Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Thierry Harvey

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1 Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Thierry Harvey Maternité des Diaconesses GH Diaconesses Croix St Simon

2 Il est plus facile pour un chameau de passer par le chas d'une aiguille s'il est légèrement gras. Kehlog Albran

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4 Qui a demandé à HAS? demande conjointe du Collège national des gynécologues obstétriciens français CNGOF de la Société française de médecine périnatale SFMP du Collectif inter associatif autour de la naissance CIANE Du Collège national des sages-femmes CNSF plan périnatalité = ensemble de mesures visant à améliorer la qualité des soins et À développer une offre de soins plus humaine et plus proche autour de la naissance

5 Objectifs des recommandations améliorer l identification des situations à risque pouvant potentiellement compliquer la grossesse adapter le suivi en conséquence

6 situations à risque facteurs de risque généraux antécédents familiaux, facteurs sociaux et environnementaux, toxiques les antécédents personnels gynécologiques ou non Grossesse (s) précédente(s) les facteurs de risque médicaux les maladies infectieuses les facteurs de risque gynécologiques et obstétricaux

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8 Quel suivi pour quelle grossesse?

9 Comment? formation théorique et pratique adaptées aux MG Évaluation du niveau de risque des femmes et d en référer, en cas de présence ou d apparition de facteurs de risque, auprès des gynécologues-obstétriciens (acteurs de soins de santé secondaires).

10 La loi La réglementation française (article D du Code de la santé publique) stipule que «l établissement de santé autorisé à pratiquer l obstétrique met en place une organisation permettant d assurer au début du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme de l'unité qui effectuera l'accouchement et de faire réaliser la consultation pré-anesthésique, prévue à l'article D , par un anesthésisteréanimateur de l'établissement» groupe restreint de professionnels

11 choix du lieu de naissance préférences de la femme ou du couple lieu d habitation structures en place niveau de risque Maternel Fœtal

12 Lieu de naissance article D du Code Santé Publique toutes les maternités doivent pouvoir assurer la prise en charge consultation à partir du 7e mois examen d échographie préparation à la naissance femmes résidant à leur proximité y compris ayant un faible niveau de risque

13 offre de soins 3 types d'organisation «type» de maternité (I, II et III) sur le même site : soit une unité d'obstétrique soit une unité d'obstétrique et une unité de néonatologie soit une unité d'obstétrique et une unité de néonatologie et une unité de réanimation néonatale

14 Pas suffisant classification des maternités ne prend en compte que le risque pour l enfant à naître et ne peut être utilisée seule

15 projet de naissance énoncé des souhaits des parents quant au déroulement de la grossesse et à la naissance de leur enfant organisation des soins suivi médical préparation à la naissance et à la parentalité modalités d'accouchement possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les conditions d'un retour précoce au domicile recours en cas de difficultés peut être formalisé par un document écrit rédigé par les parents

16 Oui mais nécessite un bon échange d'informations s élabore dans le dialogue avec sage-femme médecin qui suit régulièrement la femme enceinte meilleure compréhension et satisfaction partagée entre soignants et parents destinataires = lieu d'accouchement choisi sages-femmes médecins

17 Quand et comment apprécier le niveau de risque? surveillance de la grossesse démarche continue et évolutive au fur et à mesure de la grossesse jusqu à la consultation du 9e mois ou l accouchement niveau de risque soit apprécié le plus précocement possible avant la grossesse suivi gynécologique de la femme désir de grossesse (principe d une consultation préconceptionnelle) Mais pourquoi attendre contraception 1ère consultation de suivi de grossesse avant 10 semaines d aménorrhée

18 Consultation préconceptionnelle Examens prescrits : groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) complété par une recherche d agglutinines irrégulières Sérologies toxoplasmose et rubéole Examens proposés : sérologie VIH (population à risque) Recherche des facteurs de risque ciblée pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) Toxiques Sensibilisation aux effets du tabagisme, de la consommation d alcool, de l usage de produits illicites et de médicaments tératogènes Prévention des anomalies de fermeture du tube neural Examen gynécologique Frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s il date de plus de 2 à 3 ans Informations générales sur le suivi de la grossesse

19 Suivi de la grossesse

20 1 ère consultation (avant 10 SA) Examens à prescrire obligatoirement Glycosurie et protéinurie Toxoplasmose et rubéole Syphilis Groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) Recherche d agglutinines irrégulières, à l exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B

21 < 10 SA Examens à proposer systématiquement Échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) Marqueurs sériques de Trisomie 21 Sérologie VIH 1 et 2 ; information sur les risques de contamination materno - fœtale par le VIH Examens à prescrire éventuellement Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Dépistage d une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque (e) Frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s il date de plus de 2 à 3 ans (f).

22 2 ème consultation (avant 15 SA révolues) avant la 15 ème SA révolue = date limite pour déclarer la grossesse aux organismes de prestations familiales et d assurance maladie déclaration de grossesse fixer la date présumée d accouchement

23 12 < 15 SA examen clinique Prise de la pression artérielle poids Hauteur utérine recherche des bruits du cœur fœtal Si non fait au premier trimestre proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales Marqueurs du 2e trimestre en l absence d un dépistage combiné au 1 er trimestre

24 12 15 SA Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple rechercher d éventuels facteurs de stress et toute forme d insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille) Expression des attentes et besoins de la femme et du couple ; repérage des situations de vulnérabilité, des signes de violence domestique et orientation vers un éventuel soutien spécialisé (PMI, social, psychologique, etc.) ou un réseau d écoute, d appui, d accompagnement des parents ; informations sur les ressources de proximité ; liens sécurisants avec les partenaires du réseau périnatalité les plus appropriés Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs

25 Consultations prénatales intermédiaires (du 4 ème au 8 ème mois)

26 Examens à prescrire ou à proposer au cours des consultations prénatales intermédiaires (accord professionnel).

27 Consultation du 9e mois

28 Examens 9 ème mois

29 Quel suivi pour quelle grossesse?

30 Arbre décisionnel pour l orientation des grossesses en termes de suivi et de structure De la 1 ère à la 7 ème consultation de grossesse identification des facteurs de risque faible Évaluation du niveau de risque élevé Suivi A Avis A1 ou A2 Suivi B 8 ème consultation de grossesse identification des facteurs de risque obstétricaux

31 SUITE 8 ème consultation de grossesse identification des facteurs de risque obstétricaux faible Évaluation niveau de risque Pronostic obstétrical élevé Avis A1 ou A2 Unité d obstétrique Structure adaptée

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complémentaires Examen clinique Examens iii (glycosuri

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