Je demande à bénéficier d un Pass Sport Culture 2015 qui me donnera accès aux activités présentées pour le(s) mois de : NOM :... Prénom : Né(e) le :

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1 BULLETIN D INSCRIPTION Je demande à bénéficier d un Pass Sport Culture 2015 qui me donnera accès aux activités présentées pour le(s) mois de : juillet août Je déclare avoir pris connaissance des conditions dans lesquelles se déroule cette opération et être couvert par une assurance responsabilité civile. Aucun autre certificat médical que celui fourni dans le dossier ne sera pris en compte ; celui-ci doit être dûment rempli par votre médecin. NOM :... Prénom : Né(e) le : Adresse : Code Postal :. Ville :... Établissement scolaire fréquenté :. Nationalité :... (important) :.. Portable adhérent :. Portable père : Portable mère : Tel domicile : Taille et poids (pour la randonnée aquatique) : Je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à utiliser personnellement ma carte. Je m engage à être assidu lors des stages et à prévenir le C.I.E.N. le plus rapidement possible en cas d annulation de ma participation à une activité. Signature de l intéressé le..

2 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) autorise mon enfant à pratiquer les activités inscrites dans le cadre de l opération Pass Sport Culture J autorise les responsables des prestataires de services à prendre toutes mesures de nature à faire face à une situation d urgence, notamment une hospitalisation en cas d accident. J autorise mon enfant à quitter seul le lieu de l activité quelle que soit l heure. J autorise / Je n autorise pas (barrer la mention inutile) que mon enfant soit filmé / photographié le..

3 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e), Docteur.. certifie avoir examiné.et n avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants BARRER L ACTIVITE EN CAS DE CONTRE-INDICATION Shorinji Kempo Aviron / Kayak Beach Volley Rugby Boxe thaï et Randonnée Tir sportif Spéléologie Krav Maga aquatique Tir à l arc Squash Voile Bowling Escrime Danse Jet-ski Tennis Tennis de table Fait à.. le. Signature et cachet du médecin PASS SPORT CULTURE 2015 CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la plongée sous-marine Je soussigné, Docteur... après avoir examiné déclare qu il / elle ne présente aucune contre-indication : - à la pratique de la plongée sous-marine avec bouteilles - à la pratique de la plongée en apnée. BARRER L ACTIVITE EN CAS DE CONTRE-INDICATION Fait à le. Signature et cachet du médecin

4 Théâtre au Centre Méditerranéen d Études Françaises de Cap d Ail PASS SPORT CULTURE 2015 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) autorise mon enfant. à participer à un stage de théâtre au Centre Méditerranéen d Études Française à Cap d Ail dans le cadre du Pass sport culture Les jours et horaires du stage sont inscrits sur la fiche explicative. Je viendrai chercher mon enfant à la fin de l activité J autorise mon enfant à quitter seul le lieu de l activité (rayer la mention inutile) le..

5 JET SKI Pour les ans : baptême en tandem avec un moniteur A partir de 16 ans : découverte encadrée avec un moniteur PASS SPORT CULTURE 2015 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) autorise mon enfant à piloter un jet ski sous l encadrement d un moniteur et dans le cadre du Pass Sport Culture J autorise les responsables des prestataires de services à prendre toutes mesures de nature à faire face à une situation d urgence, notamment une hospitalisation en cas d accident. le..

6 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Le Pass Sport Culture est délivré au : Centre d Information de l Education Nationale 18, avenue des Castelans MONACO Tél. : Fax : Le dossier d inscription peut être retiré au CIEN de 9h30 à 18h30 du lundi au vendredi ou téléchargé sur le site spp.gouv.mc (Education / Vie extra-scolaire / Pass sport culture). Il est constitué des pièces suivantes : 1) le formulaire, dûment rempli, à retirer au CIEN ou à télécharger, comprenant : - un bulletin d inscription - une autorisation parentale pour les mineurs - une autorisation parentale pour le pilotage de jet ski pour les plus de 16 ans - un certificat médical (fourni dans le dossier) obligatoire pour les activités sportives - un certificat médical (fourni dans le dossier) obligatoire pour la pratique de la plongée sous-marine NB : aucun autre certificat médical que celui fourni dans le dossier ne sera pris en compte 2) un chèque de 45 pour un mois ou de 70 pour deux mois, libellé à l ordre de la TGF (Trésorerie Générale des Finances) 3) une attestation d assurance en responsabilité civile 4) une photo d identité 5) une photocopie d un brevet de natation (pour les activités nautiques) Tout dossier incomplet sera refusé

7 Dans le cadre du Pass Sport Culture 2015, la Direction de l Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports, propose un stage de théâtre en anglais au Centre Méditerranéen de Cap d Ail. ENGLISH DRAMA WORKSHOPS FOR YEAR OLDS MONDAY 6 - FRIDAY 10 JULY 2015 Centre Méditerranéen d Études Françaises Chemin des Oliviers Cap d Ail Monday 6, Tuesday 7, Thursday 9, Friday 10 July: 08h45-12h15 Wednesday 8 July : 14h00-17h30 On Friday 10 July at 10h00, there will be a Public Performance in Jean Cocteau Amphithéâtre PROGRAMME Acting, stage-setting, movement, voice projection, costume and character preparation, PLUS fun theatre games and exercises to discover skills and talents. Jane Dubuisson and Merville Spiers, Members of the Drama Group of Monaco Open to all from elementary to advanced English speakers. Inscriptions et informations au : Centre d Information de l Éducation Nationale Pass Sport culture 18, avenue des Castelans tél

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