Exploration des muscles respiratoires

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1 Exploration des muscles respiratoires Hélène Prigent Service de Physiologie - Hôpital R. Poincaré, Garches GRCTH - E.A Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines

2 Explorations des muscles respiratoires Exploration diaphragmatique Muscles respiratoires Muscles inspiratoires Muscles expiratoires

3 MNM ne concernent pas que les muscles inspiratoires Atteinte des muscles expiratoires = => Altération de la toux Atteinte musculaire des voies aériennes supérieures Atteinte bulbaire ou musculaire pure => Dysfonction glottique: Altération de la protection des VA = risque d inhalation Altération de la toux des phénomènes obstructifs au cours du sommeil

4 Les «petits» moyens 1. Imagerie Sniffs en fluoroscopie Digraphie pulmonaire Echographie 2. EFR 3. Explorations non-invasives des muscles respiratoires

5 Les «petits» moyens 1. Imagerie Sniffs en fluoroscopie Digraphie pulmonaire Echographie 2. EFR 3. Explorations non-invasives des muscles respiratoires

6 Les «petits» moyens 1. EFR 2. Explorations non-invasives des muscles respiratoires

7 oui VEMS/CV Nl? non CV Nle? CV Nle? oui non CPT Nle? oui non CPT Nle? non oui oui non Normal Restriction Obstruction Déficit mixte MNM!!! DLCO Nle? DLCO Nle? DLCO Nle? oui non oui non oui non Normal Anomalies pneumo-vasc MNM Atteinte paroi Atteinte interstitielle Asthme BPCO Emphysème ERS/ATS 2005

8 CPT en % Présentation Profil fonctionnel: IR restrictive Diminution des volumes pulmonaires mobilisables CV > CPT VRE, débit de pointe (muscles expiratoires) CI VRE VR 0 Normal MNM D après Bergofsky, 1979 Perrin, 2004

9 Blandin

10 EFR Mesure des volumes pulmonaires Mesure de la CV assis-couché: Diminution de la CV > 25 % = dysfonction diaphragmatique sévère D CV< 15% non significatif Allen 1985, Fromageot 2001 Avantages: Limites: facile peu sensible dysfonction diaphragmatique majeure

11 Rota assis couché

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14 Présentation Profil fonctionnel: IR restrictive Pas de trouble de la diffusion alvéolo-capillaire GDS: (tardive) hypoventilation alvéolaire => Hypercapnie

15 Le cas «paradoxal» du blessé médullaire

16 EFR Mesure des volumes pulmonaires EFR standard Peuvent être normales en cas d atteinte unilatérale diaphragmatique ou syndrome restrictif modéré CV permet le suivi évolutif des MNM Indication à la ventilation mécanique si CV < 50% En fait dépend de la pathologie: VM dans DDB si CV < 20% Chest, 1999 Raphael, Lancet 1994

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18 Les «petits» moyens 1. EFR 2. Explorations non-invasives des muscles respiratoires => Muscles inspiratoires => Muscles expiratoires

19 Les «petits» moyens 1. EFR 2. Explorations non-invasives des muscles respiratoires => Muscles inspiratoires => Muscles expiratoires

20 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales inspiratoires Technique: Mesure de la pression buccale contre une quasi-occlusion (mise en place d une fuite) au cours d un effort maximal inspiratoire (Pi max ) Effort à soutenir 1 sec Mesure de la pression maximale au plateau

21 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales CPT VR CRF Plus «naturelle»?

22 Green, Rev Mal Respir, 2005

23 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales

24 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales Limites: Manœuvre volitionnelle volontaire peu «physiologique»: Dépend ++ de la coopération et de la coordination du patient Attention à la qualité de l explication au patient Phénomène d apprentissage = répéter les mesures Contribution diaphragmatique varie ++ selon patients Participation des muscles accessoires?? Variabilité de la norme selon les patients

25 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales Wilson, Thorax, 1984 En pratique: Uldry, Thorax 1995 Pi max > 80 cm H20 Steier, Thorax 2007 => Pas de déficit significatif des muscles inspiratoires Perez, Rev Mal Respir, 2004

26 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP Principe: Il existe une bonne corrélation entre la pression narinaire et la pression oesophagienne (pression diaphragmatique) au cours des efforts inspiratoires

27 Technique: Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP Mesure de la pression nasale au moyen d un tampon nasal obstruant la narine Manœuvre de reniflement d inspiration intense et brutale en fin d expiration normale (à la CRF) Au moins 10 manœuvres intercalées de périodes calmes

28 SNIP (Sniff)

29 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP Avantages: Manœuvre plus naturelle et plus courte Apprentissage plus facile Reproductible Désavantages: Peut sous-estimer la pression oesophagienne (BPCO, grand déficit musculaire ) Dépend de la coopération et de la motivation du patient Variation des normes.

30 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP En pratique SNIP > 70 cmh2o > 60 cmh2o Uldry, Thorax 1995 => Peu évocateur d une faiblesse inspiratoire significative Perez, Rev Mal Respir, 2004

31 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP ou MIP? Caractéristiques différentes des manœuvres :«ballistique» vs effort soutenu Terzi, ERJ, 2010 SNIP peut sous-estimer l atteinte diaphragmatique dans MNM très sévère Hart, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003 La meilleure performance peut être obtenue par des tests différents au cours de l évolution de la maladie Terzi, ERJ, 2008 La combinaison de plusieurs tests pour évaluer la force des muscles respiratoires améliore le diagnostic de parésie des muscles respiratoires Steier, Thorax, 2008 => Techniques complémentaires et non interchangeables

32 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP et MIP Peuvent être normaux Souvent modérément abaissé en cas d atteinte diaphragmatique unilatérale Diminution en cas d atteinte bilatérale Bon outil de suivi du fait de la reproductibilité

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35 Les «petits» moyens 1. EFR 2. Explorations non-invasives des muscles respiratoires => Muscles inspiratoires => Muscles expiratoires

36 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions expiratoires maximales Technique: Mesure de la pression buccale contre une quasi-occlusion (mise en place d une fuite) au cours d un effort maximal expiratoire (Pe max ) Effort à soutenir 1 sec Mesure de la pression maximale au plateau

37 Green, Rev Mal Respir, 2005

38 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales expiratoires Entrent dans les critères de mise sous ventilation mécanique dans IRA MNM (SGB, myasthénie) En pratique: Pi max < 30 cm H 2 O Pe max < 40 cm H 2 O CV < 60% théorique ou inférieure à 20 ml/kg Sharshar, ICM,2003 Lawn, Archiv Neurol, 2001 Pe max > 40 cmh20 pour une toux efficace Pe max > 100 cmh20 => Pas de déficit significatif des muscles inspiratoires Perez, Rev Mal Respir, 2004

39 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Débit de toux Technique: Mesure du débit au cours d une manœuvre de toux (capteur de débit sur un masque facial)

40 Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Débit de toux Débit de pointe à la toux: DEPtoux < 160 L/min prédictif d un échec au sevrage de la ventilation dans MNM Bach, Chest 1995 DEP à la toux < 180 L/min Indication à la mise en place des techniques d assistance à la toux SPLF 2006 DEP à la toux < 270 L/min SLA (?)

41 Toux = 107 L/min

42 Normal Atteinte bulbaire Chaudri, Eur Respir J, 2002

43 Explorations des muscles respiratoires Les «grands» moyens 1. Mesures invasives des pressions transdiaphragmatiques 2. EMG phrénique

44 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Technique: Mise en place d un double capteur de pression permettant de mesurer la pression oesophagienne (P oeso ) et pression gastrique (P gas ) au cours de la respiration Pdi = P gas - P oeso QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

45 Green, Rev Mal Respir, 2005

46 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Technique: Mesures des Pdi - au cours de la respiration normale - au cours de manœuvres volitionnelles Pimax Sniff Toux

47 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Technique: Mesures des Pdi - au cours de manœuvres non volitionnelles stimulation électrique du nerf phrénique stimulations magnétiques du nerf phrénique Avec stimulation magnétique cervicale globale et/ou latéralisée

48 Green, Rev Mal Respir, 2005

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51 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Avantages Exploration spécifique du diaphragme Mesures volitionnelles simples et reproductibles Performances du diaphragme en dehors des manœuvres volitionnelles Limites Technique invasive non adaptée en routine Manœuvres volitionnelles dépendantes de la volonté du patient CI absolues des stim magnétiques: matériel métallique (PM, valves, implant cochléaire..)

52 Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Résultats Peut mettre en évidence une respiration paradoxale Contraction Normale : pas d atteinte du nerf phrénique/ pas de parésie diaphragmatique Diminuée Unilatéralement / Bilatéralement

53 Explorations diaphragmatiques Les «grands» moyens 1. Mesures invasives des pressions transdiaphragmatiques 2. EMG phrénique

54 Explorations diaphragmatiques Etude de la conduction phrénique Stimulation du nerf phrénique au niveau cervical avec recueil du potentiel diaphragmatique au niveau du 8ème espace intercostal Exploration du nerf phrénique d après Newsome-Davis Stimulation électrique Inconfortable mais spécifique Stimulation magnétique (périphérique ou centrale) Moins inconfortable mais moins spécifique (activation globale des muscles inspiratoires)

55 Explorations diaphragmatiques EMG phrénique Analyse: de la latence Nl < 9 msec de l amplitude de la réponse motrice 0.2 mv Résultats Allongement de la latence: démyélinisation Perte d amplitude du signal: atteinte axonale, atteinte musculaire ou jonction Normal

56 Janvier 2006 Février 2009 Phrénique droit Phrénique gauche Latence Amplitude Latence Amplitude ENMG 8.46 ms 171 µv 6.33 ms 25 µv µv 8.85 ms 127 µv Dt G

57 Explorations diaphragmatiques EMG phrénique Analyse du potentiel d action moteur par insertion d une aiguille au niveau de la coupole diaphragmatique (pilier antérieur) Informations supplémentaires possibles Tracé neurogène périphérique : activation simple accélérée (SLA) Tracé trop riche: myogène Mais +++: risque de pneumothorax risque de lésion de la mammaire interne

58 Explorations diaphragmatiques ENMG Examen à compléter par un ENMG «général» en particulier dans le territoire du plexus cervical Recherchant une atteinte associée extradiaphragmatique (Syndrome de Parsonage Turner, neuropathie, atteinte myogène ) => Orientation ++ sur anamnèse et examen clinique

59 Evaluation des muscles respiratoires A envisager devant un syndrome restrictif inexpliqué (ou une altération de la CV isolée) Combinaison des tests permet d améliorer les performances diagnostiques Outil diagnostique et de suivi Ne pas oublier les muscles expiratoires

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