HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION «D UN BIEN ÊTRE HEMODYNAMIQUE» Gérard BLAYSAT. Grenoble

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1 HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION «D UN BIEN ÊTRE HEMODYNAMIQUE» Gérard BLAYSAT. Grenoble

2 HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION «D UN BIEN ÊTRE HEMODYNAMIQUE» EVALUATION «BIEN-ÊTRE FŒTALE» BONNE OXYGENATION BONNE HEMODYNAMIQUE ECHOCARDIOGRAPHIE FŒTALE MEILLEURE APPROCHE

3 HEMODYNAMIQUE FOETALE ASSURER LA CIRCULATION FŒTALE et PLACENTAIRE Pour assurer bonne perfusion UNITE FOETO-PLACENTAIRE

4 HEMODYNAMIQUE FOETALE ASSURER PERFUSION de TOUS LES TISSUS : bon apport oxygène et métabolites chez fœtus (pression et débit) bon échange placentaire (perméabilité tissulaire)

5 HEMODYNAMIQUE FOETALE CIRCULATION FŒTALE PARTICULIERE CAPACITE D ADAPTATION LIMITEE APPROCHE ETUDE POSSIBLE PAR ECHOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE, TM et DOPPLER - avec nombreuses INCONNUES...

6 HEMODYNAMIQUE FOETALE BUT : Mieux comprendre l hémodynamique fœtale et ses capacités d adaptation. > Chez fœtus normal > Dans des situations pathologiques : - cardiopathies congénitales - anémie foetale - retard de croissance et hypoxie fœtale - jumeaux transfuseur-transfusé... Tenter d apprécier «à temps» des signes de décompensation de la perfusion cérébrale ou myocardique source de séquelles...

7 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE La force de contraction du muscle cardiaque fœtal après étirement est nettement inférieure à celle de l adulte Le fait : - % de protéines non contractile supérieur - maturation système échange calcique - qualité du réticulum sarcoplasmique - plus faible nombre de sarcomères - immaturité innervation sympathique

8 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE

9 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE ETUDE ECHOGRAPHIQUE : - rapport cardio-thoracique

10 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE

11 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE ETUDE ECHOGRAPHIQUE : - rapport cardio-thoracique - étude TM

12 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE ETUDE ECHOGRAPHIQUE : - rapport cardio-thoracique - étude TM - doppler couleur FUITE VALVES AURICULO-VENTRICULAIRES

13 HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION DIASTOLIQUE ETUDE DOPPLER Immaturité effets +++ sur performance diastolique : E A Rôle actif des échanges calciques durant diastole +++

14 HEMODYNAMIQUE FŒTALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION DIASTOLIQUE E A E A Flux A-V in utéro Pré natal : onde E < onde A Flux A-V après naissance Post natal : remplissage rapide (reflété par onde E ) > remplissage de la systole auriculaire (onde A)

15 HEMODYNAMIQUE FŒTALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION DIASTOLIQUE E A si ISCHEMIE MYOCARDIQUE Diminution onde E Flux A-V in utéro Pré natal : onde E < onde A

16 EVOLUTION DU REMPLISSAGE VENTRICULAIRE AVEC LE TERME : étude RAPPORT E/A La relaxation ventriculaire s améliore avec le terme chez le fœtus normal. MATURATION

17 COMPARAISON des RELAXATIONS VENTRICULAIRES CHZ FŒTUS NORMAUX ET de MERE DIABETIQUE Rapport E/A Fœtus normaux Diabète équilibré Diabète mal équilibré Ref : Rizzo and al. J Obstet Gynecol 1990; 163 :

18 CANAL D ARANTIUS ARANTIUS VCI 8O % sang Veine Ombilicale passe dans Foramen Ovale

19 ETUDE REMPLISSAGE VENTRICULAIRE CANAL D ARANTIUS S et D : vélocité proche ( entre 65 et 75cm/s) A : Flux continu pendant systole auriculaire Profondeur : bon reflet pressions de remplissage ventriculaire S D A Enregistrement pendant apnée

20 ETUDE REMPLISSAGE VENTRICULAIRE CANAL D ARANTIUS

21 FONCTIONS MYOCARDIQUES SOUS INFLUENCE DE : - PRE-CHARGE ( loi de STARLING ) - POST-CHARGE

22 PRE-CHARGE du VENTRICULE GAUCHE 1 -retour veineux de VCI /canal d Arantius (70% VO+++) seulement 30% VCI/reste vers OD-VD 2 - flux à travers le FO : taille FO 3 - retour veineux pulmonaire : 20 % 4 - fonction diastolique du VD : toute gêne au remplissage du VD augmente le passage à travers le FO APPLICATION CLINIQUE : -Augmentation précharge du VG quand flux canal d Arantius ( situation d hypoxémie )

23 PRE-CHARGE du VENTRICULE DROIT : 1 - flux de la VCS : 2 - flux dans VCI : 70% du flux VCI 3 - taille foramen ovale 4 - pression dans oreillette gauche : anomalie mitrale anomalie VG APPLICATIONS CLINIQUES: fistule artério-veineuse cérébrale coarctation de l aorte FO restrictif pathologie cœur gauche

24 HEMODYNAMIQUE FOETALE POST-CHARGE VENTRICULE GAUCHE: CERVEAU - 70% sang éjecté par VG perfuse partie supérieure corps - Modifications des résistances cérébrales influencent+++ post-charge VG - Isthme aortique, région étroite, joue un rôle dans post-charge VG APPLICATIONS CLINIQUES : - dilatation du VG quand vasodilatation cérébrale ( RCIU ) - Hypertrophie VG dans HTA fœtus receveur des STT.

25 VENTRICULE DROIT: HEMODYNAMIQUE FOETALE POST-CHARGE - le canal artériel forme une prolongation du tronc pulmonaire : «l arche pulmonaire» avec 70% du débit du VD. - post-charge du VD : résistances aorte thoracique descendante le placenta avec : basse résistance débit important est élément déterminant dans la post charge du VD APPLICATIONS CLINIQUES : - dilatation VD en fin de grossesse quand résistances placentaires baisses - hypertrophie VD quand RCIU par pathologie vasculaire placentaire. VD PLACENTA

26 SYNTHESE Le ventricule gauche reçoit sang veines pulmonaires et Arantius (veine ombilicale) et éjecte vers cerveau +++ Le ventricule droit reçoit des veines caves et éjecte vers placenta +++ Globalement les 2 ventricules ont un travail voisin 2 ème trimestre Le ventricule droit ++ 3 ème trimestre

27 HEMODYNAMIQUE FOETALE GRACE METHODE DOPPLER, UNE APPROCHE HEMODYNAMIQUE EST POSSIBLE FLUX VASCULAIRE Flux résistif à diastole basse Flux à résistance basse

28 HEMODYNAMIQUE FOETALE CIRCULATION PLACENTAIRE APPLICATION CLINIQUE : Augmentation des résistances ARTERES UTERINES

29 COURBE D EVOLUTION AVEC TERME DES INDEX DE RESISTANCE

30 HEMODYNAMIQUE FOETALE La circulation foetale Comprend les caractéristiques suivantes : - parallélisme des 2 vaisseaux et des 2 pompes. - haute résistance et faible débit pulmonaire - existence de shunt ou zones particulières +++

31 FORAMEN OVALE : Ouverture entre les 2 oreillettes avec la Valvule de Vieussens permettant passage de l OD à OG. Reçoit partie sang de VCI surtout du canal d Arantius (70% VO).

32 Flux dans Foramen Ovale - Flux entre 2 oreillettes - Flux droite-gauche bi-phasique pendant systole - Flux diastolique correspondant ouverture mitrale. - Arrêt flux pendant contraction oreillette : fermeture FO Contraction oreillette Pas de shunt gauche-droite pour cœur fœtal normal +++

33 FORAMEN OVALE TAILLE FIXEE : limitée en fin de grossesse ; mauvaise répartition APPLICATION CLINIQUE : étude difficile (taille, flux...) Et pourtant shunt essentiel +++ Shunt augmente dans RCIU (sang mieux oxygéné)

34 CANAL ARTERIEL Pendant vie fœtale, le canal artériel n est pas un shunt (2 circulations en parallèle) il fait partie de la l éjection du VD, avec le tronc pulmonaire et l aorte descendante c est l arche pulmonaire - zone vaso-régulée : prostaglandines et oxygène

35 CIRCULATION FŒTALE : ISTHME AORTIQUE - position unique de l isthme aortique zone séparation des 2 circulations

36 ISTHME AORTIQUE - ce segment est localisé entre l origine de la sous-clavière gauche et la fin aortique du canal artériel. - il établit une communication entre les 2 circulations, permettant au sang de shunter d un système à l autre - la direction du flux à travers l isthme est le reflet de la balance des résistances des circulations sus et sous diaphragmatique

37 HEMODYNAMIQUE FOETALE POST-CHARGE HAUTES RESISTANCES VG VD BASSES RESISTANCES

38 ISTHME AORTIQUE - en systole, le flux dépend : * performance chaque ventricule * résistances entre partie haute et basse corps. Les 2 ventricules ont une action opposée

39 ISTHME AORTIQUE en SYSTOLE : DOPPLER Doppler isthmique normal à 22s

40 FLUX ISTHME AORTIQUE 32S et 37 S Flux télésystolique venant du VD En fin de grossesse, l éjection VD DEVIENT PLUS IMPORTANTE Flux diastolique est normalement toujours antérograde

41 CANAL D ARANTIUS ETUDE du FLUX en PATHOLOGIE Disparition onde A ou Reverse flow Reflet altération fonction cardiaque : dilatation VD - trouble de compliance du VD - fuite tricuspide - altération de la fonction VG

42 FLUX dans VEINE OMBILICALE - Flux pulsé avant 12 ème semaine - Flux continu ensuite - Apparition flux pulsé dans VO, reflet atteinte cardiaque +++

43 FLUX ARTERE OMBILICALE L index de résistance de l artère ombilicale : reflet résistance placentaire versant foetal

44 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN PAR INSUFFISANCE CIRCULATOIRE PLACENTAIRE CHUTE DEBIT OMBILICAL HYPOXEMIE MECANISME DE REGULATION

45 CIRCULATION FŒTALE ET MODE D ADAPTATION HYPOXEMIE.. AUGMENTATION DU DEBIT CARDIAQUE QUI EST LIMITEE CAPACITES MYOCARDIQUES ADAPTATIVES RESTREINTES REDISTRIBUTION +++

46 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN HYPOXIE secondaire pathologie placentaire REDISTRIBUTION +++ Maintenir une oxygénation cérébrale suffisante

47 DOPPLER Flux, résistances... NORMAL vasoconstriction cérébrale isthme CIRCULATIONS antérograde artère ombilicale utérine vasodilatation

48 DOPPLER Flux, résistances... REDISTRIBUTION +++ COMPENSEE vasodilatation cérébrale Ventricule droit +/- hypertrophique CIRCULATIONS RCIU Ventricule gauche +/- Dilaté ( flux Arantius) artère ombilicale vasodilatation Isthme antérograde utérine vasoconstriction

49 DOPPLER Flux, résistances... REDISTRIBUTION +++ DECOMPENSEE vasodilatation cérébrale vasodilatation CIRCULATIONS RCIU artère ombilicale Isthme flux rétrograde utérine vasoconstriction

50 REDISTRIBUTION +++ vasodilatation REFLUX CEREBRAL PAR ISTHME vasodilatation - SANG MOINS OXYGENE - METABOLITES NON FILTRE PAR PLACENTA Isthme flux rétrograde

51 REDISTRIBUTION +++ AUTRES CONSEQUENCES : VASOCONSTRICTION RENALE : diurèse liquide amniotique tendance hypertensive (rénine-angiotensine) VASODILATATION SURRENALIENNE : -- tendance tachycardie

52 REDISTRIBUTION +++ DECOMPENSEE ET ALTERATION MYOCARDIQUE vasodilatation cérébrale altération de la relaxation ventriculaire +++ vasodilatation ISCHEMIE MYOCARDIQUE Reverse flow Isthme flux rétrograde utérine Canal d Arantius vasoconstriction

53 Fuite aurico-ventriculaire REDISTRIBUTION +++ vasodilatation ISCHEMIE MYOCARDIQUE Reverse flow Canal d Arantius PRONOSTIC VITAL +++

54 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN VASCULAIRE RISQUE SEQUELLES NEURO-SENSORIELLES : 60%

55 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN 5 STADES FLUX DANS ISTHME AORTIQUE NORMAL PATHOLOGIQUE +++ JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 INDEX FLUX ISTHMIQUE : IFI = S+D/S

56 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et 1999 RCIU +++ entre 30 à 36 semaines PN = 1500 g en moyenne 29 (60%) séquelles neuro-sensorielles JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005

57 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et 1999 Quand IFI < O.5 : 100% séquelles JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005

58 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et enfants avec IFI > 0.5 vont bien IFI > 0.70 indice meilleure prédictivité JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005

59 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et enfants avec IFI > 0.5 vont bien Mais 16 enfants avec IFI > 0.5 séquelles IFI > 0.70 indice meilleure prédictivité JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005

60 HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE HANDICAP NEURO-SENSORIEL QUAND FAUT-IL EXTRAIRE?

61 HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE HANDICAP NEURO-SENSORIEL DANS RCIU QUAND FAUT-IL EXTRAIRE? ETUDE HEMODYNAMIQUE : EVALUATION MODES de COMPENSATION OBSTETRICIEN CARDIO-PEDIATRE NEO-NATOLOGUE DISCUSSION PARENTS

62 HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE HANDICAP NEURO-SENSORIEL RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN ADAPTATION VIE EXTRA-UTERINE SEQUELLES NEURO-SENSORIELLES IMPORTANCE DU SUIVI LONG TERME +++

63 CONCLUSIONS HEMODYNAMIQUE FŒTALE PERMET-ELLE UNE EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE D UN HANDICAP NEURO-SENSORIEL? OUI mais. - ETUDE DIFFICILE - PLUSIEURS FACTEURS INTERFERENT - PAS ENCORE CRITERE EXTRACTION FORMEL - AFFINER RECHERCHE HEMODYNAMIQUE FOETALE - SUIVI LONG TERME NEUROLOGIQUE