Prise en charge du patient diabétique hospitalisé : situations courantes

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1 Prise en charge du patient diabétique hospitalisé : situations courantes (épisode 2/3) D. Sofra, S. Masmont Berwart, J. Ruiz Service d endocrinologie, diabétologie et métabolisme, CHUV, Lausanne 22 février 2013

2 Bref rappel de l épisode 1/3

3 Contexte: hyperglycémie dans les maladies aiguës Les conséquences systémiques Toxicité vasculaire de l hyperglycémie aiguë: dysfonction endothéliale état pro-thrombotique état pro-inflammatoire Diabetes Care: Volume 27, 2 February 2004, Number 2

4 Le concept central Traiter l hyperglycémie = couvrir les besoins en insuline de l organisme Profilordinairedu besoin en insuline: Besoin lié aux apports en glucides Besoin basal (tjs > 0!) petit-déj. déjeûner dîner Maladie aiguë = besoins en insuline augmentés!

5 Pour couvrir les besoins en insuline Effet de l insuline Insuline ultra-rapide Lispro (Humalog ) Aspart (Novorapid ) Glulisine (Apidra ) 16 h Insuline NPH(Insulatard, Huminsulin Basal ) h bolus basal petit-déj. déjeûner dîner Schéma d insuline sc. standard = basal-bolus

6 Quelsobjectifsglycémiques? Valeurs-cibles Traductionpratique: plusieursglc> 8(à jeun) /> 10 (postprandial) = place pour schéma insuline

7 Le concept central Traiter l hyperglycémie = couvrir les besoins en insuline de l organisme Maladie aiguë = besoins en insuline augmentés! Profilordinairedu besoin en insuline: Besoin lié aux apports en glucides Besoin basal (tjs > 0!) petit-déj. déjeûner dîner Variables: Alimentation par sonde Mise à jeun Agression de l organisme Inflammation Nausées Corticoïdes

8 Vignette 1: état infectieux Patient H 67 ans Poids 137 kg -CRP 96 MH Pneumonie Date 8h 10h 12h 14h 18h h 22h ? 12.8?? ? 12.6? 12.8? 13.3 Traitement Insulatard Novorapid Echelle de correction S4 2h

9 Schéma d insuline scadapté à la situation ( IT ±NR ) Surveillance du profil glycémique Schéma de correction de l hyperglycémie Correction hypoglycémie Adaptation des doses d insuline pour le lendemain ANTICIPATION par rapport à des facteurs qui changent le besoin en insuline : Repas, alimentation par sonde, mise à jeun Déséquilibre glycémique important Réadaptation des doses d insulineen cours de journée

10 Adaptation de l insulinothérapie Situation Insuline basale Insuline prandiale Schéma correction Glycémies pré-prandiales trop hautes doses de 10 à 30%* inchangée Glycémies pré-prandiales trop basses doses de 10 à 30%* inchangée ~ nouvelle dose basale/24h ~ nouvelle dose basale/24h Glycémies post-prandiales trop hautes inchangée doses de 10 à 30%* inchangé Glycémies post-prandiales trop basses inchangée doses de 10 à 30%* inchangé

11 Vignette 2: inflammation Patient F 74 ans Date 8h 10h 12h h 18h 20h 22h h Poids 90 kg MH kg Pneumonie Traitement Insulatard le 18.2 L idéal. -Insulatard24à 8h00 et 12à 22h00 -Novorapid aux repas - Echelle de correction S4 si glycémie mmol/l 2 UI Novorapid si glycémie mmol/l 4 UI Novorapid si glycémie mmol/l 5 UI Novorapid si glycémie mmol/l 6 UI Novorapid si > glycémie bip médecin

12 Insulinede correction : en plus du basal-bolus!

13 Vignette 3: corticoïdes

14 Corticoïdes Patient sous prednisone Les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant dose-dépendant, réversible et transitoire, qu ils soient administrés par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou intraarticulaire.

15 Mécanismed action Inhibition rythme circadien cortisol Pic de l aube Corticoïdes Produc on de glucagon Pancréas Produc on d insuline (toxiques sur cellule beta) Muscle Foie gluconéogenèse Insulinorésistance U lisa on glucose

16 Corticoïdes en pratique En pratique 2 situations : 1. découverte d un diabète cortico-induit. 2. aggravation d un diabète pré-existant. Conduite à tenir: 1. Dépistagepar la glycémie post-prandialede 14 h. Les ADO agissant sur les glycémies postprandiales et/ou la metformine(action sur la production hépatique) sont séduisants en théorie, mais inefficaces en pratique. L insulinothérapie reste le traitement de choix. 2. Intensificationsurveillance glycémique afin de juger si des modifications thérapeutiques sont nécessaires. Introduction d une insulinothérapie temporaire en cas de déséquilibre si le patient est traité par ADO. Le traitement sera revu à chaque palier de décroissance de la corticothérapie

17 Patient Date Quel traitement? 8h 10h 12h F ans Poids kg Diagnostic Traitement -Pneumonie -SM avec: DT2 Obésité HTA -SAS Insulatard du 14.2 au 17.2 Insulatard du 17.2 au 18.2 Lantus20 unités du 19.2 Lantus26 unités du h 18h 20h 22h si glycémie mmol/l 1 UI Novorapid si glycémie mmol/l 1 UI Novorapid si glycémie mmol/l 2 UI Novorapid si glycémie mmol/l 2 UI Novorapid si glycémie > 20 mmol/l 3 UI Novorapid (Jamais utilisé) Prednisone 50 mg h

18 Vignette 4: pas d indication à l insuline Patient Date 8h H 58 ans h 12h 14h 18h 20h 22h 2h Poids 52 kg MH Soins impossibles à domicile Traitement Janumet 50/500 mg Anémie IRC (clearance 30-40ml/min) si glycémie mmol/l 2 UI Novorapid si glycémie mmol/l 4 UI Novorapid si glycémie mmol/l 5 UI Novorapid si glycémie mmol/l 6 UI Novorapid si > glycémie bip médecin

19 Questions /discussion

20 Se donner les moyens Évaluer rapidement le diabète pour pouvoir décider Processus d apprentissage: théorie + expérience pratique + équipe d experts Daniela Sofra Sylvie Masmont Berwart 62

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