FORMULAIRE DE DEMANDE DE L AIDE À L ÉQUIPEMENT EN ZONE COUVERTE PAR LA TNT À MAYOTTE

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE L AIDE À L ÉQUIPEMENT EN ZONE COUVERTE PAR LA TNT À MAYOTTE Principe de l aide à l équipement Avant de vous équiper, vous receviez la télévision analogique par une antenne râteau et aucune offre de télévision payante. Vos ressources sont inférieures ou égales aux plafonds des tableaux figurant à l intérieur de ce formulaire. Vous pouvez donc bénéficier d une aide à l équipement d un montant maximal de 45 TTC ou 70 TTC selon vos ressources (c est-à-dire à hauteur du montant réel de la dépense dans la limite de 45 TTC ou 70 TTC, selon le cas) pour vous permettre d accéder aux programmes de la TNT et continuer à recevoir la télévision après l arrêt de l analogique, en vous équipant : - soit d un adaptateur TNT HD (MPEG 4) ; - soit d une télévision TNT HD intégrée (MPEG 4) ; - soit d un mode de réception incluant l offre des chaînes de la TNT (récepteur satellite, frais de souscription à une offre satellite). Pour plus d informations, appelez le (prix d un appel local, du lundi 12 h au samedi 18 h en continu) ou connectez-vous sur

2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE L AIDE À L ÉQUIPEMENT EN ZONE COUVERTE PAR LA TNT Formulaire relatif au fonds d aide à la continuité de la réception des programmes de télévision après l extinction de leur diffusion en mode analogique (en application de l article 102 alinéa 1 er de la loi n du 30 septembre 1986 modifiée). CONDITIONS D OBTENTION DE L AIDE À L ÉQUIPEMENT Pour bénéficier de l aide d un montant maximal de 70 Parts Le montant correspondant à 85% de mes revenus déclarés* auprès de l administration fiscale doit être inférieur ou égal à : 1 part ,5 part parts ,5 parts parts ,5 parts parts ,5 parts parts ,5 parts Pour bénéficier de l aide d un montant maximal de 45 Parts Le montant correspondant à 85% de mes revenus déclarés* auprès de l administration fiscale doit être inférieur ou égal à : 1 part ,5 part parts ,5 parts parts ,5 parts parts ,5 parts parts ,5 parts Au-delà de 5,5 parts, euros par personne supplémentaire. Vérifiez que vous répondez aux critères d éligibilité en cochant chacune des cases ci-dessous : Ma demande concerne un seul poste de télévision de ma résidence principale. Avant de m équiper, je recevais, à l aide d une antenne râteau, d une antenne intérieure ou d une antenne collective, la chaîne analogique Mayotte 1 ère. J habite dans une zone couverte par la TNT. Pour savoir si je réside dans une zone couverte ou non par la TNT, j appelle le ou je me connecte sur Pour continuer à recevoir les services TV analogique que je recevais auparavant en numérique, j ai acquis un équipement MPEG 4 (adaptateur TNT HD ou Téléviseur TNT HD intégré) ou je me suis équipé d une réception satellite comprenant les services TV concernés. Je dispose d une facture acquittée attestant mes dépenses pour les achats d équipement ou abonnements mentionnés ci-dessus, pour accéder à la télévision numérique (NB : cette facture doit impérativement être postérieure au 1 er septembre 2010). C est ma première demande car cette aide ne peut être attribuée qu une seule fois par foyer. J envoie ou dépose ma demande impérativement au plus tard le 25 avril 2012, le cachet de La Poste faisant foi. Pour rappel, il ne peut être déposé qu une seule demande d aide à l équipement par foyer. L article du code pénal punit de deux ans d emprisonnement et de euros d amende le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d obtenir d une administration publique ou d un organisme chargé d une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu. France Télé Numérique se réserve la possibilité de procéder à un contrôle des critères d attribution de l aide. Publié par le GIP SIREN : juin 2011 MAY-GAUF

3 SI VOUS REMPLISSEZ L ENSEMBLE DES CONDITIONS, VOUS POUVEZ BÉNÉFICIER DE L AIDE À L ÉQUIPEMENT ENVOYEZ LE FORMULAIRE AU DOS DÉCOUPÉ, COMPLÉTÉ, DATÉ ET SIGNÉ, ACCOMPAGNÉ DES PIÈCES JUSTIFICATIVES SUIVANTES : La copie* de votre dernier avis d imposition comportant votre nom et le montant de votre revenu fiscal de référence entouré par vos soins, doit être parfaitement lisible dans sa globalité et intégralité de chiffres : - les foyers qui demanderont l aide en 2011 devront fournir l avis d imposition de l année 2010 ; - les foyers qui demanderont l aide en 2012 devront donc fournir l avis d imposition de l année En cas de changement d état civil (changement de nom, prénom), vous devez joindre la copie de décision de la CREC (Commission de Révision de l Etat Civil). L original de la facture acquittée, mentionnant votre nom, la date et le(s) montant(s) de vos achats, travaux ou une copie du contrat d abonnement, entourés par vos soins (pensez à conserver une copie ou un duplicata pour vos dossiers de garantie). Rappel : les factures ainsi que les contrats doivent impérativement être postérieurs au 1 er septembre Un RIB (le vôtre ou celui d un tiers avec votre procuration remplie). En cas de déménagement depuis votre dernier avis d imposition, un justificatif de domicile (facture d électricité ou facture d eau). Attention : si le justificatif de domicile n est pas à votre nom, vous devez joindre une attestation sur l honneur de votre propriétaire certifiant que vous résidez bien à l adresse figurant sur le justificatif de domicile, et que cette adresse est bien celle de votre domicile principal. NB : IL EST IMPORTANT DE VÉRIFIER LA COHÉRENCE DE VOTRE NOM AINSI QUE DE VOTRE ADRESSE SUR TOUTES LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR. * Privilégiez les photocopies grand format ou les agrandissements. Retournez le dossier complet au plus tard le 25 avril 2012 (le cachet de La Poste ou le tampon du centre d aide faisant foi) à : Envoyer-le à : BP 265 ou déposez-le à : 14 CENTRE AMATOULA (à côté de la CAF) TOUT DOSSIER INCOMPLET, PHOTOCOPIE ILLISIBLE OU FORMULAIRE ERRONÉ NE SERA PAS VALIDÉ. Après acceptation de votre dossier, vous recevrez une somme maximale de 45 TTC ou 70 TTC correspondant au(x) montant(s) du ou des achat(s) ou travaux que vous aurez entouré(s) sur votre facture. LA DURÉE DE TRAITEMENT DU DOSSIER SERA DE HUIT SEMAINES À COMPTER DE LA RÉCEPTION DE VOTRE DOSSIER DÛMENT COMPLÉTÉ, AVEC LES PIÈCES CONFORMES DEMANDÉES, DATÉ ET SIGNÉ. Les informations recueillies au moyen des formulaires de demande d aide font l objet d un traitement informatique destiné à s assurer que vous remplissez les critères d attribution de l aide. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez d un droit d accès, de modification et de suppression de ces données. Pour exercer vos droits, vous pouvez adresser un courrier au service juridique de France Télé Numérique, 39, rue Fessart, Boulogne-Billancourt, France, en justifiant de votre identité.

4 SI VOUS N AVEZ PAS DE RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE ET QUE VOUS SOUHAITEZ PERCEVOIR VOTRE AIDE SUR LE COMPTE D UN TIERS, VEUILLEZ COMPLÉTER (EN CAPITALES D IMPRIMERIE ET LISIBLEMENT), LA LETTRE CI-DESSOUS Je soussigné(e) : Nom Prénom Adresse LETTRE DE PROCURATION POUR PAIEMENT DE L AIDE À UN TIERS Code postal Ville Téléphone Mobile Ne possédant pas de compte bancaire, je vous autorise à effectuer le virement du montant de l aide dont je peux bénéficier à (Nom de la personne titulaire du compte) : sur le compte (N RIB) suivant : Fait à Le Signature du demandeur Signature du titulaire du compte

5 À COMPLÉTER (EN CAPITALES D IMPRIMERIE ET LISIBLEMENT), DATER ET SIGNER ET À RETOURNER AVEC LES PIÈCES JUSTIFICATIVES DEMANDÉES : À ENVOYER À : BP 265 OU À DÉPOSER À : 14 CENTRE AMATOULA (à côté de la CAF) FORMULAIRE DE DEMANDE DE L AIDE À L ÉQUIPEMENT EN ZONE COUVERTE PAR LA TNT Je soussigné(e) : Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Mobile Certifie sur l honneur les points suivants : Avant le lancement de la télévision numérique terrestre, je recevais, à l aide d une antenne râteau ou d une antenne intérieure, la chaîne analogique Mayotte 1 ère. J atteste que je n avais pas de réception satellite numérique (parabole/décodeur) avant la date de la facture ci-jointe. J ai été dans l obligation de changer ou de compléter mon équipement afin de continuer à recevoir la télévision et d accéder aux programmes de la télévision numérique préalablement reçus en mode hertzien terrestre analogique. En conséquence, je demande à bénéficier de l aide à l équipement. Fait à Le JJ / MM / AA Signature En cas de déclaration mensongère en vue d obtenir d une administration publique ou d un organisme chargé d une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu, je m expose à une peine de deux ans d emprisonnement et de euros d amende, conformément à l article du code pénal. Pour plus d informations, appelez le (prix d un appel local, du lundi 12 h au samedi 18 h en continu) ou connectez-vous sur

6 Pour plus d informations, appelez le (prix d un appel local, du lundi 12 h au samedi 18 h en continu) ou connectez-vous sur

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