CYTOTEC OU CURETAGE. QUESTION : Quelle est la meilleure option thérapeutique pour une femme avec un avortement du premier trimestre?

Transcription

1 CYTOTEC OU CURETAGE QUESTION : Quelle est la meilleure option thérapeutique pour une femme avec un avortement du premier trimestre? AUTEUR : Geneviève Bustros-Lussier (MARS 2009) P : Femme avec avortement au 1er trimestre I : Cytotec C : Curetage O : Saignements ou effets négatifs pour la femme. Satisfaction. CONTEXTE : Une de mes patientes a eu un arrêt de grossesse au premier trimestre identifié à l échographie du dépistage prénatal. À ce moment elle est venue me consulter et m a demandé ce que je lui conseillais comme technique d avortement: expectative, traitement par une méthode médicale ou traitement chirurgical. Je croyais que le traitement médical avait moins d effets secondaires, mais le gynécologue m a mentionné que les femmes préféraient souvent l option chirurgicale. J ai donc décidé de faire une petite recherche afin de bien conseiller mes patientes. RECHERCHE : Cochrane : Une revue de 2006 (no 1) Dynamed dans la section comparant directement le misoprostol au curetage on retrouve une référence non retenue par Cochrane mais intéressante car elle a des données sur la satisfaction des patientes. (no. 2) et quelques références publiées après la revue Cochrane (no 6-8-9). L article 2 a un article de suivi sur la satisfaction des patientes (no 3). Et l article no 3 cites 2 études qualitatives liées directement à la satisfaction des femmes (no 4-5) Dans la bibliographie du 8eme article on retrouve des références intéressantes, dont une méta-analyse (no 7). RÉSULTATS : 1) Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC. Medical treatment for early foetal death (less than 24 weeks). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Recherche d études randomisées comparant un traitement médical soit à un placebo, un traitement chirurgical ou à l observation. 24 études femmes.

2 Misoprostol vaginal vs placebo Avortement en moins de 24 heures (2 études; 138 femmes) : RR 4.73 (IC ) Augmentation en absolu de 60% avec misoprostol donc NNT 1.6 Besoin de curettage (2 études; 104 femmes) : RR 0.4 (IC ) Diminution en absolu de 50% NNT 2 Nausée et diarrhée : pas d augmentation significative. Nausée (RR 1.38 (IC ), diarrhée (RR 2.21 (IC ) Satisfaction avec le traitement RR 1.17 (IC ) Misoprostol oral vs vaginal Misoprostol oral moins efficace que vaginal (2 études; 218 femmes) : RR 0.90 ( ) mais différence seulement avec une dose orale inférieure à la dose vaginale. La dose de 400mcg oral vs 800 mcg vaginal (1 étude, 20 femmes, RR 0.29 (IC ). Tandis qu avec la dose de 800mg oral vs 800 vaginal (1 étude, 198 femmes, RR 0.96 (IC )) pas de différence. Moins de vomissements avec dose orale : 1 étude, 190 femmes, RR 0.29 (IC ) diminution du RA 10% Pas de différence au niveau de la nausée, diarrhée et douleur. Satisfaction idem : 1 étude, 198 femmes, RR 0.96 (IC ) Avec la dose orale, l avortement survient plus tard : 4.1 heures ( ) Misoprostol sublingual vs vaginal Misoprostol sublingual aussi efficace que vaginal mais plus de diarrhée : 1 étude, 80 femmes, RR 1.00 (IC ) mais diarrhée (RR 2.65 (IC )) Misoprostol vaginal vs curettage Plus de nausée : 1 étude, 154 femmes, RR ( ) RA 14% Plus de diarrhée : même étude, RR (IC ) RA 27% Pas de différence pour Asherman et perforation (RR 0.32 (IC ) Misoprostol vaginal différentes doses Faible dose à une tendance à être moins efficace et cause autant de nausée et de diarrhée. Doses varient de 400mg à 800mg. 3 études, 247 femmes, RR 0.85 (IC ) L humidification des comprimés lors de l insertion vaginale n augmente pas l efficacité. Une étude, 80 femmes, RR 1.14 ( ) 2) Zhang, J et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. New Engl J Med ; Non inclus dans Cochrane car données sur des arrêts de grossesses ET des avortements incomplets. 652 femmes avec avortement du premier trimestre (arrêt de grossesse, avortement inévitable ou incomplet) Les deux dernières catégories ne comptant que pour 6% des femmes, j ai donc décidé de décrire cette étude.

3 Étude randomisée faite aux États-Unis. Randomisation adéquate (3 :1), masquage de l allocation non décrit. Exclusion si anémie Hb <95 ou problème de coagulation. Groupe 1 : 800mcg de misoprostol vaginalement, une deuxième dose au jour 3 si expulsion incomplète et aspiration chirurgicale au jour 8 si expulsion toujours incomplète. Groupe 2 : aspiration chirurgicale d emblée Succès : 84% vs 97% NNT=8 (misoprostol 1ere dose : 71%, 2eme dose 60%) Visite médicale dans les 24 heures après le traitement : 3% vs 2% (p=0.59) Diminution d hémoglobine de 3G/dl : 5% vs 1 % (p=0.04) Groupe misoprostol : plus de nausée (53% vs 29%, NNH 4), vomissements (20% vs 7%, NNH 7), douleur abdominale (99% vs 95% NNH 25) et douleur sévère (score 5.7 vs 3.2 sur un maximum de 10). Acceptabilité pareille dans les 2 groupes. 83% des femmes du groupe 1 recommanderait ce traitement et 78% le prendrait à nouveau. Chez les 190 femmes qui avaient déjà vécu un avortement chirurgical et qui furent assignées au groupe misoprostol : 80% recommanderait ce traitement et 73% le reprendrait. 3) Harwood B. et al. Quality of life and acceptability of medical versus surgical management of early pregnancy failure. BJOG : Analyse subséquente prévue de l étude ci-haut Participantes : 42% hispaniques, 30% noires, 22% caucasiennes, 6% asiatiques. 93% des participantes ont répondu à tous les questionnaires Pas de différence significative au niveau émotionnel et social mais plus de douleur physique avec misoprostol (score plus bas : vs 45.84; p<0.001; score sur 100 avec 1 avec limitation complète et 100 état normal) 4) Graziosi GC. Et al. Women s preferences for misoprostol in case of early pregnancy failure. Eur J obstet Gynecol reprod Biol ; femmes interviewées avant un traitement. La majorité des femmes choisiraient le misoprostol en autant que le succès avec cette méthode soit supérieure à 65%

4 5) Smith LF. Women s experiences of three early miscarriage management options : a qualitative study. Br J Gen Pract ; interviews. 5 focus group. 2 sessions de rétroaction Étude qui semble de qualité Conclusion : décision individuelle selon les croyances de chacune mais information adéquate primordiale. 6) Dao B et al. Is misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for post abortion care? Results from a randomised trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG ; femmes recrutées avec avortement incomplet spontané ou induit. (avortement spontané 87.4%) Résultats sur 447 femmes (exclusion : 12 non éligibles et 1 avec données manquantes) Randomisation en bloc. Séquence générée par ordinateur. Masquage de l allocation adéquat. Analyse sur 447 femmes. Groupe 1 : 600mg de misoprostol en dose unique orale Groupe 2 : aspiration chirurgicale. Au jour 7 examen clinique et échographie pour déterminer si avortement complet. Le taux de succès : 94.5% vs 99.1 (p=0.0056). Les saignements en quantité supérieure à une menstruation : 32.1% vs 9.4% avec un RR 3.44 (IC ); durée 1.7 jour vs 1.1 jour avec p= Les nausées 5.4% vs 0.9% avec un RR 6.03 (IC ); durée 1.3 jour vs 1.5 jour avec un p= 0.51 ). Pas de différence significative pour les douleurs et crampes : 55.8% vs 51.6% avec un RR 0.61 (IC ); durée 1.4 vs 1.3 jour avec p =0.08) Les patientes qui étaient très satisfaites de leur traitement étaient plus nombreuses dans le premier groupe (15.2% vs 7.7%, RR 1.99 (IC ), NNT 14). 7) Sotiaridis A. et al. Expectant, medical or surgical management of first-trimester miscarriage : a meta-analysis. Obstet gynecol ; Études randomisées ou quasi-randomisées 28 études retenues. Comprend des avortements incomplets. Traitement médical majoritairement avec misoprostol. Doses variant de 400 mg en une fois à 800 mg à trois reprises en 7 jours. Succès : expectative 39%-78%, traitement médical 88.7%, traitement chirurgical 92-94%. Pas de différence retrouvée en termes d effets secondaires, besoins de transfusion, satisfaction. Toutefois beaucoup d hétérogénéité statistique dans les études. Aussi à la révision de celles-ci beaucoup d hétérogénéité clinique. Donc, conclusions plus ou moins valables N.B. Pas de différence notée entre misoprostol oral ou vaginal en termes d efficacité et d effets secondaires.

5 8) Shwerkerela B. et al. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level : results from Tanzania. BJOG : Étude randomisée, sur 300 femmes avec avortement incomplet et hauteur utérine de <12 semaines. Randomisation en bloc. Séquence générée par ordinateur. Qualité du masquage de l allocation incertaine. Avortement spontané dans 71.6% des cas rapportés mais investigateurs estiment un plus bas pourcentage 60.6%) Analyse sur 300 femmes, pas de perte au suivi. Groupe 1 : 600mg de misoprostol en dose unique orale Groupe 2 : aspiration manuelle. Au jour 7 examen clinique (pas d échographie) Le taux de succès : 99% vs 100%; p=1.00. Douleur : score moyen 3/7 vs 3.5/7 avec p<0.001 Saignements immédiats : 31% vs 7% avec p<0.001 Saignements 2 semaines plus tard : 82% vs 7% avec p<0.001 Nausée : 25% vs 6% avec p<0.001 Par contre 75% des femmes du premier groupe étaient très satisfaites contre 55% de celles du second (p<0.001, NNT= 5) 9) Moodliar S et al, Medical vs surgical evacuation of first-trimester spontaneous abortion, Int J gynecol obstet. 2005, 91(1), pages Étude prospective randomisée comprenant 94 femmes de 13 semaines de gestation ou moins. Randomisation correcte. Masquage de l allocation pas clair. Groupe 1 : 600 ug de misoprostol intravaginalement. Une semaine plus tard, si l'avortement n'était pas complet, les patientes recevaient une seconde dose de misoprostol, et si une semaine plus tard l'avortement n'était toujours pas complet, elles avaient un curettage chirurgical (définition d'un avortement complet: col de l'utérus fermé et endomètre moins de 15 mm). Groupe 2 : curetage chirurgical sous anesthésie générale sans antibiotiques pré-op. Avortement complet : 91,5 % (32% après une dose de misoprostol) vs 100 % pour les femmes du deuxième groupe. Durée de saignement : 2.57 jours de plus (IC ) (moyenne de 7 jours vs 4.4) Besoin d'analgésie : 59.6% des patients vs 38.3% (RR 1.56 (IC ) Durée de l analgésie : 0.89 jour de plus (IC ). (moyenne de 1.74 vs 0.85) Satisfaction : pas de différence significative. Patientes qui voudraient le même traitement dans le futur (2.32 IC ( ) Cette étude n'a révélé aucune différence statistiquement significative concernant les nausées, les vomissements, les diarrhées, le score de douleur et le nombre de journées d'absence.

6 CONCLUSION : Quelques études de la revue de Cochrane ne répondent pas directement à mon pico mais offrent des conclusions intéressantes : le misoprostol vaginal est plus efficace que le placebo (sans augmentation significative de nausée et diarrhée), à doses équivalentes, le misoprostol oral est aussi efficace que le misoprostol vaginal (avec moins de vomissement ), le misoprostol sublingual est aussi efficace que le misoprostol vaginal (mais donne plus de diarrhées), le misoprostol vaginal est moins efficace à faible dose (et cause autant de nausée et de diarrhée). Sur les 9 études répondant à mon pico, 4 ont démontré plus de nausées, 2 plus de saignement (les 2 études étant en Afrique les ressources pour contrôler le saignement ne sont peut-être pas les mêmes), 1 plus de vomissement, 1 plus de diarrhée et 2 plus de douleur abdominale avec le traitement médical. Par contre, 2 études ont démontré que les femmes étaient plus satisfaites avec le traitement médical (à noter que ces deux études ont été faites en Afrique, donc la conception du traitement chirurgical peut être différente que celle en Amérique du Nord). Mais on retrouve aussi une étude européenne qui mentionne que la majorité des femmes choisiraient le misoprostol si le succès était de > 65% (ce qui est le cas) et trois études démontrent une acceptabilité semblable des deux méthodes (dont une fait aux États-Unis). Personnellement, je crois que dans ma pratique, je commencerais par évaluer la conception de mes patients face aux traitements médicaux et chirurgicaux. Par la suite, j'exposerais les risques des deux méthodes. Je leur offrirais également la possibilité de débuter par un traitement médical, et de terminer par un traitement chirurgical si elles ne sont pas satisfaites. Finalement, si elles choisissent un traitement médical, je proposerais de faire un suivi plus rapproché, soit par téléphone ou en cabinet.