0,8 UI anti-xa/ml insuffisance rénale surpoids Cachexie

60 NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ORAUX: PRADAXA (dabigatran étexilate) XARELTO (rivaroxaban) ELIQUIS (apixaban) pas de surveillance biologique pas d antidote

61 Inhibiteur direct de la thrombine Le dabigatran etexilate (Pradaxa ) C est un inhibiteur direct de la thrombine (ou facteur IIa) libre ou fixée à la thrombine. Elimination rénale

62 Inhibiteur direct de la thrombine Le dabigatran etexilate (Pradaxa ) Il se présente sous forme de gélules dosées à 75 mg,110 ou 150 mg. traitement prophylactique: Prévention de l AVC Embolie systémique dans la fibrillation auriculaire et prévention des thromboses après chirurgie orthopédique

63 prévention des AVC et de l ES chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire Posologie habituelle : 150 mg deux fois par jour Situations à risque : âge ans - insuffisance rénale modérée (Clcr*: ml/min) - gastrite, oesophagite ou reflux gastro-oesophagien 150 mg deux fois par jour ou 110 mg deux fois par jour en fonction des facteurs de risque hémorragiques et thrombotiques âge > 80 ans - risque hémorragique élevé - administration concomitante de vérapamil 110 mg deux fois par jour

64 prévention des thromboses après chirurgie orthopédique posologie : 2 gél en 1 prise soit 220 mg/ jour au cours ou en dehors des repas. 1ère prise 4 heures après l intervention d une seule gélule. Adaptations posologiques si risque La durée du traitement sera de: 28 à 35 jours pour une PTHanche 10 jours pour une PTGenou

65 Intéractions médicamenteuses Acide acétylsalicylique à doses antalgiques et anti inflammatoires Anti convulsivants inducteurs enzymatiques Rifampicine Amiodarone,vérapamil,quinidine dronédarone

66 Les inhibiteurs du facteur Xa Le rivaroxaban (Xarelto ) l apixaban (Eliquis ) Elimination rénale et hépathique

67 Xarelto Il est actif directement après administration Il se présente sous forme de comprimés dosés à 10 mg,15 mg et 20 mg

68 3 indications prévention de complications thrombo emboliques après une chirurgie de hanche ou genou Prévention des accidents vasculaires cérébraux et embolies chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs FDR(HTA,age >75 ans,diabete,insuffisance cardiaque congestive,atcd d AVC ou AIT) Traitement de la thrombose veineuse profonde(tvp) et prevention de la recidive de TVP et d embolie pulmonaire(ep)

69 prévention de complications thrombo emboliques après une chirurgie de hanche ou genou posologie : 10 mg /jour en 1 prise orale quotidienne en cours des repas 1ère prise 6 à 10 heures après l intervention Durée du traitement 5 semaines pour une PTH 2 semaines pour une PTG

70 Adaptations posologiques Insuffisant rénale légère ou modérée: aucun ajustement Insuffisance rénale sévère: utiliser avec prudence. Contre indiqué si clairance de la créatinine< 15 ml/min Atteinte hépathique associée à une coagulopathie et à un risque significatif Contre indication Patients cirrhotiques avec insuffisance hépathique modérée sans coagopathie Prudence

71 Prévention des accidents vasculaires cérébraux et embolies chez les patients atteints de fibrillation atriale posologie : 20 mg /jour en 1 prise orale en cours des repas. posologie: 15 mg/jour en cas d insuffisance rénale modérée Relais AVK / Xarelto: Interrompre l AVK des que l INR< 3

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74 Traitement de la thrombose veineuse profonde(tvp) et prévention de la récidive de TVP et d embolie pulmonaire(ep) En relais des anticoagulants injectables, Débuter xarelto à l horaire prévu si injection discontinu Ou au moment de l arrêt du médicament si injection continu En relais des AVK Arrêter les AVK et débuter Xarelto si INR < 2.5

75 Eliquis prévention de complications thrombo emboliques après une chirurgie de hanche ou genou posologie : 2 comprimés de 2.5 mg /jour en 2 prises pendant ou en dehors des repas 1ere prise 12 à 24 h apres l intervention

76 Inhibiteurs du facteur Xa Intéractions médicamenteuses Acide acétylsalicylique à doses antalgiques et anti inflammatoires Inhibiteurs puissants du CYP3A4(ketonazole,ritonavir ) Anti convulsivants inducteurs enzymatiques rifampicine

77 Mise en place du traitement Évaluer la fonction rénale avant traitement puis au moins 1 fois/an,voir plus si risque Vérifier les capacités du patient à gérer son traitement :observance +++ Pas de contrôle biologique mais clinique Information,évaluation

78 Quelle information délivrer au patient avant de débuter le traitement? Indication et mode d action dose, rythme des prises Pas d arrêt, ni saut de prise conduite à tenir en cas d'oubli d'une prise

79 Quelle information délivrer au patient avant de débuter le traitement? Risques d interactions médicamenteuses (penser à l automédication, notamment avec les AINS) Risque de saignements:signes évocateurs d'un saignement (fatigue, pâleur, dyspnée, hématomes ) informer un médecin conduite à tenir en urgence en cas d accident hémorragique nécessité de signaler systématiquement aux professionnels de santé son traitement par anticoagulant

80 Quelles sont les modalités de suivi des patients? vérifier l observance au traitement. Surveiller Absence de signes hémorragiques Absence de signes de thrombose Fonction rénale au moins une fois par an

81 Anti-vitamines K Anticoagulant actif par voie orale Traitement de durée variable : quelques mois, à vie.

82 Indications Traitement curatif de la maladie thromboembolique Traitement préventif des thromboses veineuses récidivante Prévention primaire des thromboses veineuses Porteurs de valves cardiaques mécaniques ou biologiques Fibrillation auriculaire Pontage vasculaire

83 AVK: administration Per os En une seule prise le soir de préférence, dans une même tranche horaire (sauf sintron : 2 prises)

84 Les anti-vitamines K (AVK) Dérivés coumariniques Warfarine = COUMADINE 2 ou 5mg Délai d action 36 à72h Durée d action 3 à 5 jours Acénocoumarol = MINISINTROM 1mg et SINTROM 4mg Délai d action 24 à 48h Durée d action 2 à 3 jours Dérivés de l indane-dione Fluindione = PREVISCAN 20mg Délai d action 36 à 72h Durée d action 3 à 4 jours

85 introduction du traitement Introduction en relais avec les héparines Bilan pré-traitement : TP, TCA, NFS, clearance de la creatinine,bilan hépatique La posologie usuelle de départ est de: 5 mg de Warfarine 20 mg de fluindione 3 à 4mg d acénocoumarol

86 Surveillance biologique: INR international normalized Ratio INR : (TQ malade/tq témoin) élevé à la puissance ISI Permet un résultat sensible et exploitable d une façon universelle

87 INR:Quand le faire INR après 2 ou 3 prises selon la ½ vie de l AVK Ce 1 e INR permet d évaluer la sensibilité du patient : INR >2 Stopper héparine après deux INR-cible Contrôle 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis contrôles espacés 1 fois par mois au maximum.

88 Contrôle à chaque changement de dose (3 à 4 jours après) Contrôle à chaque introduction et arrêt d un nouveau médicament (3 à 4 jours après)

89 Quel INR pour quelle indication? cible limites Phlébite, embolie pulmonaire 2,5 2 à 3 Prothèse valvulaire biologique, arythmie (FA), infarctus, pontages artériels 2,5 2 à 3 cible limites

90 Prélèvement Prélèvement sur tube citraté Remplir impérativement le tube De préférence en 2 e position(les premières gouttes de sang contiennent des débris cellulaires activateurs de coagulation) Sans garrot Mélanger délicatement par retournement Acheminement du tube à température ambiante dans un délai de 2 heures maximum Le froid active les facteurs de la coagulation (INR baisse) La chaleur les détruit (INR monte)

91 Conduite à tenir en cas d INR trop élevé Circonstances INR <4, pas de saignement INR entre 4 et 6, pas de saignement INR entre 6 et 10, pas de saignement INR >10 Conduite à tenir Pas de saut de prise, pas de vitamine K Sauter la prochaine prise, pas de vitamine K Sauter la prochaine prise, 1 à 2mg de vitamine K per os, puis réduire la dose Arrêt du traitement,5 mg de vitamine K per os

92 Contre indications Hypersensibilité connue au produit Accident immuno allergique(préviscan) Insuffisance hépatique sévère Allaitement et grossesse (risque maxi entre 6 et 12 e semaine) Lésions qui saignent Malade non coopérant (alcoolisme, psychiatrie) Intolérance ou hypersensibilité au gluten En association: 1. acide acétylsalicylique à dose antalgique 2. Miconazole (voie générale et gel buccal) 3. Millepertuis 4. Phénylbutazone

93 Effets secondaires Hémorragique (interne ou externe) Nécrose cutanée rare Allergie Prurit

94 FACTEURS DE VARIABILITÉ QUI INFLUENCENT L EFFICACITÉ D UNE MÊME DOSE D AVK

95 Comportement Non observance Attention au sujet âgé, prescriptions multiples Manque d information, pas d éducation Alcoolisme aigu :augmente l INR Alcoolisme chronique : diminue l INR

96 Antivitamines K et alimentation Certains aliments sont riches en vitamine K (choux, épinards, brocolis, abats, ) En cas d alimentation déséquilibrée, ces aliments peuvent modifier l efficacité du traitement >100 µg/100 g brocolis, choucroute, choux rouges, verts, de Bruxelles persil, épinards, laitue,tomates

97 Médicaments: Diminution des effets anticoagulants Produits gênant l absorption des AVK: cholestyramine qui se fixe les sels biliaires (Questran), sucrafalte (ulcar) Inducteurs enzymatiques: barbituriques, méprobamate, rifampicine, préparation de millepertuis Oestro-progestatifs augmentant la synthèse des facteurs de coagulation Sulfamides diurétiques Ingestion chronique d alcool

98 potentialisation des effets anticoagulants Diminution de l absorption digestive de Vit.K: laxatif(paraffine), cholestase Déplacement de la forme liée à l albumine: clofifrate (lipanthyl), aspirine, sulfamides(bactrim), miconazole, éconazol Diminution du catabolisme des AVK: allopurinol. Produit agissant sur d autres éléments de l hémostase: aspirine, plavix La cordarone (amiodarone) Mopral (oméprazole) Anti dépresseur(deroxat)... Pravastatine,simvastatine Insuffisance hépato-cellulaire

99 AVK et antibiotiques Augmentation de l activité des anticoagulants = contrôle précoce de l INR Certaines classes sont plus impliquées : Fluoroquinolones(ciflox,oflocet ) macrolides cyclines cotrimoxazole (Bactrim) Flagyl certaines céphalosporines

100 États de santé altéré: Fièvre Diarrhée Dénutrition, hypoprotidémie Jeune Vomissement

101 Résistance clinique aux AVK (3 fois la posologie usuelle) Récidive thrombotique sous traitement correctement conduit: cause favorisante: cancer? recherche d anomalies de l hémostase

102 Conditions de prélèvement sanguin, d acheminement du prélèvement (durée, température) Laboratoire : réactif, automate..

103 1 ère cause d instabilité de l INR = Problème d observance COMMENT aider les patients à être observant

104 INFORMATION Un patient qui ne sait pas est souvent un patient indifférent = Implication du patient et/ ou de son entourage

105 INFORMATION Présenter des notions essentielles pour la prise de son traitement anticoagulant On va lui remettre un carnet d information

106 Médecin Prescription Information Education Infirmière Administration Surveillance Information Education Patient Et famille Délivrance Information Pharmacien Surveillance Information Laboratoire

107 Présentation du médicament lors de la première prise Son nom, sa dose journalière:vérifier la dextérité quand le prendre but du traitement durée du traitement

108 EDUCATION THERAPEUTIQUE Transmettre un SAVOIR + Faire acquérir des compétences: SAVOIR FAIRE + Aider à maitriser des évènements: SAVOIR ETRE

109 EDUCATION THERAPEUTIQUE Processus continu intégré dans les soins et centré sur le patient Activités organisées de sensibilisation, d information, d apprentissage du traitement et de soutien psychologique.

110 Education AVK: ce que le patient doit savoir Les AVK en 14 leçons

111 La coagulation. Q est ce que c est? Le sang circule dans les vaisseaux Artères Veines Lorsque la paroi du vaisseau est abîmée il se forme un caillot de sang; c est la coagulation C est un mécanisme naturel de réparation.

112 Pour faire un caillot il faut «des briques» (facteurs de la coagulation) X Les AVK bloquent la fabrication de certains de ces facteurs. Les AVK limitent donc la formation du caillot.

113 La coagulation et les maladies Lors de certaines maladies des caillots se forment de manière anormale soit au niveau des veines c est la phlébite (ou thrombose veineuse) soit au niveau des artères ou du cœur c est la thrombose artérielle ou cardiaque (souvent due à une fibrillation auriculaire)

114 La coagulation et les prothèses Lors d une anomalie d une valve cardiaque on peut la remplacer par une prothèse mécanique biologique Cette nouvelle prothèse peut entraîner la formation anormale de caillots

115 Traitement anticoagulant Pour éviter la formation de caillots on utilise un traitement anticoagulant Au début le traitement est injecté dans les veines ou sous la peau Héparine Rapidité d action

116 Traitement anticoagulant en comprimé (per os) Relais par comprimés à prendre par la bouche c est à dire per os: les Anti vitamines K ou AVK

117 Les Antivitamines K. Comment ça marche?

118 Les Antivitamines K. Comment ça marche? L effet des AVK n est pas immédiat Délai de 2 à 4 jours Intérêt de l injection d héparine d action immédiate L effet se prolonge après l arrêt du traitement Délai de 2 à 4 jours

119 Antivitamines K Noms des médicaments Coumadine Comprimés à 2 et à 5 mg (sécables en 2) Préviscan Comprimés à 20 mg (sécables en 4)

120 Antivitamines K Noms des médicaments Sintrom Comprimés à 4 mg (sécables en 4) Mini-Sintrom Comprimés à 1 mg (non sécables)

121 Au quotidien Comment éviter les risques?

122 Comment bien prendre son médicament?

123 Comment prendre les AntivitaminesK à à heure fixe une fois par jour le soir (de préférence)

124 Comment prendre mon médicament? Solution = utilisation d'un pilulier

125 4- Comment prendre mon médicament? Comment faire pour préparer la bonne dose? Exercices de manipulation de comprimés Coumadine Comprimé à 2 mg (rose-sécable en 2) et à 5 mg (blanc-sécable en 2). Préparer une dose de 4 mg Préparer une dose de 8 mg Préparer une dose de 9 mg

126 4- Comment prendre mon médicament? Comment faire pour préparer la bonne dose? Exercices de manipulation de comprimés Préviscan Comprimé à 20 mg (blanc-sécable en 4) Préparer une dose de 3/4 de comprimé Préparer une dose de 1comprimé un quart

127 Attitude en cas d'oubli: Ne jamais doubler la dose lors de la prise suivante Si l oubli est de moins de 8 heures il faut prendre le traitement à la même dose, puis continuer à la même dose le soir suivant Si l oubli est de plus de 8 heures il faut prendre le traitement à la même dose le soir suivant Si vous êtes perdu appelez votre médecin

128 La surveillance des AVK

129 (caillot) Thrombose Hémorragie (saignement) Sous dosage Sur dosage

130 La dose idéale d'avk doit être établie pour chaque patient, afin que le sang soit suffisamment fluide. Si le sang n'est pas assez fluide (dose insuffisante) le sang risque de nouveau de coaguler: il peut y avoir formation de caillots. Si le sang est trop fluide (dose excessive) il y a un risque très sérieux d'hémorragie.

131 Les antivitamines K. Comment ça se surveille? L efficacité de votre médicament varie suivant les personnes, il faut donc réaliser des prises de sang au début et pour la surveillance durant le traitement International Normalized Ratio INR INR Le résultat est l

132 INR = une prise de sang Le matin Aux mêmes heures Au mieux au laboratoire sinon par l infirmière à domicile Pas nécessaire d être à jeun Résultat le jour même avec adaptation des doses si besoin par un médecin

133 INR = un résultat Sujet sans traitement par antivitamines K résultat égal à 1 Sujet avec un traitement par antivitamines K résultat au dessus de 1 l INR augmente avec la dose de médicament Traitement pas assez dosé (caillots) Zone Thérapeutique (sécurité) Traitement trop dosé (hémorragies) INR

134 INR = un résultat Il existe une exception: pour certaines prothèse cardiaque mécanique (valve mécanique), le risque de faire des caillots est plus important. Le traitement AVK doit donc être plus fort, avec un INR plus élevé. Traitement pas assez dosé (caillots) Zone Thérapeutique (sécurité) Traitement trop dosé (hémorragies) INR 1 3 4,5 6

135 Quel INR pour votre maladie? Zone thérapeutique Phlébite, Embolie pulmonaire 2 à 3 Fibrillation auriculaire 2 à 3 Prothèse valvulaire biologique 2 à 3 Prothèse valvulaire mécanique* aortique 2 à 3 mitrale 3 à 4,5 *(zone adaptée selon les cas)

136 Quand fait on l INR? A A chaque changement de dose: 48 h après la modification Au moins 1 fois par mois A A chaque doute sur un risque de sur ou sous dosage A A chaque introduction et arrêt d un médicament (3à 4 jours après)...

137 Conduite à tenir lors de la prise de connaissance du résultat INR Le jour même Récupérer l'inr auprès du laboratoire Contacter le médecin ou la structure qui surveille le traitement AVK

138 Conduite à tenir lors de la prise de connaissance du résultat INR Remplir le carnet de suivi d'inr Date du contrôle INR Posologie journalière AVANT l'inr INR Posologie journalière APRES l'inr Date du Prochain contrôle INR Remarques

139 Les AVK au quotidien

140 Les résultats d INR peuvent varier donc l efficacité du traitement peut varier Pourquoi?

141 Antivitamines K et alimentation Certains aliments sont riches en vitamine K En cas d alimentation déséquilibrée, ces aliments peuvent modifier l efficacité du traitement (choux, épinards, brocolis, abats ) 1 portion/jour Alcool : Attention aux excès

142 Antivitamines K et alimentation Pas de restriction alimentaire mais alimentation diversifiée et constante dans le temps (changement de saison,régime) Ne pas prendre de compléments alimentaires ni de médecine douce sans avis médical

143 AVK et interactions médicamenteuses Attention à la phytothérapie Coenzyme Q10 Coenzyme Q10 Menaquinone (vitamine K2) Supplément vitaminique Inhibiteur des AVK Canneberge Cranberry Vaccinium macrocarpon Prévention des infections urinaires Potentialisateur des AVK Anis Anise Pimpinella anisum Antispasmodique Antitussif Allaitement Potentialisateur des AVK car contient de la coumarine Arnica Arnica flower Arnica montana Contusions Hématomes Foulures Rhumatismes Potentialisateur des AVK car contient de la coumarine

144 Anti vitamines K et médicaments La prise d autres médicaments peut modifier l efficacité du traitement Aspirine Antibiotiques, antimycosiques même en gel buccal Anti-inflammatoire Laxatifs(paraffine), somnifères, sédatifs, phytothérapie(milleperthuis)

145 Anti vitamines k et médicaments Ne prenez jamais de médicament sans prescription médicale ou conseil de votre pharmacien: seul le paracétamol Vous est autorisé

146 L'état de santé peut modifier l efficacité du traitement Diarrhée Vomissement Fièvre Jeûne Contrôle plus rapproché de l INR

147 Qui faut-il prévenir que je suis sous AVK? Le médecin, le chirurgien, l anesthésiste L infirmière (éviter les injections intramusculaires) Le dentiste Le biologiste Le masseur kinésithérapeute Le pharmacien peut aussi vous donner des renseignements

148 Pour certains gestes médicaux particuliers (extraction dentaire, intervention chirurgicale, coloscopie ) il est nécessaire de suspendre momentanément le traitement AVK Relais héparine (injections) Géré par votre médecin ou spécialiste

149 Savoir reconnaître des signes qui doivent vous alerter

150 Signes évocateurs de surdosage (INR trop élevé) Saignements même mineurs Gencives Œil rouge Gynécologiques entre les règles Nez Ecchymoses (bleus) spontanées Malaises inexpliqués Essoufflement, pâleur inhabituelle Maux de tête ne cédant pas au traitement consulter rapidement votre médecin

151 Saignements que faire? saignements Dans les urines Dans les selles Dans les crachats Vomissement sanglants consulter rapidement votre médecin Allo 15 (SAMU)

152 AVK et activités professionnelles Attention aux métiers à risque de traumatisme (adaptation poste) contacter le médecin du travail

153 AVK et activités de loisirs Eviter les activités à risque de traumatisme (sports de combat, cheval, certains bricolages )

154 Vous partez en voyage. Pensez à: Emporter vos médicaments (quantité suffisante pour le séjour) et votre ordonnance Emporter votre carte de groupe sanguin, votre carnet de suivi et le n de téléphone du ou des médecins qui vous suivent

155 AVK et voyages Contrôler l'inr avant le départ et au retour Savoir ou et comment réaliser un INR sur place

156 AVK et grossesse Les anti vitamines K peuvent provoquer des malformations chez l enfant Contraception obligatoire Si grossesse programmée: arrêt des AVK. Utilisation d'héparine. Si retard de règle: test de grossesse rapide Les AVK (Previscan)passent dans le lait ( allaitement discutée)

157 L indispensable Savoir le nom du médicament, le motif de prescription, l objectif d INR Informer son entourage et le milieu médical (carte) Surveiller (analyse de sang (INR), carnet, signes évocateurs de surdosage) Prendre son traitement régulièrement

158 Automesure et Auto-adaptation: Appareil non remboursé chez l adulte:coût élevé

159 Tableau des relais des anticoagulants Héparine SE - calciparine : stop SE 2 h après la première injection de calciparine Calciparine HBPM : injection de l HBPM à la place de la prochaine calci Relais HNF-AVK : stop HNF après 2 INR cible Relais HBPM-AVK : stop HBPM après 2 INR cible INR

160 Tableau des relais des anticoagulants Relais Arixtra HBPM/Heparine : la première injection sera administrée 24 h après la dernière injection d arixtra Relais Arixtra AVK : arixtra poursuivi jusqu à ce que l INR soit dans la zone cible Orgaran-AVK : stop orgaran sc lorsque l INR cible atteint 2 jours de suite. Attention INR pas fiable dans les 5 heures suivant l injection, donc faire INR avant l injection du matin. Si orgaran IV, passer en SC avant le relais AVK