Dossier unique d inscription

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1 Dossier unique d inscription Accueil périscolaire et étude surveillée Restauration scolaire Temps d activités périscolaires et garderie du mercredi midi Important : un seul dossier à remplir par foyer.

2 Feuillet 1 : INFORMATIONS SUR LE FOYER (une seule fiche à remplir par foyer) Enfants présents au sein du foyer : NOM PRENOM Date de naissance Représentant 1 du foyer : Mme - M. NOM :. Prénom. Lien de parenté avec les enfants du foyer : N de tél domicile : N de tél professionnel : N de tél portable : Mail :... Représentant 2 du foyer : Mme - M. NOM :. Prénom. Lien de parenté avec les enfants du foyer : N de tél domicile : N de tél professionnel : N de tél portable : Mail :... Adresse du foyer : N allocataire CAF : Père Mère Autres personnes à contacter en cas d urgence.

3 Feuillet 2 : MON ENFANT (une fiche par enfant du foyer) NOM: Prénom : Informations générales. Sexe : F M Date de naissance :. Ecole fréquentée :. Classe : Si les responsables légaux sont DIFFERENTS des représentants du foyer : Responsable légal 1 : Responsable légal 2 : Père Mère Autre (préciser) : Père Mère Autre (préciser) : Nom :.. Prénom :. Adresse :... Mail :. Nom :.. Prénom : Adresse :... Mail :. N de tél domicile :.. N de tél professionnel :.. N de tél portable :.. N de tél domicile :.. N de tél professionnel :.. N de tél portable :.. N allocataire CAF:.. N allocataire CAF:.. En cas de divorce ou de séparation des parents : Quel(s) parent(s) a (ont) la garde de l enfant : Père Mère Autre (à préciser) :. Selon quelles modalités? : garde exclusive partagée alternée (En cas de décision de justice, fournir le jugement précisant la ou les personnes disposant de l autorité parentale) En cas de résidence alternée, seconde adresse de l enfant :

4 Renseignements sanitaires Vaccination DT POLIO (obligatoire) : Date du dernier rappel :.. Projet d accueil individualisé (PAI) : Projet d accueil individualisé en cours : OUI NON Allergies : OUI* NON *Si oui, précisez : Alimentaires :. Médicamenteuses : Autres (pollen, animaux etc.) : Traitement médical : Votre enfant a-t-il besoin d un accompagnement médical (diabète, hémophilie, asthme etc.)? OUI* NON *Si oui, précisez :. Accompagnement par un auxiliaire de vie scolaire (AVS) : Votre enfant a-t-il besoin d un accompagnement spécifique (handicap moteur etc.)? OUI* NON *Si oui, précisez :. A-t-il une notification de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)? OUI NON IMPORTANT : en cas d allergie, de nécessité d un accompagnement médical ou d un accompagnement par un auxiliaire de vie scolaire, prendre contact avec le médecin scolaire (à la Direction des services départementaux de l Education nationale, Cité administrative, Place Bonet, Alençon) afin de mettre en place un projet d accueil individualisé (PAI) si un tel projet n a pas déjà été mis en place. Médecin traitant : NOM : N de tél : Autres informations utiles à l accueil de votre enfant : votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, un appareil dentaire, des prothèses auditives etc.?

5 Restauration scolaire J inscris mon enfant à la restauration scolaire : OUI NON Informations relatives à la personne qui paiera la facture : Nom et prénom : Adresse :. N tél : Temps d activités périscolaires (gratuits) Mon enfant participera aux temps d activités périscolaires (TAP) : Oui Non Autorisations : 1) J autorise mon enfant à rentrer seul après les TAP : OUI* NON** Attention : cette question ne concerne que les enfants dont les TAP se déroulent de 15h45 à 16h45, soit les enfants inscrits dans les écoles A. Camus, Courteille, R. Desnos, E. Dupont, J. Géraud/J. Ferry, La Fontaine, Montsort, Point du jour, J. Prévert et J. Verne. *Si oui : à 16h30 à 16h45 **Si non : mon enfant restera à l étude surveillée ou à l accueil périscolaire payants. mon enfant est autorisé à partir accompagné des représentants du foyer, des représentants légaux (si différents) et des personnes ci-après désignées : Contact 1 Contact 2 Contact 3 Contact 4 2) J autorise mon enfant à participer aux éventuelles sorties programmées sur les temps d activités périscolaires (TAP) : OUI NON 3) J autorise mon enfant à emprunter les transports en commun sur les temps d activités périscolaires, si nécessaire : OUI NON

6 Temps d activités périscolaires (suite) Assurance : J atteste avoir souscrit une assurance «responsabilité civile» ou extra-scolaire pour mon enfant : OUI Règlement intérieur des TAP : J atteste avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur des temps d activités périscolaires et m engage à le respecter : OUI Signature : Garderie du mercredi de 11h30 à 12h30 Attention : service réservé aux enfants dont les deux parents travaillent. J inscris mon enfant à la garderie organisée le mercredi de 11h30 à 12h30 : OUI NON L enfant ne sera autorisé à partir qu accompagné des représentants du foyer, des représentants légaux (si différents) et : des personnes ci-dessus autorisées à venir le chercher au terme des temps d activités périscolaires (TAP) des personnes ci-après désignées : Contact 1 Contact 2 Contact 3 Contact 4 Accueil périscolaire du matin et du soir (payant) Inscription : Mon enfant est scolarisé en maternelle, je l inscris à l accueil périscolaire : le matin OUI NON le soir OUI NON Mon enfant est scolarisé en élémentaire, je l inscris à l accueil périscolaire du matin : OUI NON Inscription à partir du :

7 Accueil périscolaire du matin et du soir (suite) Tarification : Forfait matin Occasionnel matin Forfait soir Occasionnel soir Informations relatives à la personne qui paiera la facture : Nom et prénom : Adresse :. N tél : Etude surveillée (payante) Mon enfant est scolarisé en élémentaire, je l inscris à l étude surveillée : OUI NON Informations relatives à la personne qui paiera la facture : Nom et prénom : Adresse :.. N tél : Période d inscription de votre enfant : 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre Tarification : Forfait Occasionnel Droit à l image J autorise la ville d Alençon à utiliser l image de mon enfant pour illustrer exclusivement les activités périscolaires : OUI NON Je soussigné(e) (NOM - Prénom) responsable légal de l enfant (NOM Prénom).... déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la Ville d Alençon à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature :