Aspergillus chez l immunocompétent
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- Patrick Clermont
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1 Aspergillus chez l immunocompétent Yaël Amar - Camille Bron Modérateur : Bruno Philippe Service de pneumologie hôpital Foch Enseignement de pathologie respiratoire infectieuse 05/04/08
2 Aspergillus Aspergillus chez l immunocompétent Champignon filamenteux Ubiquitaire conidie hyphe aspergillaire Colonisation des voies aériennes Atteintes respiratoires variables: Immunité de l hôte Locale: Epithélium bronchique Macrophage alvéolaire PNN Générale Déficit profond Déficit modéré Inflammation renforcée Hyphe aspergillaire Déficit immunitaire Aspergillose disséminée Aspergillose pulmonaire invasive Invasif Sinusite invasive Aspergillose semi invasive Aspergillose trachéobronchique Semi invasif Aspergillose nécrosante chronique Colonisation Aspergillome Sinusite Allergie Asthme ABPA
3 Aspergillus chez l immunocompétent Ayman O, Chest 2002;121; the clinical spectrum of pulmonary aspergillosis
4 Plan 1. Aspergillome 2. Aspergillome pulmonaire cavitaire 3. Aspergillome nécrosante chronique 4. Aspergillose invasive 5. Aspergillose broncho pulmonaire allergique 6. Atteintes immunoallergiques liées à l aspergillose 7. Colonisation versus infection aspergillaire
5 Aspergillome Mycétome : Aspergillus > zygomycetes et fusarium Physiopathologie: Truffe aspergillaire : Filaments mycéliens + matériel inflammatoire Cavité sequellaire Atteinte localisée Clinique: Asymptomatique le plus souvent Hémoptysies révélatrice: Séquelles de tuberculose +++ Mortalité 2 14% Toux chronique, dyspnée et fièvre
6 Aspergillome Imagerie : RP / TDM Masse mobile, intra cavitaire, dans les lobes supérieurs ± Epaississement pleural en regard Microbiologie: Examen mycologique respiratoire Sérologie aspergillaire
7 Aspergillome Traitement: Asymptomatique : PAS DE TRAITEMENT Traitement médicale Traitement endovasculaire Traitement chirurgical: Traitement de référence Mortalité post op : 7% 23% Morbidité post opératoire
8 Aspergillose pulmonaire cavitaire Physiopathologie: Aspergillome qui s étend localement avec épaississement de la cavité préexistante Critères diagnostiques: Clinique compatible: perte de poids où toux où hémoptysie Evolution chronique > 3 mois Imagerie Élévation des marqueurs de l inflammation Sérologie aspergillaire positive ou isolement d aspergillus dans la cavité ou les crachats Exclusion d autres pathologies pulmonaires Patient non immunodéprimé David W. CID 2003
9 Aspergillose nécrosante chronique Physiopathologie: Destruction parenchymateuse lente Caractéristique: Evolution chronique / locale Terrain: Pathologie pulmonaire sous jacente constante Déficit immunitaire modéré: Diabète, corticothérapie, dénutrition, MAI Clinique: Symptomatique le plus souvent: Fièvre, toux productive, dyspnée, amaigrissement
10 Aspergillose nécrosante chronique Imagerie : Infiltrat +/- truffe aspergillaire (50%) Epaississement pleural caractère invasif Diagnostic : Certain : Histologie + Culture positives Critères DGC: Aspect clinico radiologique compatible Examen mycologique des aspirations bronchiques Elimination des DGC différentiel Biologie: Examen mycologique respiratoire Sérologie aspergillaire Traitement médical
11 Aspergillose nécrosante chronique
12 Aspergillose invasive Immunodépression: Sévère Modéré Intoxication alcoolique Hépatopathie chronique Diabéte BPCO sous corticothérapie générale Aspergillose trachéobronchique Clinique Bronchopneumopathie fébrile Hémorragie et infarctus disséminées Aspergillose trachéo bronchique
13 Aspergillose broncho pulmonaire allergique Réaction d hypersensibilité HS type I -IgE HS type III - Ig G Immunité cellulaire Critères diagnostics Critères de Rosenberg Stade de Patterson Traitement Kinésithérapie respiratoire Corticothérapie générale Traitement antifungique Traitement habituel de l asthme
14 Aspergillose broncho pulmonaire allergique Critères de Rosenberg Le diagnostic est certain en présence de 7 critères majeurs ou de 6 critères majeurs et 1 mineurs CRITERES MAJEURS Asthme Infiltrats pulmonaires Hyper éosinophilie sanguine > 500/mm IgE sériques totales élevées > 1000 UI/mL Tests cutanés positifs immédiats pour aspergillus fumigatus ou présence d IgE sériques spécifiques anti-aspergillaires Précipitines anti-aspergillaires positives dans le sérum Bronchectasies proximales CRITERES MINEURS Présence d aspergillus dans l expectoration ou les sécrétions bronchiques Moules muqueux bronchiques dans l expectoration ou visualisés en fibroscopie Tests cutanés semi retardés positifs envers aspergillus
15 Aspergillose broncho pulmonaire allergique
16 Autres formes immunoallergiques Impactions mucoïde Pas d asthme Critères de l ABPA Granulome bronchocentrique Destruction des bronchioles par des granulomes nécrosant + hyphe aspergillaire Infiltrat inflammatoire éosinophilique RP: nodule unique ou multiple pseudotumoral Efficacité des corticoïdes Pneumopathie à éosinophile Pneumopathie d hypersensibilité = alvéolite allergique extrinsèque
17 Aspergillus fumigatus chez l immunocompétent : colonisation vs infection Etude rétrospective sur 2 ans Isolement aspergillus fumigatus dans 76 prélèvement respiratoire de non ID Taux d infection: 37% Résultats Colonisation n=48 Infection n=28 Tuberculose Sérologie aspergillaire Antigénémie Aspergillaire Examen direct aspiration bronchique 0 % 0/38 0 % 0/38 7 % 2/28 55 % 15/27 VPP 100% VPN 76% Mycobactérie atypique 4 % 1/26 P < 0,001 NS Immuno dépression Colonisation 15 % 0% 52% Infection 43 % 14 % 61% P 0,01 0,02 33% 6/18 VPP 75% 0,04 M. L. Uffredi,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Significance of Aspergillus fumigatus Isolation from Respiratory Specimens of Nongranulocytopenic Patients
18 Aspergillus fumigatus chez le non immunodéprimé : colonisation vs infection Infection Nombre Pathologie pulmonaire 19/28 Aspergillome 100% 38% Aspergillose Nécrosante Chronique Aspergillose bronchique BK P = 0,006 63% 7/28 28% 0% 2/28 Symptômes initiaux Dyspnée Hémoptysie fièvre Expect oration Toux Aspergillome 21 % 63 % 16 % 16 % 16 % Aspergillose Nécrosante Chronique 57 % 28 % 57 % 14 % 14 % Douleur 14 % Amaigri ssement 14 % Résultats Sérologie aspergillaire Antigénémie Aspergillaire Culture aspiration bronchique Evolution Décès Favorable sous ttt chirurgical Favorable sous itraconazole Aspergillome 78 % 14/18 0 % 0/16 22% 2/9 Aspergillose Nécrosante Chronique 14 % 1/7 16 % 1/6 p 0,007 NS 86% 6/7 0,04 Aspergillome Aspergillose Nécrosante Chronique 2 (1 hémoptysie) 4 d autre cause 8 6 Pas de ttt chirurgical 3 M. L. Uffredi,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Significance of Aspergillus fumigatus Isolation from Respiratory Specimens of Nongranulocytopenic Patients
19 Conclusion Atteintes pulmonaires variées Classifications diverses Traitement mal codifié Etude sur des populations homogènes difficile Classification difficile Interaction hôte / agent infectieux Evolution possible d une forme à l autre Traitement immunosuppresseur +++
20 Bibliographie Ayman O. Soubani and Pranatharthi H. Chandrasekar Chest 2002;121; the clinical spectrum of pulmonary aspergillosis M. L. Uffredi - Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22: Significance of Aspergillus fumigatus Isolation from Respiratory Specimens of Nongranulocytopenic Patients Brad H.Thompson Radiographics 1995;15(6): Varied radiologic appearances of pulmonary aspergillosis Camuset J. Chest 2007 May;131(5): Treatment of Chronic Pulmonary Aspergillosis by Voriconazole in Nonimmunocompromised Patients Marr KA Infect Dis Clin North Am 2002 Dec;16(4): Aspergillosis. Pathogenesis, clinical manifestations, and therapy Patterson R,Ann Intern Med 1986; 146: Allergic bronchopulmonary aspergillosis : staging as an aid to management. David W. CID 2003 (37) : Chronic Cavitary and Fibrosing Pulmonary and Pleural Aspergillosis: Case Series, Proposed Nomenclature Change, and Review Philippe B RMR 2005 (22) Aspergillose chez l oimmunocompétent. Vers une nouvelle classification.
21 Merci
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