FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Date et lieu de naissance (ou date prévue) : Nom et prénom du père : Profession et employeur : Nom et prénom de la mère : Profession et employeur : Adresse : Téléphone domicile : Père : portable Mère : portable Téléphone bureau Téléphone bureau Courriel(s) : Régime d appartenance : Régime Général Fonction Publique Autre (préciser) : N d allocataire CAF : Date d entrée en crèche souhaitée : Inscription souhaitée : Temps plein (calculé sur une présence moyenne quotidienne de 10h/jour) Mi-temps (sous condition de complémentarité avec une autre famille et selon disponibilités de la crèche). Cocher les cinq ½ journées de présence souhaitées (présence moyenne par ½ journée : 5h) : Matin : 7h 13h Après-midi : 13h 19h LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI maternelle) Temps partiel (place unique réservée prioritairement aux enfants en transition crèche/école

2 AUTORISATION DE TRANSPORT Je soussigné(e) M, parent de, autorise M à transporter mon enfant dans son véhicule personnel, à l occasion de la sortie du : / /

3 AUTORISATION MEDICALE J autorise le personnel de la crèche à administrer les médicaments courants présents dans la pharmacie (type Doliprane, Nureflex, Efferalgan, etc. ) et tout autre médicament prescrit sur ordonnance. Cette dernière ou une copie devra être signée par un des parents et fournie à l équipe pour toute administration.

4 AUTORISATION DE SORTIE Je soussigné(e) père mère de l enfant autorise par la présente Monsieur Madame (téléphone ) à chercher mon enfant à la Crèche Parentale L Ill aux Enfants le jour suivant chaque fois qu il / elle se présentera.

5 REGLEMENT INTERIEUR L adhésion à l association entraîne l acceptation du présent règlement ainsi que celle du projet pédagogique. Je soussigné,, parent ou représentant légal de l enfant, déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la crèche L Ill aux enfants, et en accepte tous les termes. Par la signature du présent règlement, j adhère à l association L Ill aux enfants.

6 ANNEXE : LISTE DES EVICTIONS Les enfants ayant une maladie contagieuse ne seront pas acceptés au sein de la crèche et n y retourneront qu avec un certificat de non contagion du médecin traitant, conformément à ce qui a été décidé dans la rédaction du règlement intérieur de la structure. Sont considérées comme maladies contagieuses conduisant à un refus d accueil, d'après la législation en vigueur régissant les établissements qui accueillent des jeunes enfants, les maladies suivantes : (si vous avez un doute sur la reconnaissance des symptômes, l équipe se doit de téléphoner au médecin référent de la crèche pour avoir davantage de renseignements) -La rougeole : pendant 5 jours après le début de l'éruption -L'angine à streptocoque : pendant 2 jours -L'infection invasive à méningocoque : hospitalisation -La gastro-entérite bactérienne : Eschérichia-coli(entéro-hémorragique); Shigelles -Les oreillons : pendant 9 jours après l'apparition de la parotidite -La coqueluche : pendant 5 jours après le début de l'antibiothérapie -La scarlatine : pendant 2 jours après le début de l'antibiothérapie -L'impétigo : pendant 72 heures après le début de l'antibiothérapie, sauf si les lésions sont protégées -L hépatite A : pendant 10 jours après le début de l'ictère -La tuberculose : tant que le sujet est bacillifère -La gale : jusqu'à guérison -La diphtérie Au sein de la structure, en accord avec le médecin référent, s'y adjoignent les maladies suivantes : -La conjonctivite : sauf si traitement approprié (ex : collyre antibiotique) -La gastro-entérite virale : diarrhée et/ou vomissements, nécessitant des soins permanents avec ou sans fièvre -La bronchiolite : difficultés respiratoires, respiration bruyante, battements des ailes du nez, tirage intercostal (espace s enfonçant entre les cotes) -La varicelle : si l enfant présente des signes durant son absence de la crèche (ex : vacances ) -La grippe : si température entre 39 et 40, altération de l'état général