La bouche du sujet âgé Spécificités chez le patient atteint de DTA

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1 La bouche du sujet âgé Spécificités chez le patient atteint de DTA Marie-Hélène Lacoste-Ferré Pôle Gériatrie CHU Purpan-Casselardit-Garonne TOULOUSE

2 La bouche, tout au long de la vie. Bouche = nutrition Je mastique, je déglutis Bouche = expression, lien avec les autres Je parle, je crie, je souris, j embrasse Bouche = siège de pathologies spécifiques Caries, gingivites, édentements

3 La bouche âgée, une bouche toujours malade? la langue des dents des prothèses des lèvres, des joues des muqueuses de la salive

4 La bouche vieillit naturellement Déshydratation de la dent par oblitération des tubuli dentinaires Diminution de la sensibilité de la dent Diminution du volume pulpaire ( fibres, cellules, vaisseaux) Atrophie du parodonte (résorption osseuse, récession gingivale) Affaiblissement des potentiels de défense et de réparation Peu de modification au niveau de l ATM (laxité ligamentaire) Peu de modification des sécrétions salivaires Ralentissement des fonctions de déglutition Diminution de l efficacité masticatoire (sarcopénie) Modification du goût ( de la perception salée)

5 La bouche devient de plus en plus malade. Pathologies infectieuses: caries, maladies des gencives maladies des muqueuses Pathologies fonctionnelles: troubles de la mastication, troubles de la déglutition Perte des dents

6 Caries multiples au niveau du collet et des racines dents Fractures Risque infectieux +++ Pas de douleur Risque de morsure +++ Dents non fonctionnelles Difficultés pour s alimenter

7 dents Attrition Grincement des dents Morsure +++ Difficulté pour s alimenter Pas de risque infectieux

8 parodonte Gingivite (atteinte de la gencive) Saignement +++ Mauvaise haleine Risque d aggravation rapide Parodontopathies (atteinte de la gencive + os) Mobilités Risque infectieux +++ Difficultés pour s alimenter Douleurs Saignement ++

9 muqueuses candidoses buccales- mycoses (dépôts blanchâtres ou muqueuses rouges) Sensation de brûlure Difficultés pour s alimenter Difficultés du port des prothèses Risques de propagation digestive

10 prothèses amovibles = outils qui aident le patient à mastiquer et à déglutir donc à s alimenter Photo Pr V Dupuis Elles doivent être stables et calées pour être fonctionnelles

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13 Problèmes salivaires Déficit de salive Hyposialie Xérostomie Apparition de candidoses, de caries Sensation de brûlures, sélection des aliments Augmentation du temps de mastication Difficultés du port des prothèses

14 Troubles de la déglutition Fausses routes Pneumopathies Temps labio-buccal Ralentissement de l ascension du larynx Mauvaise constitution du bol alimentaire Absence de calage maxillo-mandibulaire

15 La bouche retentit sur l état de santé général.. Pathologies liées au risque infectieux Athérosclérose - Cardiopathies Endocardites Diabète Pneumopathies d inhalation Pathologies liées à une diminution du potentiel masticatoire Pathologies gastriques Troubles du transit Dénutrition - obésité Problèmes psychologiques qualité de vie

16 Pathologies liées au risque infectieux Athérosclérose, cardiopathies ischémiques, Coronopathies, accidents vasculaires cérébraux Hygiène buccale déficiente Maladies parodontales Plaque bactérienne sous gingivale Débris bactériens Endotoxines Lipopolysaccharides Gram - anaérobies Infiltration inflammatoire du tissu conjonctif Sang périphérique Altérations favorisant l athérosclérose et les thromboses

17 Pathologies liées au risque infectieux Athérosclérose, cardiopathies ischémiques, Coronopathies, accidents vasculaires cérébraux Chez les patients atteint de parodontopathies, le taux sanguin de fibrinogène est élevé, ce qui prédispose aux irrégularités de la coagulation. La présence continue de lipopolysaccharides engendrent une production de cytokines et de médiateurs lipidiques qui ont une action délétère à distance Maladie parodontale = facteur de risque important Tabac Diabète Hypertension Age

18 Pathologies liées au risque infectieux Endocardites infectieuses 1300 cas / an avec 20% de décès 25% des endocardites apparaissent après 60 ans, avec un taux élevé de mortalité, touchant 2 fois plus les que les Streptocoques et Entérocoques sont responsables dans 57 à 63% des cas Etiologie bucco-dentaire dans 45% des cas 90% des malades atteints d endocardites présentent de nombreux foyers dentaires infectieux Recommandation de l AFSSAPS + Consensus 2002 Le risque d endocardite n est pas lié seulement aux actes thérapeutiques, mais aussi au mauvais état bucco-dentaire

19 Pathologies liées au risque infectieux Diabète Le diabète est un facteur de risque susceptible de favoriser le développement de parodontite Inversement, l infection parodontale semble avoir une influence sur l équilibre glycémique Microangiopathie Modif de la perméabilité vasculaire synthèse du collagène activité collagénolytique sous oxygénation des tissus Baisse du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles

20 Pathologies liées au risque infectieux Pneumopathies d inhalation L état de la cavité buccale a une influence sur la présence de bactéries pathogènes dans l appareil respiratoire L augmentation des germes Gram anaérobies prédispose à la survenue de pneumopathie d inhalation Ce type de flore est retrouvé dans les infections pulmonaires Les bactéries parodontales favorisent les bronchopathies chroniques obstructives (bronchites chroniques, emphysème)

21 Pathologies liées à une diminution du potentiel masticatoire Pathologies gastriques Troubles du transit Dénutrition - obésité Insalivation insuffisante Contact insuffisant entre les aliments et les enzymes salivaires Mauvaise constitution du bol alimentaire Stagnation des aliments dans l estomac et le pylore Carence en Vita B et en protéines Un patient présentant une déficience bucco-dentaire a 2 fois plus de risque de développer une pathologie gastro-intestinale

22 Problèmes psychologiques qualité de vie Repas = moment convivial Durée des repas Repli sur soi Problème d élocution Gêne (halitose, édentement)

23 Corrélations Maladies d Alzheimer / Etat Bucco-Dentaire Pas de différence dans le nombre de dents en bouche entre les sujets atteints de DTA et les sujets non atteints ou les sujets atteints d autres pathologies Entre 15 et 20 dents absentes Nordenram G et al, 1996; Gordon S et Mc Lain D, 1991, Warren JJ, 1997; Chalmers J,2002 Chez des sujets institutionnalisés atteints de démence : 2/3 présentaient des caries Gordon SR et Mc Lain D, 1991 La fréquence des caries radiculaires est corrélée au déficit cognitif Graves R, 1989 et Beck j, 1990; Gordon SR et Mc Lain D, 1991, Chalmers J, 2002 Le nombre de caries augmente deux fois plus vite sur un an chez les sujets présentant une DTA Jones J et al, 1993 Au stade sévère de la DTA, on constate 2,4 fois plus de caries nécessitant l avulsion Gordon SR et Mc Lain D, 1991

24 Corrélations Maladies d Alzheimer / Etat Bucco-Dentaire Les cytokines produites pendant la maladie parodontale pourraient jouer un rôle au niveau des plaques séniles Kronfol Z, 2000; Amar S, 2003 Des différences cytologiques et cytométriques ont été mises en évidence chez les sujets atteints de DTA pour les cellules de la muqueuse buccale et du dos de la langue de Oliveira RM et al, 2008 Un marqueur biologique au niveau buccal a été mis en évidence pour la DTA Thomas P, 2007

25 Corrélations Maladies d Alzheimer / Etat Bucco-Dentaire On constate plus de plaque et de tartre chez les sujets atteints de DTA que chez les sujets non atteints La réalisation des soins d hygiène est liée au stade de la démence Rejnefelt I et al, 2006; Wittle JG et al, 1987; Gordon SR et Mc Lain D, 1991; Ship JA, 1992; Nordenram G et al, 1996;Adam H et Preston AJ, Les patients déments de l institution présentent l hygiène la plus défectueuse, les prothèses les plus anciennes et les moins propres Gordon SR et Mc Lain D, 1991; Ship JA et al, 1992; Ship JA et Puckett SA, 1994 Les sujets entre le stade modéré et le stade sévère présentaient deux fois plus de plaque Adam H et Preston AJ, 2006

26 La bouche ne pas la négliger... Assurer des soins de bouche adaptés tous les jours, une fois par jour Elimination de la plaque bactérienne et des débris alimentaires sur les dents, les muqueuses et les prothèses Acte de prévention

27 La bouche ne pas la négliger... Faire des visites de contrôle très régulièrement une fois par an : pour anticiper les problèmes à venir pour organiser une démarche de soin

28 La bouche ne pas la négliger... Prévenir les risques infectieux surtout chez les patients à risque (diabète, cardiopathies, troubles de la déglutition): soins de caries, détartrages, exos des restes radiculaires

29 La bouche ne pas la négliger... Assurer ou rétablir la fonction: modification ou réadaptation des prothèses amovibles

30 Les soins d hygiène bucco-dentaire et prothétique Acte de prévention quotidien essentiel

31 Les soins de bouche..pourquoi? Elimination de la plaque bactérienne et des débris alimentaires sur les dents, les muqueuses et les prothèses Assurer la protection des dents, des muqueuses, (carie, candidose, parodontopathie) Prévenir les problèmes infectieux (pneumopathie) Entretenir les prothèses Diminuer l halitose (mauvaise haleine) Améliorer les conditions d alimentation Assurer le confort du patient

32 Les soins de bouche Le patient peut-il cracher? Peut-il se rincer? Position assise Bouche semi ouverte Position inclinée sur le côté Bouche fermée Le soignant est installé sur le côté du patient, sa main opposée soutient la tête du patient

33 L hygiène des dents Brosse à dents souple Brosse à dents électrique Dentifrice contenant des amines fluorés 1000 à 1500ppm Fluor (1mg F / 1g pâte) + du digluconate de chlorhexidine Tous les jours Idéalement après chaque prise alimentaire

34 L hygiène des muqueuses Bicarbonate de sodium Compresse entourée autour du doigt ganté Tous les jours Idéalement après chaque prise alimentaire

35 L hygiène des dents Déposer le dentifrice sur la brosse sèche Brosser toutes les faces des dents Bouche fermée ou entrouverte Récupérer les résidus de brossage Essuyer les lèvres ou

36 L hygiène des muqueuses Imbiber largement une compresse de BiNa Masser l ensemble des muqueuses Bouche fermée ou entrouverte Récupérer les résidus de brossage Essuyer les lèvres du patient

37 L hygiène des prothèses Retrait des prothèses

38 L hygiène des prothèses Brosser énergiquement avec du savon doux Extérieur et intérieur des prothèses (dents + base)

39 ?? 10ml Les prothèses doivent être hydratées si elles sont hors de la bouche Penser à brosser la boîte à prothèses!!!

40 Les soins pour bouche sèche Il faut humecter largement la bouche avec des compresses imbibées d eau ou de BiNa ou bien un vaporisateur d eau minérale avant et pendant le soin avant de remettre les prothèses avant la mise en place du soin spécifique Bioxtra, Dry Mouth Gel

41 Les soins pour bouche sèche Attention aux bains de bouche!!! Les pâtes spécifiques: pâtes protectrices lubrifiantes Il faut les appliquer après le soin de bouche Dry Mouth Gel Recaldent

42 Peut-on envisager et assurer des soins dentaires chez un patient atteint de DTA? OUI, à condition d adopter une démarche de soins raisonnable et adaptée

43 Quelle démarche de soins? Prendre en compte le motif de la consultation Définir le degré de coopération du patient Poser l indication du soin à apporter Choisir une technique de soins Le chirurgien dentiste ne peut pas intervenir seul

44 Prendre en compte le motif de la consultation La consultation initiale doit être menée avec le patient mais aussi avec l équipe soignante, la famille, les aidants Douleurs Caries, fractures de dents Problèmes prothétiques Saignement Halitose Troubles de la déglutition Contrôle systématique «Il ne mange plus» «Il porte ses doigts dans sa bouche» «Il crie» «Il est agité» Evaluer les difficultés générales et locales

45 Définir le degré de coopération du patient 2 cas de figures Atteinte cognitive légère et/ou perturbations accentuées: - Coopération possible et/ou irrégulière - Difficulté à comprendre les instructions - Comportement inadapté Atteinte cognitive sévère: - Absence totale de coopération - Mouvements parasites de la bouche

46 Poser l indication du soin à apporter situation clinique / contexte général / devenir / degré de coopération du patient

47 Poser l indication du soin à apporter Degré d urgence Durée de la (ou des) séance(s), déplacements Pérennité du soin (hygiène) En accord avec l équipe soignante mais aussi les aidants (prothèses)

48 Problèmes rencontrés lors des soins Pour le patient atteint de DTA, Soin = Agression Bruit: pompe à salive Vibrations: instruments rotatifs Langue: réflexe d évitement Fatigabilité (problème pour les caries multiples) Rôle de l aidant ++++ Parole rassurante, toucher Soins de courte durée, bien organisés Diversion: faire tenir un objet, musique

49 Problèmes rencontrés Avulsions Contrôle de l hémostase Réflexe de succion des plaies d extraction Problème des sutures Prescription post-opératoire: bain de bouche, antalgiques (évaluation de la douleur??)

50 Problèmes rencontrés Prothèses Ne peuvent pas être sous anesthésie ni sous MEOPA Désagrément lié à la technique (prise d empreinte) Manipulation des prothèses par le patient Réalisation de couronnes, de bridges, d implants possibles si DTA modérée et si hygiène rigoureuse Risque de perte des prothèses (marquage)

51 Problèmes rencontrés Détartrage Soin difficile qui peut être douloureux Séance longue pour le patient Ultra-sons très mal supportés L anesthésie apporte peu de solution Insister auprès des équipes sur l importance de la qualité des soins de bouche

52 Choisir une technique de soins Le praticien doit se mettre dans des conditions de soins les plus ergonomiques possibles Le patient doit bénéficier de soins pérennes et sécurisés Soins classiques Interventions à minima Soins sous MEOPA Statu quo

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67 Conclusion Rôle du chirurgien dentiste Nutrition: mastication + déglutition Prévention des infections Soins de fin de vie (image de soi,dignité, douleur)

68 Conclusion Prise en charge idéale pour les patients atteints de DTA faire des soins de prévention Soins d hygiène de bouche quotidiens Détartrages réguliers Application de vernis fluoré, de pâte reminéralisante assurer des contrôles réguliers développer les soins adaptés (Interventions a minima, MEOPA)