QUESTIONNAIRE DU CLIENT

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1 Ergo-Léman Sàrl No RCC : X Chemin du Signal 5 Rue Mauverney Coppet 1196 Gland Tél & : Tél & : QUESTIONNAIRE DU CLIENT Les informations que vous pouvez fournir sur votre enfant sont d une grande importance. Les partager avec nous sont d une grande aide pour l évaluation et permettra de mettre en place la thérapie en fonction des ses habiletés et de ses intérêts. Vous réponses seront utilisées de manière entièrement CONFIDENTIELLE. Veuillez remplir ce formulaire du mieux possible et nous le retourner lors du prochain rendez-vous de votre enfant. DONNEES PERSONNELLES NOM Prénoms(s) Nom de famille DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année SEXE Garçon Fille NOMS DES PARENTS/TUTEUR Pour la correspondance Titre Initiales(s) Nom de famille PERSONNE REPONDANT AU QUESTIONNAIRE Mère Père Tuteur Autre ADDRESSE Code Postale TELEPHONE Maison Travail Mobile Privé Travail

2 CADRE FAMILLIALE Membres de la famille Nom Age Emploi/ Année scolaire Main dominante PERE MERE AUTRE FRERES/SOEURS LANGUE PARLEE AU DOMICILE AVEC QUI VIT L ENFANT CADRE SCOLAIRE NOM DE L ECOLE DE L ENFANT ADRESSE DE L ECOLE Code postal TELEPHONE DE L ECOLE Téléphone NOM DES ENSEIGNANTS Directeur Maître/esse de classe Autre GARDERIE/ECOLE PRECEDENTE Nom de la garderie/école Dates Addresse Raison du départ VOTRE ENFANT A-T-IL BENEFICIER D UN SOUTIENT SUPPLEMENTAIRE A L ECOLE Si oui, veuillez donner plus d informations à ce sujet

3 DEVELOPPEMENT DE L ENFANT Y A-T-IL EU DES COMPLICATIONS PENDANT LA GROSSESSE? VOTRE ENFANT EST-IL NE A TERME? L ACCOUCHEMENT S EST-IL BIEN PASSE? POIDS A LA NAISSANCE Oui Oui Si oui, spécifier lesquelles. Si non, à combien de jours/semaines? Si non, quel type de complications? Y A-T-IL EU DES PROBLEMES DANS LES PREMIERS MOIS? A QUEL AGE VOTRE ENFANT A-T-IL VOTRE ENFANT EST-IL PARTICULIEREMENT SENSIBLE A Tétée Alimentation Crises Autre Tenu assis seul Rampé Marché Dit ses premiers mots Sons/écoute Touché Goût Odeur Vision Mouvement Autre, veuillez préciser HABILETES DE MOTRICITE GLOBALE DE VOTRE ENFANT HABILETES DE MOTRICITE FINE DE VOTRE ENFANT HABILETES D ATTENTION ET D ECOUTE DE VOTRE ENFANT HABILETES DE MEMORISATION DE VOTRE ENFANT HABILETES VISUELLES DE VOTRE ENFANT HABILETES TACTILES DE VOTRE ENFANT

4 DONNER VOS IMPRESSIONS SUR L EQUILIBRE ET LES REACTIONS POSTURALES DE VOTRE ENFANT VOTRE ENFANT A-T-IL TENDANCE A ETRE MALADROIT, A LAISSER TOMBER DES OBJETS, ETC.? VOTRE ENFANT A-T-IL DE LA DIFFICULTE AVEC QUELLE EST LA MAIN DOMINANTE DE VOTRE ENFANT? Y A-T-IL DES ELEMENTS DECLANCHEURS DE STRESS OU D ANGOISSE CHEZ VOTRE ENFANT? Si oui, veuillez spécifier Puzzles Lego Coloriage/dessin Ecriture Courir Vélo Habillage Lancer/attraper une balle Droite Gauche Pas de préférence Si oui, veuillez spécifier COMMENT VOTRE ENFANT MANIFESTE- T-IL SON STRESS/ANGOISSE? QUELLE SONT LES ACTIVITES PREFEREES DE VOTRE ENFANT? VOTRE ENFANT A-T-IL DES TALENTS PARTICULIERS? VOTRE ENFANT A-T-IL DES INTERETS PARTICULIERS? QUE MOTIVE VOTRE ENFANT? QU EST-CE QUE VOTRE ENFANT N AIME PAS FAIRE? COMMENT DECRIVERIEZ VOUS LA PERSONNALITE DE VOTRE ENFANT? SELON VOUS, QUELS SONT LES BESOINS DE VOTRE ENFANT? QUELLES SONT VOS QUESTIONS PRINCIPALES? QUELS SONT LES IMPRESSIONS ET LES COMMENTAIRES QUE VOTRE ENFANT EXPRIME?

5 ANAMNÈSE MEDICALE NOM DU MEDECIN TRAITANT ADRESSE DU MEDECIN Code postal NUMERO DE TELEPHONE Téléphone VEUILLEZ INDIQUER SI VOTRE ENFANT A ETE VU PAR LES PROFESSIONNELS SUIVANTS Physiothérapeute Logopédiste Psychologue Autre, veuillez spécifier Si votre enfant a été suivi par l un des professionnels cités plus haut dans le courant de l année précédente, veuillez nous faire parvenir les rapports pertinents. Rougeole Rubéole Varicelle Oreillons VOTRE ENFANT A-T-IL EU Infection des glandes Périodes de forte fièvre Infections des oreilles Autre, veuillez spécifier ACCIDENTS HOSPITALISATION VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL DE Date et type Date et raison Eczéma Rhume des foins Migraine Epilepsie Asthme Allergies Autres maladies, veuillez spécifier VOTRE ENFANT EST-IL ACTUELLEMENT SOUS TRAITEMENT MEDICAMENTEUX? VOTRE ENFANT EST-IL GENERALEMENT EN BONNE SANTE? VOTRE ENFANT SUIT-IL UN REGIME SPECIALE? Oui, veuillez spécifier DOIT-IL EVITER CERTAINES NOURRITURES OU CERTAINS TYPES D ALLERGENES? QUAND ET OU VOTRE ENFANT A-T-IL EU SON DERNIER CONROLE DE LA VUE?

6 QUEL ETAIT LE RESULTAT? QUAND ET OÙ VOTRE ENFANT A-T-IL EU SON DERNIER CONROLE DE L OUIE? QUEL ETAIT LE RESULTAT? RENSEIGNEMENTS SUR L ASSURANCE NOM DE L ASSURANCE MALADIE DE VOTRE ENFANT NUMERO D ASSURE DE VOTRE ENFANT ADRESSE DE L ASSURANCE Code postal NUMERO DE TELEPHONE DE L ASSURANCE Téléphone Le traitement que votre enfant est sur le point de suivre est normalement couvert par l assurance maladie de base Suisse, en référence à la LAMaL. Néanmoins, il est recommandé que vous vous informiez sur les détails de son contrat d assurance (par exemple, une assurance complémentaire pourrait augmenter les droits a certains types de services). L évaluation en ergothérapie et le traitement sont effectués sous prescription d un médecin. Celle-ci doit être prescrite dans un délai de 3 mois avant le début de la prise en charge en ergothérapie. Le médecin peut prescrire jusqu à un maximum de 9 séances par prescription. Une fois que nous recevons la prescription, elle sera envoyée à l assurance pour faire la demande de prise en charge par l assurance. La compagnie d assurance a 10 jours ouvrables pour refuser la prise en charge des frais. Si aucune réponse n est reçue, il est considéré qu ils ont accepté la responsabilité pour les frais de thérapie. La durée de couverture par l assurance peut être limitée. Quand le traitement nécessite d être prolongé, le médecin conseil de l assurance peut demander à obtenir des informations supplémentaires. En débutant une évaluation en ergothérapie ou un traitement, vous vous engager à honorer les frais dans le cas où l assurance de votre enfant refuse la prise en charge. De plus, les frais d équipement thérapeutique et de matériel sont remboursés selon la décision de l assurance. Dès lors, dans la plupart des cas, vous devriez être préparé à prendre en charge ces frais. A la fin de chaque séries de séances, une facture sera envoyée à l assurance pour le payement («tiers payant»). L assurance vous demandera ensuite le montant en votre faveur (franchise) et/ou une participation de 10% du total de la facture. Une copie de cette facture vous sera envoyée à titre informatif. Si, pour une raison ou autre, votre enfant serait dans l incapacité de se rendre à la séance d ergothérapie, veuillez avertir la thérapeute le plus tôt possible. Nous sommes dans l obligation de vous facturer directement pour toute séance manquée n ayant pas été annulée 24 heures à l avance. L assurance ne couvre pas les séances manquées. Les rapports d ergothérapie et toutes informations utiles seront mis à disposition et partagées du médecin ayant fourni la prescription. Afin de promouvoir la collaboration et la coopération entre les professionnels travaillant avec votre enfant, veuillez noter, dans l espace prévu ci-dessous, ceux que vous nous autorisez à partager nos rapports et les renseignements concernant la thérapie suivie par votre enfant. Si la permission est donnée, veuillez nous indiquer le nom et les coordonnées des personnes concernées. Veuillez barrer si vous ne donnez pas votre autorisation. Physiothérapeute: Logopédiste : Enseignant : Tuteur : Autre : J ai lu et approuvé les informations contenues dans ce document : Date: Signature: (Représentant légale du client)

7 Ergo-Léman Sàrl No RCC : X Chemin du Signal 5 Rue Mauverney Coppet 1196 Gland Tél & : Tél & : RENSEIGNEMENTS SUR L ASSURANCE (Copie pour le client) Le traitement que votre enfant est sur le point de suivre est normalement couvert par l assurance maladie de base Suisse, en référence à la LAMaL. Néanmoins, il est recommandé que vous vous informiez sur les détails de son contrat d assurance (par exemple, une assurance complémentaire pourrait augmenter les droits a certains types de services). L évaluation en ergothérapie et le traitement sont effectués sous prescription d un médecin. Celle-ci doit être prescrite dans un délai de 3 mois avant le début de la prise en charge en ergothérapie. Le médecin peut prescrire jusqu à un maximum de 9 séances par prescription. Une fois que nous recevons la prescription, elle sera envoyée à l assurance pour faire la demande de prise en charge par l assurance. La compagnie d assurance a 10 jours ouvrables pour refuser la prise en charge des frais. Si aucune réponse n est reçue, il est considéré qu ils ont accepté la responsabilité pour les frais de thérapie. La durée de couverture par l assurance peut être limitée. Quand le traitement nécessite d être prolongé, le médecin conseil de l assurance peut demander à obtenir des informations supplémentaires. En débutant une évaluation en ergothérapie ou un traitement, vous vous engager à honorer les frais dans le cas où l assurance de votre enfant refuse la prise en charge. De plus, les frais d équipement thérapeutique et de matériel sont remboursés selon la décision de l assurance. Dès lors, dans la plupart des cas, vous devriez être préparé à prendre en charge ces frais. A la fin de chaque série de séances, une facture sera envoyée à l assurance pour le payement («tiers payant»). L assurance vous demandera ensuite le montant en votre faveur (franchise) et/ou une participation de 10% du total de la facture. Une copie de cette facture vous sera envoyée à titre informatif. Si, pour une raison ou autre, votre enfant serait dans l incapacité de se rendre à la séance d ergothérapie, veuillez avertir la thérapeute le plus tôt possible. Nous sommes dans l obligation de vous facturer directement pour toute séance manquée n ayant pas été annulée 24 heures à l avance. L assurance ne couvre pas les séances manquées. Les rapports d ergothérapie et toutes informations utiles seront mis à disposition et partagées du médecin ayant fourni la prescription. Afin de promouvoir la collaboration et la coopération entre les professionnels travaillant avec votre enfant, veuillez noter, dans l espace prévu ci-dessous, ceux que vous nous autorisez à partager nos rapports et les renseignements concernant la thérapie suivie par votre enfant. Si la permission est donnée, veuillez nous indiquer le nom et les coordonnées des personnes concernées. Veuillez barrer si vous ne donnez pas votre autorisation. Physiothérapeute: Logopédiste : Enseignant : Tuteur : Autre : J ai lu et approuvé les informations contenues dans ce document : Date: Signature: (Représentant légale du client)