Épidémie à Pseudomonas aeruginosa béta-lactamase à spectre étendu dans un service d Onco-hématologie pédiatrique

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1 Équipe Opérationnelle d Hygiène Épidémie à Pseudomonas aeruginosa béta-lactamase à spectre étendu dans un service d Onco-hématologie pédiatrique Dr Salauze, Mme Chauvin, Mme Rossi (EOH Hôpital Trousseau) Dr Quinet (Pédiatre, président Comité Locale de lutte IN, Hôpital Trousseau) Dr Fournier (Direction Politique Médicale APHP) SF2H, Juin 2013

2 Service d Onco- hématologie pédiatrique Hôpital Trousseau La Roche Guyon Hôpital Trousseau: 300 lits Chirurgie infantile Spécialités Pôle péri natalité (Maternité de type 3, Néonatologie, Réanimation néonatale et pédiatrique) Hôpital La Roche-Guyon : 80 lits long séjour pédiatrique, poly handicap neurologique Service d Onco- hématologie pédiatrique Réparti sur plusieurs étages Hôpital de semaine : 6 places ( possibilité de doubler certaines chambres) Un étage de 12 lits, avec 4 chambres individuelles à pression positive Un étage de 9 lits, avec 3 chambres individuelles Un secteur protégé ( 6 chambres individuelles avec traitement air) 2

3 Premiers cas : Cas 1: en juillet 2011, fille de 8 ans Isolement d un Pseudomonas aeruginosa multi R dans une hémoculture Mise en évidence d un portage génital (vulve) Cas 2 : en septembre 2011, fille 13 ans Isolement d un Pseudomonas aeruginosa multi R dans une hémoculture Mise en évidence d un portage génital (vulve) (novembre 2011) Cas 3 : en novembre 2011, fille 11 ans Mise en évidence d un portage génital (vulve) et digestif Cas 4, le 11 février 2012 (garçon de 13 ans) Portage digestif 3

4 Courbe épidémique (1) Courbe épidémique (1) nombre de cas juillet aout septembre octobre novembre décembre janvier février

5 Investigations Les cas Souches de Pseudomonas aeruginosa multi résistant BLSE (PA-BLSE): même antibiogramme (résistant à Imipénème) «grands enfants», Étude des séjours d hospitalisation des enfants Le cas 1 n a pas croisé les cas 2 et 3 Cas 2 et 3 ont été hospitalisés dans la même chambre 3 des 4 cas ont séjourné dans la même chambre (CH-4) : ont utilisé la salle de bain et WC Enquête environnementale au niveau de la chambre-ch-4 Contrôles eau de tous les points d eau (eau de réseau) Contrôles au niveau du déshumidificateur (bac) Résultats : pas de P multi résistant Présence de Pseudomonas aeruginosa au niveau du déshumidificateur (souche sensible) 5

6 Chambre CH-4 Lave mains WC lit lit Lavabo(équipé d un filtre) Chambre double Cabinet de toilette Une baignoire Un lavabo Un WC 4 points d eau 1 rafraichisseur d air au plafond 1 déshumidificateur mobile présent au sol Baignoire Robinet avec douchette équipée d un filtre 6

7 Mesures mises en place Lave- mains de la chambre a été équipé d un filtre terminal Nettoyage désinfection de la robinetterie Changement robinetterie de la baignoire : Mise en place d 1 robinet simple avec une douchette équipée d un filtre terminal il n est plus possible de remplir la baignoire directement à partir du robinet Pratiques Entretien du déshumidificateur Renforcement de l hygiène des mains 7

8 Évolution de l épidémie : 60 jours après le cas 4 10 mois après le 1 er cas Cas 5, le 4 avril 2012 (fille de 5 ans) Portage vulve Cas 6, le 17 avril 2012 (garçon de 19 ans) Portage au niveau de la gorge Cas 7, le 30 mai 2012 (fille de 12 ans) Portage digestif 8

9 Investigations Les cas Souches de Pseudomonas aeruginosa multi résistants (PA-BLSE): même antibiogramme, sérotype O11 «grands enfants» Tous ont séjournés dans la chambre CH-4 Tous étaient autonomes et ont utilisé les toilettes de la chambre Tous ont pris des douches dans la baignoire Réunion Enquête environnementale «plus large» au niveau de la chambre CH-4 Analyses de l eau (eau des points d eau + réservoir WC) Prélèvements des siphons et des trop pleins Mise en évidence de Pseudomonas aeruginosas dans tous les siphons et dans l eau réservoir WC Présence d une souche de même phénotype au niveau du siphon de la baignoire pas d enfant porteur hospitalisé dans la chambre le jour du prélèvement 9

10 Mesures Au niveau du laboratoire de bactériologie Recherche systématique de PA- BLSE sur toute les demandes de BMR Au niveau du service Ré-hospitalisation systématique des cas en chambre seule Utilisation renforcée des produits hydro alcooliques Au niveau de la chambre CH-4 : Limiter l utilisation du lave mains de l entrée de la chambre Ne réaliser que des douches + affichette d informations aux parents Intervention des services techniques en mai 2012 Nettoyage/désinfection des bondes, siphons et tuyauteries de vidange sur tous les points d eau de la chambre (lave mains, lavabo et baignoire) Détartrage, Nettoyage/désinfection du réservoir des WC Changement des siphons du lavabo et du lave mains 10

11 avril mai SF2H juin 2013 Courbe épidémique (2) Courbe épidémique (2) mars février nombre de cas juillet aout septembre octobre novembre décembre janvier

12 Évolution de l épidémie : 60 jours après le 7 éme 1 an après le 1 er cas 2 nouveaux cas Cas 8, le 25 juillet (garçon de 12 ans) Portage génital Cas 9, le 24 août (fille de 10 ans) hémoculture Hypothèse sur la persistance de l épidémie Origine multifactorielle Transmission croisée et contamination de l environnement Décisions : Mise en place du Nettoyage/désinfection quotidien des siphons de la chambre CH-4 Mise en place du Nettoyage/désinfection quotidien des siphons de tout le service Surveillance microbiologique des siphons de la chambre CH-4 12

13 Résultats : environnement Mise en évidence de la souche épidémique au niveau du siphon de la baignoire Surveillance microbiologique des siphons de la chambre CH-4 Initiée en même temps que la mise en place de désinfection quotidienne des siphons ( au Aniosurf Premium ) en août 2012 Prélèvements réalisés le matin, toutes les semaines, puis tous les 15 jours Résultats : pas de mise en évidence de la souche épidémique Sur les premiers prélèvements : Présence d une flore très abondante avec présence de Pseudomonas aeruginosa +++ Évolution : diminution de la flore avec persistance de Pseudomonas aeruginosa Mise en place d une désinfection à l eau de javel en octobre 2012 Flore peu abondante sans Pseudomonas aeruginosa 13

14 Résultats : patients Au total 9 cas Age moyen : 11 ans (de 7 à 18 ans) 7 avaient fréquenté la chambre CH-4 avant la mise en évidence du prélèvement positif à PA-BLSE 3 infections : septicémies Traitées par Ceftazidime à forte dose (200 mg/kg) et Amikacine (15 mg/kg/j) pendant 48 heures Évolution favorable l hémoculture a été le premier prélèvement positif à PA-BLSE Dans les 3 cas, un portage génital a été ensuite mis en évidence et 6 colonisations Étude du Portage de la souche épidémique Pas de portage digestif systématique Portage digestif mise en évidence chez 4 des 9 cas Portage génital chez 6 des 9 cas 14

15 Résultats : Études des isolats P. aeruginosa de sérotype 0 11 CFS PIP TIC FEP+ AC CAZ TIC + AC FEP aminosides CS RA 15

16 Résultats : Etudes des isolats P. aeruginosa de sérotype 0 11 Centre national de référence, tous les isolats présentent : Béta lactamase à spectre élargi (BLSE) de type SHV-2a Superproduction de céphalosporinase naturelle AmpC Altération de porine (OprD) Laboratoire de bactériologie 1 seul génotype par random-pcr : isolats patients + isolat environnement (CH) Cas : CH 8 16

17 Conclusion Épidémie à PA-BLSE ayant touché 9 patients 7 des 9 cas ont fréquenté la même chambre Hypothèse du mode de contamination Source environnementale Et transmission croisée La mise en place de la désinfection des siphons a permis de contrôler l épidémie Désinfection quotidienne (eau de javel) au niveau de la chambre Désinfection quotidienne (Aniosurf Premium ) ) sur tous les siphons du service 17

18 Mais fin décembre éme cas? Enfant de 14 ans, portage génital Souche PA- sérotype O11 (multi résistant mais sensible à l Imipénème) BLSE : SHV-2a Hyperproduction céphalosporinase Pas d altération de porine Enquête : N a pas été hospitalisé dans la CH-4 Même souche?: Article JCM,2013, 51 (2):673, centre référence (P. Plésiat) Clonal Dissemination of Pseudomonas aeruginosa isolates producing extended-spectrum β-lactamase SHV-2a 18

19 Courbe épidémique (3) 2 Courbe épidémique PA- sérotype O11 (multi résistant mais sensible à l Imipénème) - BLSE - Hyperproduction céphalosporinase - Pas d altération de porine 1 Enfant de 14 ans Portage génital 0 juillet aout septembre octobre novembre décembre janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre janvier février mars avril mai juin nombre de cas mois-années 2013 Pas de nouveau cas en

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