Hémorragies après duodéno-pancréatectomie-céphalique (dpc) Pièges et astuces de la prise en charge endovasculaire

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1 Hémorragies après duodéno-pancréatectomie-céphalique (dpc) Pièges et astuces de la prise en charge endovasculaire J Soussan*, C Prost*, A Varoquaux*, A Jacquier*, T Bège**, V Moutardier**, V Vidal* * Pôle d Imagerie de l AP-HM ** Service de Chirurgie Viscérale Hôpital Nord CHU Marseille JFR 2011, Paris

2 Plan DPC / Anatomie vasculaire - rappel Clinique / Epidémiologie Artériographie Principes généraux Tableaux classiques Cas particuliers Exemples

3 DPC - technique Résection du bloc duodéno-pancréatique Ligature de l artère gastroduodénale Anastomoses : Pancréatico-gastrique (ou jéjunale) Pancréas restant tube digestif Bilio-digestive Cholédoque tube digestif (anse montée) Gastro-jéjunale Pour rétablir la continuité digestive

4 Anatomie vasculaire

5 Anatomie vasculaire Branches de l artère hépatique (AH) droite et gauche (G) Artère hépatique (AH) commune Artère hépatique (AH) propre Moignon (stump) de l artère gastroduodénale (GD)

6 Clinique Hémorragie (défaillance hémodynamique ou saignement extériorisé) précoce : Reprise chirurgicale retardée : Traitement endovasculaire Diagnostic: Scanner Abdominal 3 phases Hématome / Extravasation / Erosion vasculaire / Faux anévrisme

7 Données Mécanisme : Erosion vasculaire par fistule pancréatique Fréquence : 10% Délai : J20 Mortalité 30-70% Sato et al, JVIR, 2011 Beyer et al, J Gastrointest Surg. 2009

8 Artériographie Introducteur adapté au calibre si endoprothèse envisagée (7-8F) Injections sélectives (cathéter guide 6F) Et hypersélectives (microcathéter) pour potentialiser la détection d anomalie

9 Artériographie Explorer : Tronc cœliaque Artère hépatique commune / propre Moignon de la GD Artère mésentérique supérieure (AMS) Premières branches jéjunales Arcade pancréatique Artère splénique (artère rénale)

10 Artériographie Rechercher : Extravasation Fuite active Artère irrégulière Localisations inhabituelles (cf. infra) Pas d anomalie : discuter avec chirurgien Embolisation/exclusion systématique de moignon

11 Principes de traitement «Tableaux classiques» Embolisation du moignon de l artère gastroduodénale Endoprothèse couverte Embolisation tronculaire de l artère hépatique

12 Embolisation du moignon de la gastroduodénale Parfois impossible du fait de sa petite taille Difficulté de positionner du matériel stable Intérêt des coils à détachement contrôlé Risque d embolisation hors cible / récidive Hur et al, JVIR 2011

13 Endoprothèse couverte Technique de choix Permet : D exclure le moignon de l a. gastroduodénale D éviter une perforation de l artère hépatique fragilisée par les sucs pancréatiques Difficultés liées à l anatomie Sinuosité, matériel rigide, artère hépatique courte Gwon et al, AJR 2011

14 Endoprothèse couverte Technique Cathéter porteur (RDC) Introducteur long Guide super-stiff (Amplatz) en distalité Calibre et longueur en fonction du scanner 6-8mm 20-40mm Prothèse nitinol ou sur ballon

15 Endoprothèse couverte Complications immédiates Echec de pose Dissection de l artère hépatique Thrombose de l artère hépatique Rupture vasculaire

16 Embolisation tronculaire de l artère hépatique Si les autres techniques impossibles S assurer que le tronc porte soit perméable Coils, Plugs Technique «sandwich» de part et d autre du moignon de l artère gastroduodénale

17 Embolisation tronculaire de l artère Complications rares hépatique Insuffisance hépatique, souvent transitoire Collections intra-hépatiques : communiquant avec les voies biliaires (ischémie des voies biliaires non vascularisées par le système porte) Prise en charge percutanée possible Favorisées par : Sténose portale Chirurgie hépatique associée Cho et al, Acta Radiol. 2011

18 Cas particuliers / autres localisations Artère mésentérique supérieure Atteinte tronculaire Branches jéjunales (anse montée) Coliques Artère splénique : branches proximales Artère rénale Faux anévrisme intra-hépatique

19 1. Endoprothèse couverte

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21 Extravasation sur le moignon de la GD

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23 Extravasation sur le moignon de la GD AH propre

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25 Endoprothèse couverte Fuite exclue

26 2. Embolisation tronculaire AH

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28 Artère hépatique irrégulière

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30 Embolisation tronculaire de l AH par coils (6mm)

31 3. Endoprothèse couverte + exclusion de l artère hépatique gauche

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33 Moignon de la GD Artère hépatique gauche

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35 Endoprothèse Moignon et AHG exclus

36 4. Faux anévrisme sur branche jéunale de l anse montée + Embolisation du moignon

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38 Hématome péritonéal

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40 Tronc de l AMS Branche jéjunale de l anse montée

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42 Extravasation Branche jéjunale de l anse montée

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44 Embolisation par coils

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46 Embolisation du moignon par coil (2mm)

47 5. Endoprothèse couverte compliquée Thrombose AH Collection

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49 Moignon de la GD

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51 Pose d endoprothèse (6-22mm) Dissection de l AH en amont

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53 Extension de l endoprothèse (7-38mm) Nouvelle dissection de l AH en amont

54 Thrombose complète de l AH (hémorragie stoppée)

55 J 10

56 J 10 Collection intrahépatique

57 J 10 Collection intrahépatique

58 Drainage percutané Collection intrahépatique

59 6. Endoprothèse «en deux temps»

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61 Moignon de la GD

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63 Fuite para-prothètique (équivalent endofuite type I Endoprothèse (6-22)

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65 À J1 récidive hémorragie : rupture de l artère hépatique

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67 Extension de l endoprothèse (7-38)

68 7. Moignon GD

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70 Moignon de la GD

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72 Embolisation : 2 coils à détachement controlé IDC 2 et 4mm

73 8. Endoprothèse couverte exclusion de l AHG

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75 Faux anévrisme à l origine de l artère hépatique gauche Artère hépatique propre courte Moignon de la GD

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77 Faux anévrisme à l origine de l artère hépatique gauche Artère hépatique propre courte Moignon de la GD

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79 Endoprothèse Moignon exclu Artère hépatique gauche exclue

80 Endoprothèse Moignon exclu Artère hépatique gauche exclue

81 Artère hépatique gauche exclue Mais reprise en charge par anastomose intrahépatique droitegauche Endoprothèse Moignon exclu

82 9.Embolisation tronculaire AH Moignon GD non embolisable

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84 Moignon de la GD

85 Moignon de la GD Moignon non embolisable Rupture en direct Embolisation tronculaire en urgence : packing de coils

86 10. Embolisation moignon GD compliquée Fistule arterio-biliaire

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88 Moignon de la GD

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90 Moignon de la GD non embolisable : coil «oversizé» (3mm) Rupture en direct du moignon

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92 Embolisation réussie

93 Mais apparition d une biliographie! Fistule artério-biliaire Embolisation réussie

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95 -Hémorragie persistante -Microcath occlusif -Patient transféré au bloc en urgence avec microcath laissé en place

96 11. Faux-anévrisme intra hépatique

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98 Faux anévrisme intra-hépatique gauche

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100 Embolisation sélective : microcoils IDC 2 et 3mm

101 12. Endoprothèse couverte Artère mésentérique supérieure

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103 Faux-anévrisme du tronc de l AMS

104

105 Faux-anévrisme du tronc de l AMS

106

107 Faux-anévrisme du tronc de l AMS

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109 Endoprothèse couverte : 6mm- 40mm

110 13. Fuite sur iléo-caecoappendiculaire

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112 Tronc de l AMS Extravasation de l artère iléo-caeco-appendiculaire

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114 Microcathétérisme hypersélectif Embolisation : cois poussables 3 et 4mm

115 Microcathétérisme hypersélectif Embolisation : cois poussables 3 et 4mm Anamnèse : Hémicolectomie associée à la DPC

116 14. Artère Splénique puis branches de la splénique

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118 Extravasation aux dépens d une petite branche de la splénique Artère splénique

119 Extravasation aux dépens d une petite branche de la splénique Artère splénique

120 Artère splénique Embolisation tronculaire de l artère splénique Cathétérisme sélectif impossible Extravasation aux dépens d une petite branche de la splénique

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122 Récidive à J1 par la même branche

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124 Microcathétérisme réussi de l origine de la branche alimentant la fuite

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126 Embolisation au moyen d agent liquide: Onyx qui permet une occlusion distale de cette branche avec un cathéter restant à son origine (image finale: Onyx radio-opaque)

127 15. Branche de l artère rénale

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129 -Artères digestives = exploration négative -Injection sélective dans la rénale droite

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131 Puis cathétérisme hypersélectif d une branche de la rénale : Dépistage d une extravasation

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133 Embolisation: flow coils 2,5mm

134 Au total Hémorragie post-dpc embolisation Exploration du moignon de l artère gastro-duodénale et de l artère hépatique Extravasation / Faux anévrisme / irrégularité pariétale Technique : Endoprothèse couverte Embolisation sélective du moignon de la GD Embolisation tronculaire de l AH Savoir emboliser/exclure «de principe» le moignon de la GD en cas d artériographie négative Penser à certaines localisations inhabituelles de fuites vasculaires

135 Crédit Images Pôle d Imagerie Médicale APHM Pr JM Bartoli Pr V Vidal Pr A Jacquier Dr S Marciano-Chagnaud Dr F Cohen Dr O Ramis Dr A Sarran Dr A Varoquaux Dr G Louis Dr C Muller Dr P Cassagneau Dr M Jolibert

136 Quel examen faire devant une hémorragie après DPC? 1. Artériographie digestive 2. Doppler abdominal 3. Angioscanner abdominal 3 phases 4. Scanner abdominal sans injection 5. ASP

137 Quel examen faire devant une hémorragie après DPC? 3. Angioscanner abdominal 3 phases

138 Quelle est l origine préférentielle des hémorragies après dpc? 1. Artère mésentérique supérieure 2. Artère splénique 3. Artère rénale 4. Moignon de l artère gastroduodénale 5. Tronc porte

139 Quelle est l origine préférentielle des hémorragies après dpc? 4. Moignon de l artère gastroduodénale