Plan. A. Aspergillus. I. Généralités II. Types d'aspergillus III. Techniques de reconnaissance. B. Aspergilloses

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1 Mardi 26 avril h-15h de CENIVAL Margaux L2 CR : Payrastre Clémentine AIH Pr. RANQUE 8 pages Aspergilloses Plan A. Aspergillus I. Généralités II. Types d'aspergillus III. Techniques de reconnaissance B. Aspergilloses I. Classification des aspergilloses II. Diagnostic des aspergilloses III. Exemples d'aspergilloses C. Sensibilité aux antifongiques Les aspergilloses sont dues à un champignon qui est l'aspergillus. L'aspergillus est un champignon qui «gagne à être connu». C'est le champignons le plus fréquent des filamenteux. A. Aspergillus I- Généralités C est un eucaryote, qui possède un noyau et une paroi. Il est pluricellulaire. C'est un champignon filamenteux dont la conidiogénèse est thalique phialidique. C'est une moisissure ubiquitaire de l'environnement. Il est hétérotrophe. On le trouve dans son biotope classique là où on a des substances organiques en décomposition comme le compost. Il se développe le plus dans un environnement chaud et humide. CR : il est véhiculé par l'air, et se transmet par voie respiratoire. II- Types d'aspergillus Il existe différentes sortes d'aspergillus. a. Aspergillus flavus On distingue par exemple l'aspergillus flavus. Il est assez fréquent surtout dans les pays tropicaux ou chauds. Sa couleur verdâtre est assez caractéristique. 1/8

2 b. Aspergillus terreus On a aussi l'aspergillus terreus : On en trouve régulièrement en France mais il est surtout présent en Autriche. Sa colonie a une couleur brunâtre. c. Aspergillus fumigatus On a également l'aspergillus fumigatus: C est l espèce la plus fréquente chez l homme même si elle ne l est pas forcément dans l environnement. Elle contamine les voies aériennes et elle peut provoquer des maladies bénignes ou asymptomatiques la plupart du temps. On le reconnaît par son aspect morphologique, mais aussi par son ADN. Cependant il en existe de très nombreuses espèces, qui se différencient par leur ADN. III- Techniques de reconnaissance La taxonomie se fait aujourd'hui bien plus sur l'adn que sur la morphologie. La morphologie est variable pour un même champignon en fonction de son âge, de son environnement Depuis peu, on utilise la spectrométrie de masse pour identifier les champignons. On prélève le champignon chez le patient au lieu de l infection puis on fait des colonies en laboratoires. On va ensuite, par un processus d'extraction, détruire le champignon afin d'en libérer les protéines. On étale, puis on mélange l'extrait de champignon avec une matrice qui va ioniser les molécules. Ce mélange va être étudié en spectrométrie de masse, CR : le mélange va être bombardé avec un laser, les molécules positives vont voler et on mesure leur temps de vol depuis la cible du laser jusqu'au détecteur. On obtient un spectre qui représente la quantité de molécules (intensité des pics) en fonction de leur masse. Les plus lourdes arrivent en premier. On va alors comparer le spectre obtenu avec des spectres présents dans une base de données. Tout le processus prend environ 10 min contre 48 h au minimum auparavant. On a fait des progrès en terme de rapidité et de précision. 2/8

3 Code barre MALDI : On fait migrer des protéines sur un gel d'électrophorèse. Plus les bandes sont intenses, plus la quantité est importante. B. Aspergilloses Le fulmigatus est impliqué dans 80% des pathologies humaines due aux aspergillus. Le problème de ces aspergilloses, c'est qu'un même champignon peu donner de multiples pathologies en fonction du terrain qu'il colonise. I- Classification des aspergilloses Tout commence par l'inhalation des spores. Cela peut se traduire simplement par une simple colonisation des voies aériennes et on aura aucune pathologie associée. On retrouvera simplement des spores dans les voies aériennes sans manifestations cliniques associées. C'est ce que l'on appelle une colonisation. CR : la colonisation n'est pas normale. Cela peut tout de même causer des bronchopneumopathies chroniques ou une sinusite aiguë. a. Aspergillose invasive On peut avoir une Aspergillose invasive, c'est quand le champignon rentre dans les tissus et commence à infecter les tissus. On distingues plusieurs catégories : aiguë si la durée est inférieure à 1 mois subaiguë ou chronique nécrosante si la durée est entre 1 et 3 mois. 3/8

4 b. Aspergillose chronique On peut distinguer l'aspergillose chronique. Elle doit être présente depuis plus de 3 mois voire parfois des années. (pas besoin de connaître les détails.) c. Aspergillose allergique Les aspergilloses peuvent causer des allergies, ce sont les aspergillose allergiques. La sensibilité fongique peut causer de l asthme chez les patients asthmatiques. On peut avoir des sinusites allergiques dues à des aspergillus qui attaquent la paroi du sinus. CR : on parle de sensibilité fongique : le champignon déclenche la crise. On peut aussi avoir des aspergilloses Bronchopulmonaire Allergiques, qui est une maladie assez compliquée, qui ressemble à de l'asthme mais la différence c'est que le patient est allergique aux champignons et que le champignon est présent dans les bronches du patient. Il existe aussi la (broncho) Alveolite extrinseque allergique ou la maladie de «poumons de fermiers» qui est une maladie causée par un excès d'antigènes. L'exemple type est celui du fermier qui a rentré son foin humide. Celui-ci va moisir et quand le fermier va venir chercher le foin, chaque coup de fourche soulève des spores d'aspergillus. Leur inhalation eut causer une détresse respiratoire. Ce schéma montre une autre forme de représentation qui met ici en balance l'immunité du patient. Hyperactivité immune= allergie. Quand on a une immunité normale on peut aussi subir une aspergillose comme on le voit ici. La trachéobronchite aspergillaire peut intervenir chez un patient à terrain présentant peu de risques. En cas de déficit immunitaire peu prononcé mais présent on peut faire une aspergillose subaiguë et si on a une très forte immunosuppression, on va faire une aspergillose aiguë avec possibilité de forme disséminée. Il existe tout de même des formes intermédiaires entre ces formes. On classifie les aspergilloses en fonction de la chronologie : aiguë : <1 mois subaiguë : 1 à 3 mois chronique : >3 mois 4/8

5 II- Diagnostic d'aspergillose : a. Diagnostic clinique et technique diagnostiques Ce sont des pathologies peu fréquentes mais qui peuvent être très graves (CR : mortalité de 40%). Il faut les diagnostiquer si on le suspecte en clinique pour pouvoir les traiter. D'abord on va faire un prélèvement. Puis en laboratoire, on va faire un examen direct au microscope. Si on fait une biopsie, l'anapath fera aussi un examen histologique direct. On peut faire une étude aux antigènes qui est une antigénémie au galactomannane qui permet de détecter des composants de la paroi d'aspergillus. C'est une technique très efficace qui permet de faire le diagnostic. Ensuite on peut mettre en culture les prélèvements. C'est une technique efficace. Le sérodiagnostic ( marche peu avec les champignons, marche pour les formes allergiques ou chroniques d'aspergillose). Pour les formes aiguës, les patients sont souvent immunodéprimés et on aura donc peu d'ac et le temps qu'ils apparaissent sera trop long. Or ces maladies doivent être traitées rapidement donc cette technique n'est pas très efficace dans ce cas-ci. La PCR en temps réel, peut apporter quelque chose mais pas ce n'est pas le meilleur. Garder en tête que les formes d'aspergillose peuvent évoluer plus ou moins bruyamment. Si on laisse évoluer, les poumons seront détruits plus ou moins rapidement mais ils finiront par l'être. A retenir que l'on peut avoir une expression clinique variée, avec des formes plus ou moins graves, plus ou moins rapides... b. Diagnostic par marqueurs sériques : Antigénémie galactomannane. C'est le test le plus intéressant à faire dans ce cas là. Mais ce test n'est pas parfait et présente des inconvénients, il y a des faux négatifs, des faux positifs liés à la technique ou le fait que certains champignons commensaux ont des composants proches de celui de l'aspergillus. (1->3)-b-D-glucanes : composant de la paroi de la plupart des champignons, y compris P. jirovecii. Là aussi on peut avoir des problèmes de faux positifs. PCR : détecter l'adn d'un champignon. Avec cet ADN on peut identifier le champion car la taxonomie est basée sur l'adn, documenter une épidémie. On peut aussi chercher des gènes de résistance aux antifongiques. III- Exemples d'aspergilloses a. Aspergillose chronique nécrosante : Ici on a un patient qui était diabétique, donc pas vraiment immunodéprimé, qui a commencé par faire un pneumopathie à mycobactérie atypique. Révèle un certain déficit immunitaire chez ce patient tout de même. L'année d'après il révèle une opacité avec un croissant gazeux et en 1998, l'opacité a grossi. 1 an après, on aura une sérologie positive à aspergillus avec une nécrose du poumon. On distingue alors une Aspergillose chronique nécrosante. En 4 an, la moitié du poumon a été détruit. 5/8

6 Les trous sont dus à la nécrose du tissus pulmonaire et l épaississent de la paroi du poumon, à un phénomène inflammatoire. Exemple, on peut trouver une trachéo-bronchite aspergillaire chez tout le monde, quel que soit le terrain. CR : 25% des personnes avec cette maladie sont des sujets normaux sans facteurs de risques. b. Aspergillome : C''est un phénomène caractéristique d'une pathologie qui est rare de nos jours, la tuberculose. Les patients en rémission de tuberculose gardent des séquelles. Ces séquelles de tuberculoses sont des cavernes dans les poumons. En respirant des spores d'aspergillus, ceux ci se logent dans les cavernes et vont se développer. Ils vont alors former une truffe aspergillaire ou une balle fongique. Cet aspergillome se découvre à l'imagerie, image en «grelot». Cette masse est mobile. Cela marche aussi avec d'anciens emphysèmes... Moins de tuberculose donc moins de cas comme celui ci. Quand on opère un aspergillome, on découvre une paroi fibreuse de la cavité autour de l'aspergillome qui est blanchâtre. c. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique C'est une maladie qui est difficile à diagnostiquer. On utilise alors des scores diagnostic afin de faire le diagnostic qui constituent un faisceau d'arguments clinico-biologique. 6/8

7 Il faut qu'il y ait : Asthme Eosinophilie pe riphe rique (>1 000) Notion d infiltrats pulmonaires Bronchiectasie centrale Ensuite on a des arguments biologiques : Pre cipitines A. fumigatus positive Ac anti-aspergillus IgE >2x te moin asthmatique Ac anti-aspergillus IgG >2x te moin asthmatique IgE se riques totales >1000 UI/mL Si 3 criteres + : ABPA tres probable Si tous les 4 + : Diagnostic certain Exemple : bronchectasie qui est une dilatation des bronches. Exemple d'une autre pathologie : Aspergillose invasive : C'est une aspergillose invasive qui atteint donc les tissus et qui apparaît chez les neutropéniques. Ce sont des patients qui ont subit une chimiothérapie (ou une greffe de moelle) par exemple et celle-ci, en voulant tuer les cellules tumorales aura aussi tuer les cellules du sang et le temps qu'elles se régénèrent, le patient est en neutropénie. Cela arrive chez les patients atteints de leucémie. Quand l'infection survient dans les premiers jours de la neutropénie, on voit d'abord un nodule ( qui est une formation arrondie) puis le signe du halo ( on a une condensation en «verre dépoli» dû à des phénomènes hémorragiques péri-lésionnels). C'est un signe presque pathognomonique. Intérêt du diagnostic au stade précoce. Lorsque le patient sort de sa neutropénie au bout de 10j, le nodule rétrécit un peu mais apparaît un croisant gazeux ce qui marque l'arrivée de cellules de l'immunité. 7/8

8 Aspect histologique, tout ce qui est noir c'est du champignon. Les filaments sont septés, ils ont des cloisons qui sont caractéristiques des aspergillus. Les branchements sont environ à 45. C- Sensibilité aux antifongiques Pour terminer, retenir que l'aspergilus fumigatus est l'espèce la plus importante même s'il en existe d'autres. Chaque espèce a son profil de sensibilité aux antifongiques. Les concentrations nécessaires pour tuer le champignon témoignent de leur résistance aux antifongiques. On ne traite pas n'importe quelle aspergillose avec n'importe quelle molécule. On montre ici comment on détecte la sensibilité des champignons aux antifongiques en laboratoire. On utilise des bandelettes à l'intérieur desquelles on a un antifongique à concentration croissante. On inocule un aspergillus sont du gel et on le met au contact de la bandelette. L'aspergillus va pousser et monter jusqu'au niveau à partir duquel il ne peut plus proliférer. On mesure ainsi la concentration minimale inhibitrice (CMI). Quand on mélange différentes molécules antifongiques, o,n peut avoir des effets synergiques mais aussi antagonistes donc il faut faire attention. 8/8