COMMUNAUTE DE COMMUNES DE LA VALLEE DU GAPEAU. COMMUNE DE.. (à préciser)

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1 Page : 1/8 COMMUNE DE.. (à préciser) Date de la demande :../../.. Date de demande de permis de construire :../../.. Nom Prénom et adresse du pétitionnaire :.. Numéro de permis de construire si attribué : Nom Prénom et adresse du mandataire :.. Téléphone :. Téléphone :. Adresse et référence cadastrale de la parcelle à équiper d une installation d assainissement non collectif :.. Section :.. N de parcelle :.. Collectivité chargée de délivrer, au pétitionnaire, la présente demande. COMMUNE DE.. (à préciser) COMMUNAUTE DE COMMUNES Collectivité ayant la compétence en matière d assainissement non collectif Avenue des Sénès SOLLIES PONT Téléphone : 04/94/33/78/84 Télécopie : 04/94/13/84/54 Service opérationnel chargé d émettre : Un avis technique suite au contrôle de conception et d implantation de l installation ; Un avis technique suite au contrôle de bonne réalisation de l installation VEOLIA EAU Service de l Assainissement non Collectif Rue des Oliviers Le Pouverel BP LA GARDE Cedex Téléphone : Télécopie :

2 Page : 2/8 PREAMBULE A L ATTENTION DU PETITIONNAIRE : I CONTROLE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION DE L INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF PRINCIPAUX POINTS EXAMINES : Le contrôle de conception et d implantation a pour but de vérifier que le projet d assainissement non collectif est conforme à l arrêté du 7 septembre 2009 fixant les prescriptions techniques applicables aux systèmes d assainissement non collectif. Il s opère en amont de toute construction d habitat neuf ou de réhabilitation de filière. Ce contrôle s opère sur la base du présent formulaire, remis à toute personne construisant ou réhabilitant une installation d assainissement non collectif. Il comporte : Une liste des pièces à fournir par le propriétaire et permettant au contrôleur de cocher les pièces conformes Un questionnaire descriptif du projet permettant au contrôleur de rendre son avis Adaptation de la filière à la nature du sol et aux contraintes de la parcelle Dimensionnement adapté aux caractéristiques de l immeuble Respect d une distance minimale de 35 m par rapport à tout captage d eau utilisé pour la consommation humaine Les cas échéant, implantation hors d un périmètre de protection rapproché ou immédiat d un captage d eau utilisé» pour la consommation humaine Respect des autres distances minimales Collecte de l ensemble des eaux usées pour lesquelles l ouvrage est prévu, à l exclusion de toute autre (notamment eaux pluviales et eaux de piscine) Ventilation des ouvrages de prétraitement Emplacement dégagé, accessibilité pour l entretien, dégagement et accessibilité des regards de visite Le service de contrôle s appuie alors sur ces éléments et notamment sur l étude à la parcelle, fournie par le propriétaire, pour vérifier le choix de la filière retenue et son implantation en fonction des contraintes du site, et pour qualifier le projet vis-à-vis des prescriptions techniques de l arrêté du 7 septembre Le contrôleur pourra s appuyer également sur d autres éléments (zonages d assainissement, carte d aptitude des sols, ) et se référer aux documents techniques existants afin de compléter son appréciation. A l issue de ce contrôle, une proposition d avis sera formulée par le service de contrôle : favorable ou défavorable. Ce contrôle constitue une simple validation de la conception et de l implantation des dispositifs d assainissement non collectif, laquelle est de la responsabilité du propriétaire de l immeuble. Il ne se substitue donc pas à une prestation de prescriptions techniques. Le cas échéant, le rapport de ce contrôle attestant de la conformité du projet d installation d assainissement non collectif au regard des prescriptions réglementaires, sera joint à la demande de permis de construire. Le pétitionnaire est tenu de fournir un exemplaire de l ensemble du présent document ainsi que quatre exemplaires des pièces demandées. Il appartient au pétitionnaire de s assurer des compétences des bureaux d études et autres entreprises qui interviendront pour son compte et pour la réalisation des études de sol et de filière de l installation d assainissement non collectif. Il en sera de même pour la construction de l installation. Le pétitionnaire pourra se faire aider par le bureau d études qui réalise l étude de sol pour renseigner le présent formulaire. L ensemble de la présente demande d installation d assainissement collectif et de ses pièces annexes est à retourner en mairie, daté, paraphé et signé par le pétitionnaire. Le pétitionnaire s engage à réaliser l installation uniquement après réception de l avis favorable sur le projet et conformément au projet accepté. En cas de modification du projet d habitation, la définition du projet d installation d assainissement autonome devra être révisée.

3 Page : 3/8 II CONTROLE DE BON EXECUTION DE L INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF. Un contrôle de bonne exécution, constatant en fouilles ouvertes la bonne exécution des travaux par rapport au projet validé est obligatoire. Ce contrôle exercé par VEOLIA EAU fera l objet d un rapport technique. Après examen par VEOLIA EAU et sur proposition de celle-ci, il sera délivré au pétitionnaire un avis de conformité technique de bonne réalisation de l installation. Dans le cas contraire le pétitionnaire sera informé des éléments motivant un avis non-conforme. Le pétitionnaire s engage à informer VEOLIA EAU de la date de fin des travaux de construction de l installation d assainissement non collectif, avec un préavis de 5 jours ouvrés par téléphone, télécopie ou . Le pétitionnaire et VEOLIA EAU conviendront d une date de rendez-vous afin que cette dernière procède au contrôle de bonne exécution des travaux. La présence du pétitionnaire est indispensable, faute de quoi le contrôle ne pourra pas être réalisé et sera différé à une date ultérieure. La construction de l installation devra être conforme au projet validé au permis de construire. Pour le contrôle technique proprement dit, l ensemble des équipements devra être entièrement visible, accessible en totalité et dégagé de tout remblai faute de quoi le contrôle ne pourra pas être effectué. LE PETITIONNAIRE AYANT EU PLEINE CONNAISSANCE DE LA PROCEDURE CONDUISANT A LA DEMANDE ET A LA CONSTRUCTION D UNE INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF, S ENGAGE A RESPECTER LES OBLIGATIONS LUI REVENANT PAR APPLICATION DU PRESENT DOCUMENT.

4 Page : 4/8 PIECES A FOURNIR PAR LE PETITIONNAIRE EN 4 EXEMPLAIRES Cadre réservé au pétitionnaire. (Cocher les pièces fournies) Etude de sol à joindre au présent document Cette étude doit permettre de caractériser l aptitude des sols à l épuration et /ou à l infiltration des eaux usées domestiques. Cadre réservé au service de contrôle (Conformité des pièces) Cadre réservé au service de contrôle (observations) Cette étude, réalisée par une entreprise compétente, devra présenter les résultats concernant : Sondage à la tarière mécanique, Tests de perméabilité, Elle sera complétée d une étude de définition de la filière d assainissement non collectif visant : Le prétraitement : fosses toutes eaux, fosse septique et bac à graisses, préfiltre, ventilation ; Le traitement : tranchées ou lit d épandage, filière drainée, non drainée ; La superficie nécessaire, la longueur de chaque drain ; Le système d évacuation, le cas échéant après le traitement ; (soumis à autorisation) Une évaluation des contraintes topographiques pouvant influencer le choix de la filière d assainissement non collectif (poste de relevage, pente trop importante, ) ; Une fiche type décrivant le modèle d épandage à réaliser Un plan de situation au 1/25000 Un plan de masse au 1/500 du projet d installation sur une base cadastrale ; Un plan coté en coupe de la filière projetée avec situation de l habitation ; Le projet technique précisant tous les équipements et matériaux utilisés et leur quantité nécessaire à la réalisation de la filière d assainissement prévue La fiche technique des équipements des Fournisseurs (fosse, regard, canalisation, ) Cadre réservé au service de contrôle : Observations

5 Page : 5/8 DESCRIPTION DU PROJET (A REMPLIR ET COCHER PAR LE PETITIONNAIRE) I DEFINITION DU PROJET Construction neuve Réhabilitation de bâtiment Résidence principale Résidence secondaire Habitation individuelle Nombre d occupants : Nombre de pièces principales :.. Nombre de chambres : II SITUATION DU TERRAIN ET ZONE D IMPLANTATION. Superficie totale de la parcelle :.m² CONTROLE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION (ZONE RESERVEE AU SERVICE DE CONTROLE) Superficie disponible pour l installation d assainissement non collectif.m² Satisfaisant oui non Indiquer la nature de la surface de terrain devant recevoir l installation (pelouse, friche, ) La parcelle est-elle desservie par un réseau public d eau potable? oui non Si oui, la parcelle est-elle raccordée au réseau public d eau potable? oui non Présence d un captage, forage ou puits? oui non Si oui, distance par rapport à l installation ANC projetée: Mètres Respect des distances minimales du dispositif de traitement - > à 35 m d un captage d eau utilisée La filière est-elle dans un périmètre de protection oui non pour la consommation humaine d un captage d eau potable? oui non - > à 5 m d une habitation oui non Satisfaisant oui non - > à 5 m d un arbre oui non Satisfaisant oui non - > à 5 m des limites de propriétés oui non Satisfaisant oui non Pente du terrain occupé par l épandage. - faible < à 5% oui non Satisfaisant oui non - moyenne entre 5 % et 10 % oui non Satisfaisant oui non - forte > à 10 % oui non Satisfaisant oui non Destination des eaux pluviales et des eaux de piscine. - réseau de surface (fossé, caniveaux, etc) oui non Satisfaisant oui non - infiltration sur la parcelle oui non Satisfaisant oui non - rétention (cuve, mare, etc) oui non Satisfaisant oui non - Autre, à préciser :. oui non Plan de masse du dispositif au 1/200 à remettre avec le présent document. Schématiser avec le maximum de précision : L habitation, La collecte des effluents, Le prétraitement. La ventilation Le traitement, Les arbres et autre végétation situés sur la parcelle, Présence de puits, de forage d eau sur la parcelle ou à proximité, Le système d évacuation des eaux pluviales Plan en coupe de l installation au 1/200 à remettre avec le présent document. Schématiser en coupe avec le maximum de précision les éléments figurants sur le plan de masse visé au point précédent. Le plan de masse est-il fourni? oui non Les indications portées sur le schéma sont-elles suffisantes pour contrôler le projet? oui non Le plan en coupe est-il fourni? oui non Les indications portées sur le plan en coupe sontelles suffisantes pour contrôler le projet? oui non

6 Page : 6/8 DESCRIPTION DU PROJET (A REMPLIR ET COCHER PAR LE PETITIONNAIRE) CONTROLE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION (ZONE RESERVEE AU SERVICE DE CONTROLE) III DEFINITION DE LA FILIERE DE TRAITEMENT DE l INSTALLATION PRETRAITEMENT Les eaux ménagères et les eaux vannes sontelles traitées ensemble? oui non Satisfaisant oui non Le volume de la fosse toutes eaux ou de la m 3 Satisfaisant oui non fosse septique? Matériau de construction de la fosse? Béton, Polyéthylène Satisfaisant oui non PVC Autre, lequel?. Géométrie de la fosse? Ronde, Satisfaisant oui non Rectangulaire, Autre, laquelle?. La fosse est-elle accessible pour entretien oui non Satisfaisant oui non avec un véhicule spécialisé? La fosse est-elle située à moins de 10 mètres oui non Satisfaisant oui non de l habitation? Tampons de visite de la fosse toutes eaux oui non Satisfaisant oui non affleurants? Diamètres intérieurs des canalisations oui non Satisfaisant oui non d amenée et d évacuation à 100 mm? Positionnement de la fosse toutes eaux sur un lit de sable compacté d une épaisseur de 10 oui non Satisfaisant oui non cm? La fosse est-elle fixée à une dalle oui non Satisfaisant oui non d amarrage? La ventilation d air est-elle prévue? En entrée, oui non Satisfaisant oui non En sortie. Est-il prévu un préfiltre? oui non Satisfaisant oui non Si oui volume : m 3 Satisfaisant oui non Est-il prévu un bac à graisse? oui non Satisfaisant oui non Si oui volume : m 3 Satisfaisant oui non Cadre réservé au service de contrôle :

7 Page : 7/8 DESCRIPTION DU PROJET (A REMPLIR ET COCHER PAR LE PETITIONNAIRE) CONTROLE DE CONCEPTION ET D IMPLANTATION ( ZONE RESERVEE AU SERVICE DE CONTROLE) TRAITEMENT Cocher la filière de traitement concernée Traitement par des tranchées d épandage à faible profondeur Traitement par lit d épandage à faible profondeur Traitement par un lit filtrant non drainé à flux vertical oui non oui non oui non Traitement par un tertre d infiltration oui non Traitement par un lit filtrant drainé à flux vertical (soumis à autorisation Préfectorale) Traitement par un lit filtrant drainé à flux horizontal (soumis à autorisation Préfectorale) Autre type de traitement avec agrément du ministère (microstation, filtre compact, ) oui non oui non oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non la nature du sol oui non La pente du sol oui non Pour la filière retenue renseigner les questions suivantes : Nombre de tranchées :.../u Dimensionnement adapté au logement oui non Surface totale.../m² Dimensionnement adapté au logement oui non Longueur.../m Dimensionnement adapté au logement oui non Largeur.../m Dimensionnement adapté au logement oui non Profondeur.../m Dimensionnement adapté au logement oui non Pour la filière retenue préciser la destination du rejet des eaux: Sol en place oui non Satisfaisant oui non Par un rejet vers le milieu superficiel (fossé, cours d eau, ) : (soumis à autorisation Préfectorale) : oui non Satisfaisant oui non Par un puits d infiltration (soumis à autorisation du Maire) Autres (Si oui indiquer la destination du rejet, avec les autorisations de déversement.) oui non Satisfaisant oui non oui non Satisfaisant oui non Conforme à la réglementation oui non Cadre réservé au service de contrôle :

8 Page : 8/8 Le pétitionnaire s engage à : à n entreprendre les travaux qu après approbation du projet à informer par téléphone, télécopie ou VEOLIA Eau de la date de commencement de réalisation des travaux de construction de l installation d assainissement collectif, avec un préavis minimum de 5 jours ouvrés, pour permettre la vérification technique dans un délai permettant la visite des installations avant leur remblaiement, conformément aux indications précisées à la page 3 de la présente demande. à respecter les règles techniques de réalisation du projet validé, ainsi qu à son implantation. Toute modification de la construction devra faire l objet d un réexamen de la filière de traitement de l installation d assainissement non collectif à assurer le bon fonctionnement et l entretien de la filière complète à maintenir le libre accès réglementé aux installations pour les agents chargés de contrôles à régler les frais de contrôle de bonne exécution. Signature du pétitionnaire (obligatoire) Fait à :. Le :. Signature : III - CONCLUSION ET AVIS SUR LA DEMANDE D INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF AVIS DU RESPONSABLE DU SERVICE DE CONTROLE DE L ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Avis favorable : La filière d assainissement non collectif projetée est conforme aux caractéristiques de l habitation et à l ensemble des contraintes réglementaires et environnementales du terrain. Avis Défavorable : La filière d assainissement non collectif projetée n est pas conforme aux caractéristiques de l habitation et à l ensemble des contraintes réglementaires et environnementales du terrain. Commentaires : Fait à La Garde, le : Nom et Prénom du responsable du service : Signature : VEOLIA EAU Téléphone : Télécopie :

63210 ROCHEFORT-MONTAGNE 63400 CHAMALIERES Tél. : 04.73.65.87.63 Tél. : 04.73.36.96.05. Pièces à fournir par le propriétaire

63210 ROCHEFORT-MONTAGNE 63400 CHAMALIERES Tél. : 04.73.65.87.63 Tél. : 04.73.36.96.05. Pièces à fournir par le propriétaire SERVICE PUBLIC D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF (S.P.A.N.C.) Communauté de Communes de Rochefort-Montagne Rte de Clermont BP15 41 avenue des Thermes 63210 ROCHEFORT-MONTAGNE 63400 CHAMALIERES 04.73.65.87.63

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