THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

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1 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES (PARIS 5) FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS DESCARTES ANNÉE 2008 N THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE DIPLÔME D ÉTAT PAR Romain KIRCHACKER Né le 13 février 1977 à Villeurbanne (69) Présentée et soutenue publiquement le 28 mai 2008 Enquête de prévalence des infections nosocomiales dans une structure d hospitalisation à domicile Présidente du Jury : Madame le Professeur Claire Le Jeunne Directrice de thèse : Mademoiselle le Docteur Alexandra Durand 1

2 Résumé Objectif : Etablir un état des lieux sur les infections nosocomiales (IN) dans une structure d Hospitalisation A Domicile (HAD) et s appuyer sur les résultats obtenus afin de poursuivre une politique de surveillance et de prévention des IN. Méthode : Enquête de prévalence des IN réalisée par Santé Service (une des structures d HAD présentes en Ile de France) du 12 au 26 juin Nous avons utilisé le guide méthodologique de l Enquête Nationale de Prévalence des IN de 2006 réalisée au sein des établissements hospitaliers dits conventionnels (et dont étaient exclus les établissements d HAD) en adaptant certains points aux spécificités de notre activité, notamment sur les moyens de recueil des données cliniques. Résultats : 357 patients ont été inclus dans l étude et 24 IN actives ont été recensées dont 17 considérées comme acquises lors du séjour en HAD (prévalence des IN acquises de 4,8%). Les infections les plus fréquentes étaient les infections urinaires (prévalence de 2,2%) et les infections cutanées (prévalence de 1,7%). Les deux micro-organismes les plus fréquemment identifiés étaient le Staphylococcus aureus (36,8% des cas / prévalence des infections associées de 2%) et l Escherichia coli (31,6 % des cas / prévalence des infections associées de 1,7%). Conclusion : L analyse des résultats a laissé entrevoir des axes d améliorations s adressant à toutes les catégories de professionnels au sein de Santé Service, qu il s agisse du Comité de Lutte contre les IN, de l équipe opérationnelle en hygiène, ou des soignants se rendant au domicile des patients. Ce travail sera également un support très utile pour l élaboration d Evaluations des Pratiques Professionnelles. Titre en anglais : Prevalence study of hospital-acquired infections in a home care setting. Mots Clés : enquête de prévalence, infection nosocomiale, hospitalisation à domicile Discipline : Médecine Générale. Université Paris Descartes 12, Rue de l Ecole de médecine Paris Santé Service Hospitalisation A Domicile Direction Générale 15 Quai de Dion Bouton PUTEAUX CEDEX

3 Je voudrais adresser mes sincères remerciements A Monsieur René Drivet, Directeur Général de Santé Service. A mes anciens collègues de Santé Service et notamment à Muriel Grouselle pour son aide précieuse lors de la réalisation de cette enquête. Au Professeur Claire Le Jeunne, pour sa patience et son soutien. Au Professeur Marc Brodin, pour ses conseils avisés. Aux Docteurs Hélène Ittah-Desmeulles et Brigitte Migueres. Au Docteur Alexandra Durand. 2

4 TABLE DES MATIERES I INTRODUCTION 5 II PREAMBULE 9 1 Présentation de Santé Service Généralités Géographie Composition d une unité Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales 12 2 Implication dans le pilotage de l enquête de prévalence des infections nosocomiales 13 III METHODES 14 1 Réunion préliminaire avec l équipe de l Hospitalisation A Domicile de l Assistance Publique Hôpitaux de Paris 15 2 Présentation de l étude 15 3 Population de l étude 16 4 Recueil et traitement des données Recueil des données Traitement des données 17 5 Analyse des données 20 6 Information au patient 21 III RESULTATS 22 1 Présentation de la population Patients inclus dans l étude Caractéristiques générales Caractéristiques médicales 23 2 Infections nosocomiales Prévalence Caractéristiques des patients présentant une infection nosocomiale acquise durant le séjour en HAD Prévalence par caractéristiques des patients 26 3

5 2.4 Sites anatomiques infectieux Micro-organismes Traitements anti-infectieux 29 IV DISCUSSION 32 1 Méthodes 33 2 Résultats Population Caractéristiques générales Caractéristiques médicales Infections nosocomiales Prévalence Prévalence par caractéristiques de patients Sites anatomiques infectieux Micro-organismes Traitements anti-infectieux Pathologies infectieuses remarquables Pathologies infectieuses urinaires Pathologies infectieuses cutanées Pathologies infectieuses broncho-pulmonaires 45 V CONCLUSION 47 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 52 ANNEXES 55 4

6 INTRODUCTION 5

7 L hospitalisation à domicile (HAD) est un concept sanitaire en plein essor qui se présente comme une alternative et/ou une suite à l hospitalisation conventionnelle. Les structures d HAD sont des «établissements d hospitalisation sans hébergement» au sens du Code de la Santé Publique. Elles répondent aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers conventionnels en matière d accréditation, de sécurité et de qualité des soins, de lutte contre les infections nosocomiales ou contre la douleur. L admission en HAD est obligatoirement soumise à prescription médicale de la part d un médecin hospitalier ou du médecin traitant du patient. Le patient peut donc être admis suite à un séjour en milieu hospitalier ou directement de son domicile. L élaboration d un projet de soins concerté entre le prescripteur et la structure d HAD est un élément essentiel du dispositif. Une fois accepté par le patient, ce projet est codifié par le médecin de la structure d HAD en «mode de prise en charge» [1]. Ce système, utilisé par l ensemble des établissements d HAD en France, permet de suivre et de comparer leur activité. Ces «modes de prise en charge» servent également au calcul du coût du séjour, suivant le modèle de la «tarification à l activité» appliqué aux HAD [2]. Quelques données concernant l HAD en France, issues du site internet de la Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation A Domicile ( sont présentées en Annexe 1. Les efforts entrepris pour raccourcir les durées d hospitalisation conventionnelle, la préférence des patients et de leurs familles pour la possibilité d un maintien au domicile et de ce fait la moindre perturbation de leur mode de vie habituel sont des facteurs qui contribuent au développement de cette offre de soins [3]. Les structures d HAD, en tant qu «établissements généralistes et polyvalents» [2], s orientent toujours plus vers la prise en charge de patients polypathologiques nécessitant des soins complexes. Depuis octobre 2007, elles sont même autorisées 6

8 à intervenir au sein des Etablissements d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) [4]. Dans ce contexte, une gestion rigoureuse du risque infectieux est nécessaire, d autant plus que les spécificités de l HAD engendrent des problématiques supplémentaires par rapport à l hospitalisation conventionnelle [5] : - le patient évoluant dans son environnement habituel, certains paramètres sont difficilement contrôlables : contact de la famille au domicile, conditions d hygiène du lieu de vie, - les soignants sont amenés à côtoyer sur une même journée des patients aux «profils infectieux» différents : patients immunodéprimés, patients grabataires porteurs d escarres, patients porteurs de dispositifs invasifs. Les pouvoirs publics ont bien intégré l existence de pratiques de soins «à risque infectieux» en dehors de l hôpital [6] mais pour autant peu de données épidémiologiques concernant les infections contractées sont disponibles. L élargissement de la définition des infections nosocomiales à celle d infections associées aux soins [7], rend encore plus nécessaire la réalisation de travaux dans ce domaine. A ce jour, les deux publications françaises les plus importantes sont celles de Sylvaine Seveignes pour l HAD Soins et Santé à Lyon avec la réalisation d une enquête d incidence sur deux ans [8] et de Régis Patte pour l HAD de l Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) avec la réalisation d une enquête de prévalence [9]. C est dans ce contexte que Santé Service, l une des structures d HAD d Ile de France, a mis en place une étude interne de prévalence des infections nosocomiales. 7

9 Les objectifs principaux de cette étude étaient les suivants : 1 ) établir un état des lieux sur les infections nosocomiales en HAD au sein de la structure, 2 ) s appuyer sur les résultats de l enquête afin de poursuivre une politique de surveillance et de prévention des infections nosocomiales et de dégager des axes d amélioration rapides. 8

10 PREAMBULE 9

11 1 PRESENTATION DE SANTE SERVICE Santé Service est une association gérant un établissement de santé généraliste et polyvalent. Son financement est entièrement assuré par la tarification à l activité. Santé Service a été crée en 1958 par la Ligue Nationale contre le Cancer et l Institut Gustave Roussy afin de prendre en charge à domicile des patients atteints de cancer. L établissement a reçu l accréditation de la Haute Autorité de Santé en L annexe 2, tirée d une communication de M. René Drivet, Directeur Général de Santé Service, lors d une session de travail de la FNEHAD, illustre l offre de soins en matière d HAD sur l Ile de France et la place occupée par Santé Service dans cette organisation. Il est à noter que l Ile de France représente environ 40% de capacité nationale d accueil en HAD. 1.1 Généralités Santé Service a une capacité d accueil de 1200 patients par jour sur les huit départements d Ile de France avec une continuité des soins assurée 24h/24. Elle dispose d un service logistique, d une pharmacie à usage interne pour la livraison et la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux et d une unité de reconstitution de chimiothérapie depuis décembre La structure emploie environ 750 salariés dont la majorité intervient au contact direct du patient : infirmières, aides-soignantes, diététiciennes, psychologues, assistantes sociales, aides ménagères. Ils effectuent des soins d hygiène et de confort, des soins techniques ou bien des soins relationnels et éducatifs. Elle rémunère également environ 5500 intervenants externes sollicités en fonction des besoins du patient (médecins traitants, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, sages-femmes, laboratoires d analyses médicales, transporteurs sanitaires et prestataires en matériel médical). 10

12 65% des patients sont admis suite à un séjour en hôpital conventionnel tandis que 35% des patients sont au domicile lors de leur admission en HAD. Les modes de prise en charge les plus fréquents sont, par ordre décroissant en nombre de journées, les pansements complexes, les soins palliatifs, la nutrition entérale et la chimiothérapie. 1.2 Géographie La direction de l établissement siège à Puteaux. Les antennes hospitalières, réparties sur vingt trois sites, permettent aux Infirmières Coordinatrices Hospitalières d organiser la prise en charge du patient, qu il vienne de l hôpital ou de son domicile. Elles établissent son projet thérapeutique en lien avec le prescripteur et évaluent les besoins du patient pour organiser son admission. Les unités de soins forment trois secteurs géographiques : Unité Sud basée à Chevilly-Larue (94) Unité Est basée à Montreuil-sous-Bois (93) Unité Ouest basée à Colombes (92). 1.3 Composition d une unité Chaque unité prend en charge les patients domiciliés sur son territoire sous la direction d un cadre supérieur de santé et d une directrice d unité chargée de la bonne gestion de l ensemble de l unité. L unité est découpée en sept sous-unités gérées chacune par un cadre de santé qui planifie l organisation quotidienne de son équipe soignante (infirmières et aidessoignantes). Le schéma est complété par : - les médecins coordonnateurs, liens entre les prescripteurs hospitaliers et les médecins traitants, - le service social (assistantes sociales et aides ménagères), 11

13 - les psychologues, - les diététiciennes, - le service de facturation des prestations, - les secrétaires qui assurent l accueil téléphonique des patients, des soignants et des prestataires (laboratoires d analyses médicales, transports). 1.4 Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) de Santé Service a été créé en Il se réunit trois fois par an au minimum. Trois infirmières référentes en hygiène sont détachées sur leur secteur géographique respectif sous la responsabilité du cadre supérieur hygiéniste. En juillet 2002 une note de la direction de Santé Service, ayant pour objet les modalités de signalement interne concernant les infections nosocomiales, fait suite au décret du 26 juillet 2001 [10] relatif à la lutte contre les infections nosocomiales. Deux annexes sont rattachées à ce document. Il s agit de la fiche de signalement interne de suspicion d infection nosocomiale et de la fiche interne d investigation relative aux infections nosocomiales. Une procédure interne à l établissement a été élaborée et mise en application en juillet Elle s intitule «Dispositif du signalement interne et de la gestion des infections nosocomiales». Cette procédure est venue renforcer la première note et décrit les différentes étapes de signalement des infections nosocomiales afin de répondre aux recommandations de la circulaire du 22 janvier 2004 [11] relative au signalement des infections nosocomiales. 12

14 2 IMPLICATION DANS LE PILOTAGE DE L ENQUETE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES J ai intégré Santé Service le 9 octobre 2006 en tant que médecin coordonnateur à temps partiel dans un premier temps puis à temps plein à partir de janvier J ai ensuite rejoint le CLIN de l établissement en tant que médecin référent de l équipe opérationnelle en hygiène en C est à ce titre que je me suis vu confier le pilotage de l enquête de prévalence sur les infections nosocomiales au sein de l établissement. Cette demande émanait de la Direction Générale suite à des réunions de travail initiées lors du congrès de la Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation A Domicile en 2006 en raison de l exclusion des structures d HAD de l Enquête Nationale de Prévalence (ENP) de 2006 [12] réalisée en milieu hospitalier dit «conventionnel». 13

15 METHODES 14

16 1 REUNION PRELIMINAIRE AVEC L EQUIPE DE L HOSPITALISATION A DOMICILE DE L ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS (AP-HP) Le cadre hygiéniste de Santé Service avait participé en 2006 à des réunions préparatoires avec des membres d autres structures d HAD en vue d organiser une enquête de prévalence sur le modèle des établissements hospitaliers conventionnels. A ce titre nous avons souhaité rencontrer les praticiens hygiénistes en charge de l enquête pour l HAD de l AP-HP afin de comparer nos points de vue. Des différences existaient : - sur l organisation logistique, - sur le nombre de personnes impliquées dans l enquête et l analyse des données, - sur le travail préparatoire concernant les définitions retenues d infection (adaptées si nécessaire à l activité de soins au domicile). Ces définitions modifiées ont ensuite été soumises par l équipe de l HAD de l AP-HP au Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) Paris Nord qui les a approuvées. Toutefois, la vision globale sur la méthodologie à appliquer était proche et nous avons obtenu l autorisation d utiliser leurs documents pour notre propre enquête interne. 2 PRESENTATION DE L ETUDE Il s agissait d une étude de prévalence «un jour donné». Nous avions décidé, pour le premier travail de ce type au sein de Santé Service, de n enquêter que sur une unité de soins, soit environ 400 lits. Pour rester en cohérence avec la méthodologie définie dans le guide de l enquêteur de l ENP 2006 [12] et faciliter le recueil de données nous avions choisi de considérer chacune des sept sous-unités comme un 15

17 service à part entière. En raison de mouvements importants de patients les lundi et vendredi (entrées et sorties nécessitant un investissement horaire important de la part des soignants), nous avions décidé de ne retenir que les mardi, mercredi et jeudi pour enquêter. Le recueil de données s est donc déroulé sur sept jours répartis sur trois semaines entre le 12 et le 26 juin POPULATION DE L ETUDE La population étudiée correspondait à l ensemble des patients de l unité. Deux critères d exclusion ont été retenus : - patients dont le suivi libéral exclusif ne permettait pas une récupération aisée des données (à Santé Service, il s agissait en totalité des patientes prises en charge en post-partum pour lesquelles un partenariat contractuel avec des sages-femmes libérales avait été instauré) - patients admis en HAD depuis moins de 48 heures (soit deux nuits) : cette différence notable par rapport à la méthodologie de l ENP 2006 restait toutefois en cohérence avec la définition d infection nosocomiale retenue dans le guide de l enquêteur de l ENP 2006 [12]. Cette définition reprise des «100 recommandations» du Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) [13] indiquait en effet qu un délai d au moins 48 heures après l admission était communément accepté pour séparer une infection d acquisition nosocomiale d une infection communautaire. 4 RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES 4.1 Recueil des données Une fiche dite de «détection Infirmière Diplômée d Etat (IDE)» a été mise au point par l équipe de l HAD de l AP-HP. Il nous a été permis de l utiliser pour notre propre enquête (Annexe 3). Cette fiche permettait le recueil des données au lit du patient par l IDE. Elle prenait en compte les éléments suivants : 16

18 - présence de dispositifs invasifs ou situations à risque infectieux, - présence de signes cliniques évocateurs d infection, - réalisation d examens complémentaires biologiques et/ou radiologiques dans les sept jours précédents, - prise d un traitement anti-infectieux par voie générale le jour de l enquête. Une information concernant les objectifs et les modalités de l étude a été délivrée aux IDE des différentes sous-unités lors des réunions d équipe hebdomadaires dans les locaux de l unité. Ces fiches ont été distribuées en nombre suffisant à chaque IDE lors de ces réunions en prévision des jours d enquête. Les jours d enquête par sous-unité ont ensuite été choisis pour intervenir au plus près du jour de la réunion hebdomadaire de la sous-unité concernée afin d assurer une récupération rapide des fiches de détection. Les listes des patients à inclure ont été préparées en collaboration avec les cadres de chaque sous-unité les veilles de jour d enquête afin d anticiper les moyens humains nécessaires et de préparer les «tournées» des IDE. Les cadres et l équipe soignante du soir ont aussi été mobilisés pour s assurer de voir l ensemble des patients (patients en Hôpital de Jour ou en consultation lors du passage de l équipe du matin). Par ailleurs, les Infirmières Coordinatrices Hospitalières ont aussi participé activement au bon déroulement de l enquête en limitant au maximum les mouvements de patients lors des jours d enquête. 4.2 Traitement des données Deux enquêteurs (une des infirmières hygiénistes et moi-même) ont ensuite été chargés d analyser les données recueillies afin de les reporter sur la fiche-patient 17

19 manuscrite utilisée lors de l ENP 2006 (Annexe 4). Cette fiche-patient, reprise à notre compte, comportait trois volets : - le premier volet (Annexe 4.1) comprenait les données administratives du service hébergeant le patient, l âge, le sexe, la date d admission, l indice de gravité de Mac Cabe, le statut immunitaire, la notion d intervention chirurgicale dans les trente derniers jours, la présence d un ou plusieurs cathéters vasculaires, d une sonde d intubation ou d une trachéotomie, ou d une sonde urinaire. - le second volet (Annexe 4.2) permettait de documenter les traitements antiinfectieux prescrits ainsi que leur indication (curatif pour infection communautaire ou nosocomiale, antibioprophylaxie chirurgicale ou prophylaxie des infections opportunistes). - le troisième volet (Annexe 4.3) documentait le cas échéant les infections nosocomiales en précisant la localisation infectieuse, l origine (acquise dans notre structure ou importée d un autre établissement de santé), la date de diagnostic, le (ou les) micro-organisme(s) identifié(s) et la résistance de certains micro-organismes à une sélection d antibiotiques. L objectif des enquêteurs était donc, outre le report des données collectées sur la fiche de détection dans le premier volet, d établir les indications des traitements antiinfectieux et surtout de diagnostiquer les infections nosocomiales. Pour ce faire, la définition de l ENP 2006 [12], reprise des «100 recommandations» du CTIN [13], a été utilisée : «Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d une hospitalisation (à domicile en l occurrence) et si elle était absente à l admission (dans le cas du domicile, cette notion se rapporte aux admissions dites de ville). Un délai d au moins 48 heures après l admission est communément accepté pour séparer une infection d acquisition nosocomiale d une infection communautaire. Pour 18

20 les infections du site opératoire, elles sont considérées comme nosocomiales si elles surviennent dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale ou dans l année s il s agit de la mise en place d une prothèse ou d un implant.». Seules les infections nosocomiales (affirmées cliniquement et/ou microbiologiquement) actives le jour de l enquête étaient retenues, c'est-à-dire celles dont le traitement anti-infectieux par voie générale soit n était pas encore instauré, soit était toujours en cours. Pour chaque site anatomique, les définitions présentes dans le guide de l enquêteur de l ENP 2006 [12] ont été utilisées. Les plus fréquentes figurent en Annexe 5. Elles correspondaient : - aux définitions issues des «100 recommandations» [13] pour les infections urinaires, les infections respiratoires basses (pneumonies) et les bactériémies/septicémies, - à la définition réactualisée lors de la XII ème Conférence de Consensus de la Société de Réanimation de Langue Française pour les infections sur cathéter [14], - aux définitions des Centers for Disease Control and Prevention, traduites en français dans le guide du CCLIN Paris Nord pour les infections du site opératoire et les autres sites infectieux moins fréquents [15]. Au-delà des données recueillies à l aide de la fiche de détection, les enquêteurs ont eu recours à d autres sources pour l analyse : - dossier informatique médico-soignant interne à Santé Service, - médecins référents des patients, - patient et/ou son entourage, - laboratoires d analyses médicales et centres d imagerie. Nous avons également décidé de rajouter une variable propre à l activité d HAD et absente sur la fiche-patient. Il s agissait de l indice de Karnofsky décrivant le degré 19

21 de dépendance d un patient (Annexe 6). Cette variable, évaluée pour chaque patient de façon hebdomadaire lors des réunions d équipe soignante, a été obtenue à l aide du système informatique interne de Santé Service pour les dates retenues. Une autre donnée présente sur la fiche de détection manquait sur la fiche-patient : il s agissait de la présence de lésions cutanées notables (escarres, ulcères, autres lésions nécessitant des pansements dits complexes). Cette donnée pertinente a été intégrée dans un second temps (cf. 5). 5 ANALYSE DES DONNEES Après la saisie manuelle des fiches-patients, nous avons utilisé le logiciel mis à disposition lors de l ENP 2006 pour la saisie informatique : il s agissait d une application fonctionnant sous Windows et développée par l Institut de Veille Sanitaire à partir du logiciel FileMaker Pro (FileMaker, Inc. Santa Clara, USA). L anonymisation des données s est faite juste avant la saisie informatique en randomisant les sous-unités classées de un à sept en entités nommées «Santé Service A à G». L application a alors été utilisée en deux temps : -saisie en considérant chaque sous-unité comme un service afin d obtenir des données exploitables en interne pour chaque équipe soignante, -modification de la saisie de l entrée «service» pour aboutir à une seule entité regroupant l ensemble des patients pour obtenir des données exploitables dans le cadre de cette thèse. Le deuxième fichier ainsi obtenu a été ensuite exporté vers le logiciel d analyse statistique Stata (StataCorp LP. College Station, USA Version 9.2). Ce logiciel a par ailleurs permis d ajouter l indice de Karnofsky et la présence de lésions cutanées notables pour chaque patient via sa fonction «Data Editor». 20

22 6 INFORMATION AU PATIENT Deux fiches d information sur cette enquête ont été élaborées sur le modèle de celles utilisées par l HAD de l AP-HP à destination du patient et de son entourage et des référents médicaux du patient (Annexes 7 et 8). La Commission Nationale de l Informatique et des Libertés nous a autorisés à utiliser le même numéro d enregistrement que celui de l ENP Ces fiches ont été remises aux patients ou à l entourage les jours d enquête par les soignants de Santé Service. La fiche-médecin a été déposée dans le dossier de soins à la rubrique adéquate pour que les différents intervenants médicaux puissent en prendre connaissance. 21

23 RESULTATS 22

24 1 PRESENTATION DE LA POPULATION 1.1 Patients inclus dans l étude Au jour de l enquête, 389 patients étaient présents dans l unité de soins, dont 365 (94%) correspondaient aux critères d inclusion. Sur ces 365 patients éligibles, 357 patients (98%) ont finalement été inclus. La perte de ces 8 patients s expliquait de la façon suivante : - pour 4 patients : absence à leur domicile à deux reprises aux passages des équipes le jour de l enquête, - pour 3 patients : hospitalisation en urgence le jour de l enquête, - pour 1 patient : prise en charge en soins palliatifs avec fin de vie imminente. 1.2 Caractéristiques générales L âge moyen des patients était de 63,5 ans (âge minimum 3 mois âge maximum 99 ans). L âge médian était de 69,3 ans [Intervalle de Confiance à 95% : 65,2 ans 71,6 ans]. Dix sept patients (4,8%) avaient moins de 10 ans. La population étudiée était composée de 184 hommes (51,5%) et de 173 femmes (48,5%). Le ratio Homme/Femme était de 1,06. La Durée Moyenne de Séjour (DMS) au jour de l enquête était de 140,5 jours (durée de séjour minimum 2 jours durée de séjour maximum 2385 jours). La médiane de la durée de séjour était de 56 jours [Intervalle de Confiance à 95% : 43 jours 67 jours]. 1.3 Caractéristiques médicales Suivant l indice de Karnofsky (IK) : (31,9%) patients étaient dépendants pour les actes de la vie quotidienne (IK 10 à 40%), 23

25 - 202 (56,6%) patients nécessitaient une aide modérée pour les actes de la vie quotidienne (IK 50 à 70%), - 41 (11,5%) patients étaient autonomes (IK 80 à 100%). Suivant l indice de gravité de Mac Cabe : - 53 (14,8%) patients présentaient un Mac Cabe 0 (absence de maladie sous-jacente ou maladies sous-jacentes n affectant pas le pronostic vital), (53,1%) patients présentaient un Mac Cabe 1 (maladies sousjacentes fatales sur un délai estimé de cinq ans) (31,1%) patients présentaient un Mac Cabe 2 (maladies sousjacentes fatales sur un délai estimé de un an). Les autres caractéristiques médicales figurent au Tableau I. Caractéristiques Nombre Patients Pourcentage Immunodépression ,7% Intervention chirurgicale dans les 30 jours Présence d un cathéter vasculaire Présence d une sonde urinaire Présence d une sonde d intubation/trachéotomie Présence d au moins un dispositif invasif Présence de lésions cutanées notables 33 9,2% ,6% 33 9,2% 19 5,3% ,1% ,7% Tableau I Caractéristiques médicales de la population étudiée. 24

26 La présence d un cathéter vasculaire chez nos patients correspondait dans 1 cas à un cathéter veineux périphérique, dans 3 cas à un cathéter sous-cutané et dans 123 cas à un cathéter veineux central. 2 INFECTIONS NOSOCOMIALES 2.1 Prévalence Au jour de l enquête, on recensait 24 infections nosocomiales actives, soit une prévalence de 6,7% [Intervalle de Confiance à 95% : 4,1% 9,3%]. Dix sept infections nosocomiales étaient reconnues comme acquises lors du séjour en HAD, soit une prévalence de 4,8% [Intervalle de Confiance à 95% : 2,5% 7,0%]. Aucun patient n avait plus d une infection nosocomiale active au jour de l enquête soit un ratio Infections/Infectés de Caractéristiques des patients présentant une infection nosocomiale acquise durant le séjour en HAD Les patients ayant présenté une infection nosocomiale acquise lors de leur séjour en HAD avaient un âge moyen de 72,9 ans (âge minimum 53,1 ans âge maximum 87,4 ans) et l âge médian était de 76,9 ans [Intervalle de Confiance à 95% : 63,1 ans 81,6 ans]. La répartition par sexe était de 10 hommes (58,8%) et 7 femmes (41,2%). Leur durée moyenne de séjour était de 94,1 jours (durée minimum 2 jours durée maximum 700 jours) et la médiane de la durée de séjour était de 35 jours [Intervalle de Confiance à 95% : 26 jours 91,8 jours]. Moins d un patient sur trois (29,4%) avait un IK inférieur à 50%. Un tiers d entre eux (35,3%) était immunodéprimé. Un tiers des patients était porteur de cathéter vasculaire et seul un patient avait une sonde urinaire. 25

27 2.3 Prévalence par caractéristiques des patients Les prévalences des infections nosocomiales par caractéristiques des patients figurent au Tableau II. Pour une lecture plus pertinente et centrée sur l activité de l HAD, seules les infections nosocomiales acquises y sont prises en compte. Les ratios de prévalence n étant pas statistiquement significatifs en raison de la taille de l échantillon, ils ne sont pas repris dans ce tableau. Facteurs Age Effectifs Nombre Infections acquises Prévalence < 70 ans ,3% 70 ans ,3% Sexe Femme ,0% Homme ,4% Indice de Karnofsky ,4% ,4% ,4% Indice de Mac Cabe ,8% ,7% ,6% Immunodépression Non ,5% Oui ,8% Intervention chirurgicale dans les 30 jours Non ,6% Oui ,1% Cathéter vasculaire Non ,8% Oui ,7% Sonde urinaire Non ,9% Oui ,0% Intubation / trachéotomie Non ,7% Oui ,3% Tableau II Prévalence des infections nosocomiales acquises par caractéristiques des patients. 26

28 2.4 Sites anatomiques infectieux Les infections urinaires étaient les plus fréquentes, devant les infections cutanées et les infections ORL et stomatologiques. Ces trois localisations d infections nosocomiales représentaient 75% des sites infectieux documentés (Tableau III). Toutes les infections du site opératoire étaient importées d autres établissements de santé. Sept des huit infections urinaires recensées étaient acquises lors du séjour en HAD. Toutes les infections cutanées étaient également acquises en HAD. Site anatomique Acquises Infections Ensemble des infections Part relative (%) Prévalence (%) Infections urinaires ,3 2,2 Infections peau / tissus mous Infections ORL / Stomatologiques Infection du site opératoire (ISO) ,0 1, ,7 1, , ISO Superficielle 0 1 4, ISO Profonde 0 0 0, ISO Organe ,5 --- Pneumopathies 1 1 4,2 0,3 Os / Articulations 1 1 4,2 0,3 Total ,0 --- Tableau III Part relative et prévalence globales des principaux sites anatomiques infectieux. Les autres sites anatomiques ne sont pas représentés dans ce tableau en l absence d infection nosocomiale active recensée au cours de cette enquête. 27

29 2.5 Micro-organismes Un ou plusieurs micro-organismes ont été isolés dans 17 infections nosocomiales (soit 71% d infections nosocomiales documentées sur le plan microbiologique). Parmi les 19 micro-organismes isolés, les plus fréquents étaient Staphylococcus aureus et Escherichia coli. Ces deux micro-organismes représentaient 68% des microorganismes isolés dans les infections nosocomiales actives (Tableau IV). Famille Micro-organismes Infections acquises Ensemble des Infections Part relative (%) Prévalence des IN associées (%) Cocci Gram ,7 2,8 - Staphylococcus aureus ,8 2,0 - Staphylococcus epidermidis 0 1 5,3 0,3 - Streptocoque alpha hémolytique 1 1 5,3 0,3 - Enterococcus faecalis 1 1 5,3 0,3 Entérobactéries ,8 2,0 - Escherichia coli ,6 1,7 - Klebsiella pneumoniae 1 1 5,3 0,3 Bacilles Gram- non entérobactérie ,5 0,6 - Pseudomonas aeruginosa ,5 0,6 Total ,0 --- Tableau IV Part relative et prévalence globales des micro-organismes isolés dans les infections nosocomiales. Aucun virus n a été isolé lors de notre enquête de même qu aucun parasite ou champignon. 28

30 Sept infections nosocomiales actives n ont pas été documentées sur le plan microbiologique. Selon les définitions retenues, le diagnostic pouvait se faire sans analyse bactériologique. Il s agissait : - de 4 infections ORL/Stomatologiques, - de 2 infections cutanées, - d une pneumopathie. Parmi les micro-organismes testés pour leurs caractéristiques de résistance : - quatre (57,1%) souches de Staphylococcus aureus étaient résistantes à la méticilline (SARM). Trois de ces quatre SARM concernaient des infections nosocomiales importées d autres établissements de santé, - aucune des 7 entérobactéries ne présentait de résistance au cefotaxime ou à la ceftriaxone, - sur les 2 souches de Pseudomonas aeruginosa isolées, une était résistante à la ceftazidime, - la seule souche d Enterococcus faecalis isolée ne présentait pas de caractère de résistance à la vancomycine. 2.6 Traitements anti-infectieux Soixante dix patients recevaient au moins un anti-infectieux, soit une prévalence de 19,6%. La monothérapie était la règle chez les médecins prescripteurs. Sur les 70 patients traités, seuls 6 patients recevaient une bithérapie et un seul recevait une trithérapie en prophylaxie secondaire des infections opportunistes (Tableau V). 29

31 Indication Nombre de patients traités Monothérapie Bithérapie Trithérapie Communautaire Nosocomiale Antibioprophylaxie chirurgicale Prophylaxie des infections opportunistes Multiple Tableau V Modalités de prescription des anti-infectieux en fonction des indications. Au total, 78 traitements anti-infectieux ont été recensés. Les pénicillines, les sulfamides et les céphalosporines étaient les familles les plus fréquemment prescrites et représentaient 64,1% de l ensemble des traitements. Le cotrimoxazole était l anti-infectieux le plus prescrit, devant l association amoxicilline-acide clavulanique, représentant à eux seuls 41% des traitements (Tableau VI). En ce qui concerne les indications, le cotrimoxazole était prescrit 9 fois sur 10 à visée prophylactique (en pratique : patient immunodéprimé porteur d une pathologie hématologique maligne). Quant aux céphalosporines de 3 ème génération (C3G), elles étaient utilisées dans 2 cas sur 3 pour le traitement d une infection communautaire. Il est à noter qu un seul patient porteur d une infection nosocomiale active n était pas encore traité. 30

32 Classes d anti-infectieux Pénicillines 19 Indications Ensemble Communautaire Nosocomiale Antibioprophylaxie chirurgicale Prophylaxie des infections opportunistes Indications multiples Pénicilline A Pénicilline A et Acide clavulanique Pénicilline M Céphalosporines C1G C2G C3G Carbapénèmes 1 Sulfamides Macrolides et apparentés Aminosides Fluoroquinolones Glycopeptides Imidazolés Anti staphylococciques (hors rifampicine) Anti tuberculeux (hors rifampicine) Antibiotiques urinaires Antifungiques systémiques Rifampicine Total Tableau VI Répartition de l ensemble des traitements anti-infectieux en cours le jour de l enquête en fonction de leurs indications 31

33 DISCUSSION 32

34 1 METHODES La méthodologie utilisée lors de notre enquête, et reprise en grande partie de celle de l HAD de l AP-HP, faisait apparaître une différence notable avec celle de l enquête en hospitalisation conventionnelle. En effet, il aurait été difficile au sein de nos structures d HAD de former suffisamment d enquêteurs pour se rendre directement au domicile des patients. La solution retenue a donc été celle d une fiche de détection IDE qui permettait un recueil indirect des données cliniques nécessaires pour que l enquêteur puisse ensuite mener ses investigations. Le problème principal a résidé dans la gestion des fiches de détection IDE pour lesquelles tous les critères cliniques étaient négatifs. Pour notre enquête, cela concernait 214 patients soit 60% de la population étudiée. Deux éléments recueillis lors de la détection ont permis de réduire le nombre de patients pour lesquels aucune investigation n avait été menée : l existence d un traitement anti-infectieux en cours (caractéristique de l ENP 2006 [12] dont l objectif était de faire un état des lieux de la consommation de ces traitements et de leurs indications) et la réalisation d examens complémentaires dans les sept jours précédant l enquête. Ainsi, lors de la formation des IDE concernant la fiche de détection, il leur avait été clairement demandé de cocher cet item pour tout examen et de reporter manuellement en regard l intitulé de cet examen. Au final, seuls 127 patients (soit 35,6% de la population étudiée) n ont fait l objet d aucune investigation car ils ne présentaient aucun signe clinique évocateur d infection, aucun traitement anti-infectieux en cours ni examen complémentaire dans la semaine précédant l enquête. 33

35 Une autre limite méthodologique concernait le principe du «jour donné». En effet, il nous était impossible de réaliser l enquête pour l ensemble des patients de l unité sur une seule journée pour deux raisons principales : - une logistique et des ressources humaines insuffisantes pour assurer l exhaustivité du recueil de données. Il n existait qu une seule équipe soignante pour assurer les soins de toute l unité le soir. Il aurait été difficile de leur ajouter les visites aux patients non vus par les équipes soignantes du matin pour les besoins de l enquête en une seule fois ; - le délai de récupération des fiches de détection n aurait pas permis de recourir rapidement aux référents du patient. En effet, il aurait été difficile d organiser un retour des fiches en dehors des jours programmés de réunions d équipe sur l unité et il était de même peu envisageable de réaliser l ensemble des réunions d équipe le même jour. Ainsi, chaque sous-unité a été considérée comme un service à part entière avec une journée dédiée à l enquête pour chacune d elles. L ensemble des données a ensuite été regroupé dans un seul et même service aux fins d analyse statistique. Ce système a également été utilisé lors de l ENP 2006 [16] où les établissements de même type étaient regroupés. Par ailleurs, il était évident qu une enquête de prévalence était moins précise qu une enquête d incidence mais elle était en revanche plus facilement réalisable. Cette enquête répondait dans notre cas à un souhait exprimé par la FNEHAD puis par la Direction Générale de Santé Service. Ce premier état des lieux a permis d éprouver une méthodologie qui semble adaptée à notre structure et qui pourra être reproduite pour un travail sur l ensemble des patients de Santé Service. 34

36 2 RESULTATS La méthodologie employée lors de notre enquête rendait difficile la comparaison directe avec les autres études. L ENP 2006 restait la plus proche sur le plan méthodologique même si les populations étaient différentes, tandis que les enquêtes réalisées en HAD portaient sur des populations similaires mais avec des différences méthodologiques plus marquées (type de l enquête, critères d inclusion, prise en compte des seules infections acquises ). Toutefois, il nous a semblé utile de pouvoir situer notre travail par rapport aux autres études existantes. La lecture comparative (comparaison indirecte) des chapitres suivants doit donc être prudente. 2.1 Population Caractéristiques générales Le Tableau VII compare les caractéristiques générales de notre population avec celles des enquêtes françaises (l enquête de prévalence de l HAD AP-HP [9], l enquête d incidence de l HAD Grand Lyon [8] et l ENP 2006 [16] ). Caractéristiques Santé Service 2007 HAD AP-HP 2000 HAD Lyon ENP 2006 Age Moyen 63,5 ans 59 ans 67,9 ans 69 ans Sexe Ratio H/F 1,06 0,92 1,37 0,77 Age 70 ans 49,0% 40,7% 63,7% ( 65 ans) 50% DMS 140,5 jours 33 jours jours Tableau VII Comparatif des caractéristiques générales des populations des différentes enquêtes considérées. 35

37 La différence la plus notable concernait la durée moyenne de séjour nettement plus longue sur l unité de Santé Service enquêtée. La proportion importante de patients de plus de 70 ans pouvait être un élément d explication pour l allongement des durées de séjour. En effet, les pathologies lourdes présentées par ces patients ainsi que leur niveau de dépendance s amélioraient rarement pendant leur séjour rendant la poursuite des soins nécessaire à moyen ou long terme. Il était effectivement difficile d interrompre leur prise en charge, d autant plus que les structures d aval qui auraient pu les accueillir étaient en nombre insuffisant et avaient des critères d admission souvent restrictifs quant à la charge en soins. La pénurie d IDE libérales dans certains secteurs géographiques compliquait encore plus la tâche. Cette unité comptait également de nombreux malades atteints de pathologies neurologiques dégénératives pour lesquels nous nous retrouvions dans la même situation de prise en charge prolongée. Il est à noter que la durée médiane de séjour n était pas disponible pour les autres travaux et que les patients étaient inclus après 24 heures d hospitalisation tant pour l ENP 2006 que pour l enquête de l HAD de l AP-HP Caractéristiques médicales Le Tableau VIII compare les caractéristiques médicales de notre population avec celles des enquêtes françaises (l enquête de prévalence de l HAD AP-HP [9], l enquête d incidence de l HAD Grand Lyon [8] et l ENP 2006 [16] ). 36

38 Caractéristiques Santé Service 2007 HAD AP-HP 2000 HAD Lyon ENP 2006 Indice de Karnofsky ,5% 34,0% ,6% 37,6% 7,1% (70-100) 50,5% (50-60) ,9% 28,5% 44,2% --- Mac Cabe 0 14,8% ,5% 1 53,1% ,3% 2 31,1% ,9% Immunodépression 43,7% ,4% 9,5% Intervention chirurgicale 9,2% ,3% Cathéter vasculaire 35,6% 23,1% 51,6% 24,0% Sonde urinaire 9,2% 9,3% 17,3% 9,4% Intubation/trachéotomie 5,3% 2,7% --- 1,8% Lésions cutanées 36,7% 40,9% Tableau VIII - Comparatif des caractéristiques médicales des populations des différentes enquêtes considérées. La population de Santé Service tendait à être plus dépendante que celle observée lors de l enquête de l HAD de l AP-HP [9], ce qui pouvait être un des éléments de réponse à la différence de durée moyenne de séjour notée au paragraphe précédent. La faible proportion de patients immunodéprimés indiquée pour l ENP 2006 était une moyenne issue de l ensemble des catégories d établissements de santé. Ainsi, on s apercevait que la proportion de ce type de patients dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC), avec lesquels nous partagions au quotidien de nombreux patients 37

39 (pour la réalisation de chimiothérapie au domicile ou pour la surveillance entre deux cures), s élevait elle à 64,8%. La proportion de patients opérés dans les trente derniers jours n était pas disponible pour les autres enquêtes réalisées en HAD. On peut cependant imaginer que la tendance sera probablement à la hausse en raison du développement important de ce mode prise en charge post-opératoire au domicile. Concernant les dispositifs invasifs, la proportion de patients porteurs de sonde urinaire était très proche que ce soit au domicile ou en hospitalisation conventionnelle. Pour la trachéotomie, deux éléments pouvaient expliquer la différence constatée avec les autres enquêtes : - l existence sur le secteur géographique de l unité enquêtée de services hospitaliers prenant en charge des patients atteints de pathologies neurologiques dégénératives et avec lesquels nous travaillions, - l existence sur le secteur géographique de CLCC prenant en charge des patients atteints de cancers des voies aériennes et digestives supérieures. La proportion identique retrouvée dans les CLCC lors de l ENP 2006 (5,3%) confortait ce point. Pour les lésions cutanées, le taux de patients semblait particulièrement élevé mais il était comparable avec le taux retrouvé par l HAD de l AP-HP. En effet, la prise en charge de patients pour pansements complexes est devenue un motif d admission fréquent en HAD, les soins souvent lourds étant difficilement réalisables par un intervenant libéral «isolé». 38

40 2.2 Infections nosocomiales Prévalence Le tableau IX compare les résultats de notre étude avec ceux des enquêtes françaises (l enquête de prévalence de l HAD AP-HP [9], l enquête d incidence de l HAD Grand Lyon [8] et l ENP 2006 [17] ). Santé Service 2007 HAD AP-HP 2000 HAD Lyon ENP 2006 Prévalence globale Prévalence des infections acquises 6,7% ,4% 4,8% 6,3% --- 4,3% IN importées 29,2% ,1% 19,3% Ratio infections/infectés 1 1, ,1 Tableau IX - Comparatif des principaux résultats de prévalence pour les différentes enquêtes considérées. La prévalence globale des infections nosocomiales à Santé Service était un peu plus importante que celle de l ENP. Toutefois, si l on regardait la prévalence par catégorie d établissement de santé lors de l ENP, on constatait que la prévalence était de 9,3% en CLCC et de 5,9% en Soins de Suite Rééducation / Soins de Longue Durée, services avec lesquels nous partagions des caractéristiques communes en termes de population. D autre part, on pouvait voir que la proportion d infections nosocomiales importées était beaucoup plus importante à Santé Service. Il faut préciser que l enquête de Lyon était en réalité une enquête d incidence dont les résultats publiés se sont focalisés sur les infections en rapport avec des dispositifs invasifs (sonde urinaire à demeure et cathéter veineux central). Quant à 39

41 l enquête de l HAD de l AP-HP elle ne prenait en compte que les infections acquises durant le séjour en HAD Prévalence par caractéristiques des patients L analyse de nos résultats n a pas permis d identifier de façon formelle l existence de facteurs de risque indépendants de survenue d une infection nosocomiale (quel que soit le site anatomique) du fait de l effectif insuffisant de patients inclus dans l enquête. On pouvait toutefois constater que certains facteurs semblaient favorisants comme l âge supérieur à 70 ans, le sexe masculin ou la présence d un cathéter vasculaire. Par contre, il était étonnant de constater l absence relative de lien entre la survenue d un évènement infectieux et l immunodépression, la présence d une sonde urinaire ou l existence d une pathologie estimée fatale à court ou moyen terme. Quatre arguments pouvaient être avancés : - le recrutement raisonné des patients admis en HAD. En effet, les patients, même atteints de pathologies graves, autorisés à être pris en charge étaient parmi les moins «fragiles» de cette catégorie et donc les moins à risque de développer des phénomènes infectieux intercurrents; - en cas d évènement infectieux intercurrent survenant chez ce type de patient (pathologie grave ou dépendance importante), l hospitalisation en milieu conventionnel était souvent la règle diminuant ainsi la prévalence des infections actives constatées au domicile; - la connaissance par l équipe soignante des caractéristiques du patient et identifiées classiquement comme «à risque», conduisait à prendre des précautions plus importantes afin de limiter la survenue d infections associées aux soins. Ceci dit, cet argument semblait difficile à retenir au vu des autres enquêtes (HAD AP-HP [9] et ENP 2006 [16,17] ) pour lesquelles l immunodépression et les dispositifs invasifs 40

42 avaient tous un ratio de prévalence élevé alors que les précautions prises vis-à-vis de ces facteurs de risque avaient été vraisemblablement identiques; - enfin, le calcul de ratio de prévalence par caractéristique se basait sur l ensemble des infections nosocomiales et non sur les infections nosocomiales attendues en fonction de la caractéristique Sites anatomiques infectieux Comme pour l enquête réalisée par l HAD de l AP-HP en 2000 [9], les infections urinaires et cutanées étaient les plus fréquentes. La proportion d infections urinaires était équivalente à celle de l ENP 2006 [17] (environ 30%). Aucune infection sur cathéter vasculaire n a été identifiée lors de l enquête. Peu de commentaires s imposaient au vu de ces résultats si ce n était la nécessité de poursuivre la vigilance concernant ces situations de soins à risque, entamée bien avant la réalisation de notre travail à travers les procédures internes relatives aux soins et les ateliers ciblés de formation en hygiène à destination des personnels soignants. Les infections du site opératoires retrouvées concernaient des patients repris en charge périodiquement par Santé Service pour antibiothérapie curative intraveineuse discontinue. 41

43 2.2.4 Micro-organismes Là encore on retrouvait des résultats concordants avec les autres enquêtes de prévalence. Le tableau X présente la part relative des micro-organismes les plus fréquemment identifiés. Micro-organismes Santé Service 2007 HAD AP-HP 2000 ENP 2006 Staphylococcus aureus 36,8% 29.4% 18,9% Escherichia coli 31,6% 29.4% 24,7% Pseudomonas aeruginosa 10,5% ,9% Tableau X Micro-organismes les plus fréquemment identifiés dans les infections nosocomiales. La part relative de Staphylococcus aureus était plus marquée dans notre étude avec une proportion importante d infections importées (42,9% des infections à Staphylococcus aureus). Peu d espèces étaient identifiées lors de notre enquête mais elles correspondaient toutes à celles les plus fréquemment retrouvées dans l ENP 2006 [17]. La possibilité d un diagnostic clinique exclusif (notamment concernant les infections ORL et stomatologiques qui représentaient 25% des infections nosocomiales actives de notre enquête) a sûrement contribué à l absence de certaines familles de micro-organismes telles que les champignons. Concernant les résistances, seule l ENP 2006 [17] proposait un élément de comparaison avec une part relative de SARM de 52,4% contre 57,1% dans notre enquête. 42