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1 Objet : demande d allcatin de naissance Madame, Mnsieur, Vus allez devenir (à nuveau) parent prchainement et nus vus en félicitns! Pur bénéficier de naissance, vus truverez ci-après tus les renseignements utiles ainsi que les dcuments à cmpléter et à nus renvyer. Ces dcuments vus permettent de naissance si vus êtes : travailleur salarié (u fnctinnaire) travailleur indépendant chômeur invalide pensinné Nus vus invitns à : Dcuments à nus transmettre 1. Cmpléter et signer le frmulaire d allcatin de naissance et l annexe de demande d allcatin de naissance. 2. Renvyer les deux dcuments au plus tôt 4 mis avant la date prévue d'accuchement par vie pstale à Caisse d allcatins familiales UCM, BP 38, 5100 Jambes par via par fax au 081/ Vus truverez dans ce dcument tus les renseignements pur remplir le frmulaire : QUI peut QUAND Frmulaire(s) à cmpléter et renvyer Des questins? Prenez cntact avec un de ns cnseillers. Vus truverez leurs crdnnées sur allcatinsfamiliales.be (rubrique «cntact»). ntre site À bientôt, Vincent Edart Directeur

2 QUI peut 1 Le père demande l'allcatin de naissance. Si le père ne peut pas l'allcatin de naissance, l'une des persnnes suivantes peut le faire (dans cet rdre) : La mère de l enfant; La plus âgée des persnnes suivantes : En cas de cmaternité : Le partenaire de la mère un des grands-parents de l enfant (si cette persnne habite dans le même ménage que l enfant) un ncle u une tante de l enfant (si cette persnne habite dans le même ménage que l enfant) un (demi-)frère u une (demi-)seur de l enfant. Si la cparente est plus âgée que la mère, c'est elle qui dit l'allcatin de naissance. Si la cparente ne peut pas l'allcatin de naissance, la mère peut le faire. QUAND 2 SITUATION 1: L'enfant n'est pas encre né. Vus puvez recevir naissance au plus tôt 2 mis avant la date présumée de la naissance. Pur bénéficier de l'allcatin de naissance avant la naissance de l'enfant, vus devez impérativement jindre une attestatin de vtre médecin u de vtre sage-femme à vtre demande d allcatin de naissance. Cette attestatin peut être cmplétée au plus tôt 4 mis avant la date d'accuchement prévue, sinn vtre demande n'est pas valable. Que devez-vus faire? Cmplétez le «Frmulaire d allcatin de naissance» (pages 3 et 4). Jignez-y l attestatin de vtre médecin (page 5). Renvyez ces 2 dcuments à ntre caisse d'allcatins familiales. Après la naissance de l enfant, remettez à vtre caisse d'allcatins familiales l'riginal de l «Attestatin pur btenir naissance cnfrmément aux législatins relatives aux prestatins familiales». Vus recevrez cette attestatin lrsque vus déclarerez la naissance. Si vus recevez une attestatin électrnique de vtre cmmune, vus puvez l envyer par à ntre caisse d'allcatins familiales à l adresse SITUATION 2 : L enfant est déjà né Que devez-vus faire? Après la naissance de l enfant, renvyez le «Frmulaire d allcatin de naissance» (pages 3 et 4) à vtre rganisme d'allcatins familiales avec l riginal de l «Attestatin pur btenir naissance cnfrmément aux législatins relatives aux prestatins familiales». Vus recevez cette attestatin lrsque vus déclarez la naissance. Si vus recevez une attestatin électrnique de vtre cmmune, vus puvez l envyer par à ntre caisse d'allcatins familiales à l adresse allcatinsfamiliales.be 11/2015 2/5

3 DEMANDE D ALLOCATION DE NAISSANCE A cmpléter au plus tôt 4 mis avant la date prévue d accuchement et à nus renvyer avec l annexe de la demande d allcatin de naissance, > par vie pstale à Caisse d allcatins familiales UCM, BP 38, 5100 Jambes > par via > par fax au 081/ PARTIE 1 : à cmpléter par le demandeur Qui peut naissance? Le père demande l'allcatin de naissance. Si le père ne peut pas l'allcatin de naissance, l'une des persnnes suivantes peut le faire (dans cet rdre) : - la mère de l enfant - la plus âgée des persnnes suivantes : le partenaire de la mère un des grands-parents de l enfant (si cette persnne habite dans le même ménage que l enfant) un ncle u une tante de l enfant (si cette persnne habite dans le même ménage que l enfant) un (demi-)frère u une (demi-)sœur de l enfant. En cas de cmaternité : si la cparente est plus âgée que la mère, c est elle qui dit naissance Si la cparente ne peut pas naissance, la mère peut le faire. Indiquez ci-cntre celle de vus deux qui suhaite recevir naissance PARTIE 2 : à cmpléter par le demandeur 1) Renseignements cncernant le demandeur Nm et prénm :... Rue et numér :... Cde pstal et lcalité :... Tél. : Numér du registre natinal (vir au ds de la carte d identité) :... Vus êtes le père de l enfant Vus êtes la mère de l enfant -> passez à la questin 3 Vus avez un autre lien de parenté avec l enfant (par exemple la grand-mère, le frère ), à savir :... 2) Renseignements cncernant la mère (si elle n est pas le demandeur) Nm et prénm :... Rue et numér :... Cde pstal et lcalité :... Tél. : Numér du registre natinal (vir au ds de la carte d identité) : 3) Renseignements cncernant le père/la cparente (s il/si elle n est pas le demandeur) Nm et prénm :... Rue et numér :... Cde pstal et lcalité :... Numér du registre natinal (vir au ds de la carte d identité) :... 4) Il s agit du premier enfant du père / de la cparente et/u de la mère : Oui Nn (Tenez cmpte des enfants mrt-nés et décédés) 5) Vus êtes (si d applicatin) pensinné(e) Jignez une cpie de vtre brevet de pensin u de la ntificatin de vtre pensin. handicapé(e) à 66 % au mins depuis le :../../... Recnnu(e) par (nm et adresse de l institutin) :... 6) Vtre cnjint u partenaire (si d applicatin) : travaille pur une rganisatin internatinale (institutins eurpéennes, OTAN, etc.) travaille à l étranger ; pays :... perçit des prestatins sciales de l étranger est sans prfessin 7) En cas de cmaternité : cparente mère Pur le paiement sur un cmpte bancaire, la persnne dnt le nm est mentinné ici indique sn numér de cmpte bancaire à la page 4 MERCI DE SIGNER LE FORMULAIRE AVANT DE NOUS LE RENVOYER Je déclare avir cmplété crrectement ce frmulaire et avir pris cnnaissance de l'infrmatin ci-jinte. Frmulaire(s) à cmpléter et renvyer 3 Date :.../.../... Signature allcatinsfamiliales.be 11/2015 3/5

4 PARTIE 3 : Déclaratin de l allcataire à cmpléter par la mère/cparente de l enfant Pur les femmes mariées: nm de jeune fille Nm :.. Prénm : Rue et numér : Cde pstal et lcalité : Tél. : Vir au ds de la carte d'identité Les allcatins familiales snt payées à la mère/cparente u à la persnne qui la remplace dans le ménage. Le mntant peut uniquement être versé sur un cmpte à vue uvert à sn nm u sur un cmpte cmmun au nm des deux partenaires, sur lequel elle peut effectuer des pératins. Numér du Registre natinal :... Je demande que mn allcatin de naissance et mes allcatins familiales sient versées sur le cmpte (le numér figure sur vs extraits de cmpte) IBAN... BIC.. Ouvert à mn nm à mn nm et à celui de... Je déclare avir cmplété crrectement ce frmulaire et dnne l autrisatin à ma Caisse d allcatins familiales de cntrôler les dnnées auprès de ma banque. Je m engage à avertir immédiatement ma caisse d allcatins familiales si je n ai plus accès aux allcatins familiales sur le cmpte. Dans ce cas, je renseigne un nuveau numér de cmpte. Date :.../.../... Signature Imprtant! Si après le cntrôle auprès de vtre banque, il apparaît que le numér de cmpte indiqué n est pas à vtre nm, la caisse d allcatins familiales vus a de lui indiquer un autre numér de cmpte dnt vus êtes le (c-)titulaire. allcatinsfamiliales.be 11/2015 4/5

5 ANNEXE DE DEMANDE D ALLOCATION DE NAISSANCE A cmpléter au plus tôt 4 mis avant la date prévue d accuchement et à nus renvyer avec l annexe de la demande d allcatin de naissance, > par vie pstale à Caisse d allcatins familiales UCM, BP 38, 5100 Jambes > par via > par fax au 081/ PARTIE 4 : L enfant n est pas encre né à cmpléter par le médecin Frmulaire(s) à cmpléter et renvyer 3 Vus puvez recevir naissance au plus tôt deux mis avant la date présumée de la naissance. En annexe de la demande d allcatin de naissance, vus devez impérativement ajuter une attestatin riginale de vtre médecin u vtre sage-femme u lui de cmpléter le frmulaire ci-dessus. Cette attestatin peut être cmplétée au plus tôt 4 mis avant la date d accuchement prévue, sinn vtre demande n est pas valable. Après la naissance de l enfant, renvyez-nus l riginal de l «Attestatin pur btenir naissance cnfrmément aux législatins relatives aux prestatins familiales». Vus recevrez cette attestatin lrsque vus déclarerez la naissance. Si vus recevez une attestatin électrnique de vtre cmmune, vus puvez l envyer par à Attestatin destinée au paiement anticipé de naissance Je sussigné médecin / sage-femme, déclare que Madame. née le. est enceinte de cinq mis au mins. La date présumée de la naissance est le.../.../... L intéressée attend des jumeaux/triplés/ Date : le.../.../... Signature et cachet allcatinsfamiliales.be 11/2015 5/5

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