COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE NOTRE-DAME-DE-LOURDES. 54, rue Saint-Hélier Rennes

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE NOTRE-DAME-DE-LOURDES 54, rue Saint-Hélier Rennes Mars 2003

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.11 Synthèse par référentiel...p.11 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.15 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.15 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi...p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES

5 LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - La Clinique Notre Dame de Lourdes, sise 54, rue Saint-Hélier RENNES. Œuvre de la congrégation de la fraternité Notre-Dame, la clinique Notre-Dame-de-Lourdes a été créée en 1055 pour accueillir des enfants atteints de poliomyélite. Maison de réadaptation fonctionnelle au titre de l annexe XXII du décret du 9 mars 1956, elle est caractérisée de centre de médecine physique et de réadaptation (MPR). Afin de répondre aux nouveaux besoins, la clinique s oriente vers la rééducation fonctionnelle pour adultes dans les années , avec un axe initial d orthopédie traumatologie. Aujourd hui, la clinique est un centre de médecine physique et de réadaptation polyvalent pour adultes. Depuis 1978, l établissement participe au service public hospitalier. Il est une œuvre de la congrégation des Sœurs-du-Sacré-Cœur-de-Jésus de Saint-Jacut-les-Pins (56) depuis la fusion de la fraternité Notre-Dame avec cette congrégation. Notre-Dame-de-Lourdes est un établissement situé à Rennes, dans le département d Ille-et-Vilaine et plus précisément dans le secteur sanitaire n 5 breton. L établissement est implanté en centre ville, sur une propriété de m 2. L activité de l hôpital se structure autour d un bâtiment principal auquel s annexent une maison de retraite, une chapelle, un centre de balnéothérapie et une aile achevée en Le bâtiment principal et l aile nouvellement construite regroupent les services d hébergement. Des travaux d aménagement des locaux sont régulièrement menés. Un parc et des jardins entourent la clinique. Notre-Dame-de-Lourdes est agréée pour 74 lits en hospitalisation complète et 29 places en hôpital de jour. L offre de soins s articule autour de cinq axes principaux : la rhumatologie-orthopédie, la neurologie, la traumatologie et les amputés. L établissement accueille les patients en hospitalisation complète, en hospitalisation de jour, en activité externe de consultation et d explorations fonctionnelles. La population accueillie en hospitalisation complète a moins de 60 ans pour 46 %. En hôpital de jour 72 % des patients accueillis correspondent à cette tranche d âge. Les patients sont majoritairement originaires de l Ille et Vilaine et du secteur sanitaire n 5 breton. L établissement possède : - un appareil de radiologie pour les radiologies simples ; - un service de pharmacie à usage interne géré par un pharmacien à temps partiel ; - un service de stérilisation de petit matériel dont la demande d agrément est en cours d instruction (réponse en janvier 2003)

9 La clinique Notre-Dame-de-Lourdes a conclu différentes conventions avec les établissements de la région : avec le Centre hospitalier universitaire régional de Rennes, la clinique mutualiste de la Sagesse, le centre de réadaptation professionnelle le Pâtis-Fraux, la clinique de Cesson-Sévigné et la clinique de Saint-Yves. Des conventions cadres développent des clauses spécifiques avec les différents établissements afin d améliorer la prise en charge des patients, l accès aux plateaux techniques, les alternatives à l hospitalisation et les échanges de compétences médicosoignantes. Le projet d établissement a été validé par les tutelles compétentes en avril Un contrat d objectifs et de moyens a été signé entre l agence régionale d hospitalisation de Bretagne et l établissement en novembre

10 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 17 juin Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 15 au 18 octobre 2002 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en Mars Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la Clinique Notre Dame de Lourdes, sise 54, rue Saint-Hélier RENNES a satisfait à la procédure d accréditation

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient sont recherchés par les professionnels et respectés. Des améliorations sont régulièrement apportées et s intègrent dans le projet de réadaptation et de réinsertion du patient, elles doivent particulièrement porter sur le secret professionnel. Cet élément est un axe majeur du projet de l établissement. La traçabilité de l information du patient dans le cadre de la réflexion bénéfice-risque doit être assurée. I.2 Dossier du patient Il existe une politique formalisée du dossier du patient. Le contenu est structuré et le circuit précisé. Son informatisation est en cours. Il n existe pas de règles formalisées sur la tenue du dossier de soins. L informatisation des dossiers des différents acteurs intervenant dans la prise en charge du patient devrait permettre une accessibilité plus aisée et une meilleure coordination de ces diverses prises en charge. L établissement doit veiller à l information des kinésithérapeutes libéraux à la sortie des patients. L évaluation de la tenue des dossiers est réalisée pour différentes parties : dossier médical, dossier de soins, dossier kiné. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge du patient est élaborée par les professionnels et soutenue par la direction. Les besoins spécifiques des patients sont recherchés ; les prises en charge sont appropriées. La coordination des différents secteurs d activité de l établissement permet au patient de pouvoir bénéficier d une dynamique de soins dans un projet de réadaptation et de réinsertion performant. Cette dynamique, point fort de l établissement, mérite d être poursuivie. L utilisation de protocoles et de recommandations de pratiques est initiée et doit être développée. L évaluation ne concerne à ce jour que certaines pratiques

12 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement et d un contrat d objectifs et de moyens qui ont été élaborés avec une participation active de toutes les instances. Il existe une dynamique de concertation interservices qui favorise l amélioration permanente de la prise en charge des patients. Cependant les professionnels sont uniquement associés aux besoins d investissement les concernant. La prise en compte des besoins des professionnels et des usagers n est pas effective. L organisation des astreintes médicales, administratives et techniques permet une continuité des activités. Les responsabilités sont identifiées, formalisées sur un organigramme diffusé à l ensemble du personnel. Les coûts par secteur d activité sont partiellement connus par les responsables. La dynamique d amélioration du management de l établissement initie l évaluation périodique. Des outils seront élaborés pour responsabiliser les chefs de service à la gestion de l établissement. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social est clairement défini dans le projet d établissement. Le dialogue social est organisé avec une implication permanente des professionnels. Les prévisions de créations de poste sont connues jusqu en Une politique de transformation des postes et de qualification des professionnels est en cours. Les fiches de fonction et les profils de poste ont été rédigés uniquement pour les dernières créations ou remplacements de poste. Elles doivent être généralisées. Une réflexion est actuellement menée sur les procédures d accueil et d intégration des nouveaux salariés. Le livret d intégration est en cours de finalisation. Les cadres n ont pas encore eu de formation spécifique à la préparation des entretiens annuels d évaluation du personnel. Ces personnels doivent être évalués car aucune évaluation des professionnels n a été réalisée à ce jour. Cette action est envisagée début La formation continue est établie en cohérence avec les orientations définies par le projet d établissement. Les besoins de formation sont établis par les chefs de service à l occasion des plans prévisionnels annuels de formation. Chaque année, des investissements nécessaires à l amélioration des conditions de travail sont inclus dans ces budgets. Aucune évaluation des professionnels n a été réalisée à ce jour. La politique d évaluation des ressources humaines s ébauche. I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique des fonctions logistiques est inscrite dans le projet d établissement. Un effort est souligné concernant la politique hôtelière et l adaptation des locaux aux personnes à mobilité réduite. Tous les services logistiques gérés en interne ont développé des axes de travail précis. Les professionnels des services concernés sont associés aux différents projets d amélioration et à l élaboration des protocoles et procédures les

13 concernant. Les locaux actuels de la cuisine ne permettent pas le respect total des consignes HACCP. Des travaux de reconstruction et d aménagement de la cuisine sont envisagés pour fin L établissement doit mettre en assurance qualité la fonction restauration. La fonction blanchisserie est réalisée en interne dans l établissement. Des protocoles formalisent les pratiques professionnelles de ce secteur. Des aménagements de locaux permettront la totalité des séparations des circuits du linge propre et du linge sale (linge contaminé dans le local commun de lavage). Les procédures et les protocoles écrits de nettoyage et des équipements existent pour tous les services logistiques. L équipe opérationnelle d hygiène et de qualité est associée et investit la question de l hygiène des locaux. La fonction transport est organisée et coordonnée au sein de l établissement et avec l extérieur. Les déplacements des patients sont assistés par un service de brancardiers entre les différents secteurs d activité. La sécurité des biens et des personnes est organisée. Les protocoles d alerte sont diffusés et connus par l ensemble du personnel. Le personnel est régulièrement formé à la lutte contre l incendie. Dans cette dynamique qualité, différents protocoles ont été évalués. Cette démarche est initiée ; elle reste à généraliser aux différentes pratiques et prestations logistiques. I.7 Gestion du système d information Le schéma directeur de l information est défini et développé. Des moyens techniques ont été développés, le personnel a été formé. Les différents flux d information sont en cours de coordination. Les pratiques concernant ce thème se formalisent. Quelques évaluations ont été réalisées dans le domaine du programme de médicalisation du système d'information et des dossiers du patient. Néanmoins, un effort doit être porté sur la mise en œuvre d un plan coordonné d amélioration de la qualité des différents systèmes d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Le souci d améliorer les conditions d accueil, d hébergement et de soins est ancien dans l établissement. La démarche d accréditation a permis d impulser une dynamique qualité. Le conseil de gestion et la direction soutiennent activement cette démarche. La politique qualité est définie par le comité de pilotage, relayée par l encadrement. Des objectifs qualité sont définis, les responsabilités sont identifiées. La structuration des programmes qualité et de la gestion des risques s organise. Les vigilances se coordonnent. La démarche de signalement des incidents et des événements indésirables s élabore. Le personnel est informé et formé aux différentes actions en cours. Les agents se sont approprié la démarche qualité. La culture de l écrit s installe, mais les procédures doivent être validées, diffusées, pour une bonne appropriation et application

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les politiques concernant les vigilances sanitaires sont formalisées. Le programme d action sur les vigilances permet de développer une structuration et une coordination de ces différentes démarches. À ce jour, les vigilances sanitaires sont structurées et opérationnelles. Les professionnels sont associés et effectivement engagés dans leur mise en œuvre. La dynamique d évaluation et d amélioration continue de la qualité est initiée dans ces domaines. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a encouragé la prévention du risque infectieux depuis plusieurs années. Un comité de lutte contre les infections nosocomiales et une cellule opérationnelle d hygiène et de qualité sont constitués. Les responsabilités concernant le domaine de l hygiène sont identifiées. Un programme et un rapport annuel d activité sont élaborés. Les professionnels sont associés à la démarche dans les différents secteurs. Le rôle de la médecine du travail doit être renforcé. Des pratiques sont formalisées, des évaluations ont déjà cours dans divers services. La généralisation des protocoles et des évaluations est souhaitée par les responsables

15 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et du consentement éclairé du patient. Généraliser les fiches de fonction et les profils de poste des personnels et mettre en œuvre les entretiens annuels d évaluation. Mettre en assurance qualité la fonction restauration. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure. La prochaine procédure d accréditation aura lieu à l échéance d un délai de cinq ans