INSTRUCTIONS FORMULAIRE 1

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1 Demande de déclaratin d admissibilité à l enseignement en anglais en vertu de la Charte de la langue française INSTRUCTIONS FORMULAIRE 1 Les renseignements demandés dans le présent frmulaire snt nécessaires pur déterminer si un enfant est admissible à l enseignement en anglais, cnfrmément à la Charte de la langue française et à la réglementatin applicable. Ces renseignements sernt traités de façn cnfidentielle, cnfrmément à la Li sur l'accès aux dcuments des rganismes publics et sur la prtectin des renseignements persnnels. Remplir la sectin 1 en indiquant clairement le nm de l'enfant pur qui la demande est faite ainsi que le nm de la persnne qui fait la demande. Remplir la sectin 2 en cchant le critère invqué au sutien de la demande. Pur les autres sectins à remplir et les dcuments à jindre, lire les instructins se rapprtant au cde crrespndant au critère cché à la sectin 2. Nte : L enseignement reçu en français dans une classe d immersin est cnsidéré cmme un enseignement reçu en anglais aux fins de l applicatin de l article 73 par. 1 et 2 de la Charte de la langue française (cdes I, II et III), lrsqu il a été reçu au Canada dans un établissement d enseignement anglphne qui dispense des services éducatifs cnfrmes aux lis applicables et qu il cnstitue une méthde pédaggique visant à favriser l apprentissage et la maîtrise d une langue secnde. Pur tute infrmatin additinnelle nécessaire pur remplir le présent frmulaire, cmmuniquer avec l'rganisme sclaire auprès duquel la demande est faite. Cde I Jindre la fiche d identificatin ADAN dûment remplie. Jindre le certificat de naissance de l enfant (u une cpie certifiée cnfrme) prtant les nms des parents. Jindre la preuve de cityenneté canadienne du parent dnt les études faites au Canada snt invquées. Remplir la sectin 3A en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres le parent a reçu sn enseignement au primaire et dans quelle prprtin pur chaque langue. Jindre, en fnctin des années ntées à la sectin 3A, une attestatin écrite délivrée par chaque rganisme u établissement sclaire fréquenté. Cette attestatin peut être faite: 1) par une lettre de l rganisme u de l établissement sclaire; 2) par la sectin 3B dûment remplie par l rganisme u l établissement sclaire u 3) par un bulletin, s il fait état des renseignements mentinnés à la sectin 3A. S il est impssible d btenir une attestatin des études du parent auprès de l autrité cmpétente de l rganisme u de l établissement sclaire, cntacter l rganisme sclaire auprès duquel la demande est faite afin d btenir les renseignements nécessaires quant aux démarches à effectuer et aux pièces justificatives à furnir avant de remplir la sectin 5. La preuve des démarches devra être faite et les pièces nécessaires furnies, le tut cnfrmément aux articles 10 et 11 du Règlement cncernant la demande de recevir l enseignement en anglais. Jindre tus les dcuments u renseignements pertinents pur la vérificatin de la présente demande d admissibilité, ntamment tut dcument expsant des éléments cntextuels permettant d apprécier adéquatement l enseignement reçu eu égard à l ensemble de la situatin individuelle et familiale de l enfant. Dans le cas ù le parent a déjà été déclaré admissible à l enseignement en anglais en vertu de l article 73, 76 u 86.1 de la Charte de la langue française, remplir le frmulaire 1 (abrégé). Cde II Jindre la fiche d identificatin ADAN dûment remplie. Jindre le certificat de naissance de l enfant (u une cpie certifiée cnfrme) prtant les nms des parents. Jindre la preuve de cityenneté canadienne de l un des parents. Remplir la sectin 3A en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres l enfant visé par la demande a reçu sn enseignement primaire et secndaire et dans quelle prprtin pur chaque langue. Jindre, en fnctin des années ntées à la sectin 3A, une attestatin écrite délivrée par chaque rganisme u établissement sclaire fréquenté. Cette attestatin peut être faite: 1) par une lettre de l rganisme u de l établissement sclaire; 2) par la sectin 3B dûment remplie par l rganisme u l établissement sclaire u 3) par un bulletin, s il fait état des renseignements mentinnés à la sectin 3A. Remplir la sectin 3C en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres - chacun des frères et sœurs de l enfant visé par la demande a reçu sn enseignement primaire et secndaire et dans quelle prprtin pur chaque langue. Remplir la sectin 4. Jindre tus les dcuments u renseignements cnsidérés pertinents pur l examen de la demande d admissibilité, ntamment tut dcument faisant état d éléments factuels spécifiques se rattachant au parcurs sclaire invqué, aux chix effectués à cet égard et aux circnstances particulières l enturant. Instructins Frmulaire 1 ( ) Ministère de l Éducatin, de l Enseignement supérieur et de la Recherche Page 1 de 2 Le 1 er avril 2015

2 Cde III Jindre la fiche d identificatin ADAN dûment remplie. Jindre le certificat de naissance de l enfant visé par la demande, ainsi que celui du frère u de la sœur pur lequel u laquelle les études snt invquées à la sectin 3A. Ces certificats de naissance (u cpies certifiées cnfrmes) divent cmprter les nms des parents. Jindre la preuve de cityenneté canadienne de l un des parents u du parent cmmun si le frère u la sœur et l enfant qui fait l bjet de la demande n nt pas le même père u la même mère. Remplir la sectin 3A en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres - le frère u la sœur a reçu sn enseignement primaire et secndaire et dans quelle prprtin pur chaque langue. Jindre, en fnctin des années ntées à la sectin 3A, une attestatin écrite délivrée par chaque rganisme u établissement sclaire fréquenté. Cette attestatin peut être faite: 1) par une lettre de l rganisme u de l établissement sclaire; 2) par la sectin 3B dûment remplie par l rganisme u l établissement sclaire u 3) par un bulletin, s il fait état des renseignements mentinnés à la sectin 3A. Remplir la sectin 3C en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres l enfant visé par la demande ainsi que chacun de ses autres frères et sœurs nt reçu leur enseignement primaire et secndaire et dans quelle prprtin pur chaque langue. Remplir la sectin 4. Jindre tus les dcuments u renseignements cnsidérés pertinents pur l examen de la demande d admissibilité, ntamment tut dcument faisant état d éléments factuels spécifiques se rattachant au parcurs sclaire invqué, aux chix effectués à cet égard et aux circnstances particulières l enturant. Dans le cas ù le frère u la sœur a déjà été déclaré admissible à l enseignement en anglais en vertu de l article 73, 76 u 86.1 de la Charte de la langue française, remplir le frmulaire 1 (Abrégé). Cdes IV, V et VI (Article 86.1 de la Charte de la langue française; Décret cncernant l'applicatin de l'article 86.1 de la Charte de la langue française aux anglphnes du Nuveau- Brunswick) Jindre la fiche d identificatin ADAN dûment remplie. Jindre le certificat de naissance de l enfant (u une cpie certifiée cnfrme) prtant les nms des parents. Jindre une preuve du lieu de dmicile d un parent au Nuveau-Brunswick, immédiatement avant sn arrivée au Québec (cpie du bail, avis d impsitin de la municipalité, etc.). Pur le cde IV: Remplir la sectin 3A en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres - le parent a reçu sn enseignement primaire et dans quelle prprtin pur chaque langue. Jindre, en fnctin des années ntées à la sectin 3A, une attestatin écrite délivrée par chaque rganisme u établissement sclaire fréquenté. Cette attestatin peut être faite: 1) par une lettre de l rganisme u de l établissement sclaire; 2) par la sectin 3B dûment remplie par l rganisme u l établissement sclaire u 3) par un bulletin, s il fait état des renseignements mentinnés à la sectin 3A. S il est impssible d btenir une attestatin des études du parent auprès de l autrité cmpétente de l rganisme u de l établissement sclaire, cntacter l rganisme sclaire auprès duquel la demande est faite afin d btenir les renseignements nécessaires quant aux démarches à effectuer et aux pièces justificatives à furnir avant de remplir la sectin 5. La preuve des démarches devra être faite et les pièces nécessaires furnies, le tut cnfrmément aux articles 10 et 11 du Règlement cncernant la demande de recevir l enseignement en anglais. Pur le cde V: Remplir la sectin 3A en indiquant dans laquelle u lesquelles des langues anglais, français u autres l enfant visé par la demande a reçu sn enseignement et dans quelle prprtin pur chaque langue, et ce, pur la dernière année sclaire cmplétée au Nuveau-Brunswick u pur l année sclaire en curs avant sn arrivée au Québec. Furnir, pur la dernière année sclaire cmplétée au Nuveau-Brunswick u pur l année sclaire en curs avant sn arrivée au Québec, une attestatin écrite délivrée par l établissement sclaire fréquenté. Cette attestatin peut être faite: 1) par une lettre de l établissement sclaire; 2) par la sectin 3B dûment remplie par l établissement sclaire u 3) par un bulletin, s il fait état des renseignements mentinnés à la sectin 3A. Pur le cde VI : Furnir le certificat de naissance du frère u de la sœur aîné (u une cpie certifiée cnfrme) prtant les nms des parents. Dans le cas ù ce frère u cette sœur a déjà été déclaré admissible à l enseignement en anglais, remplir le frmulaire 1 (Abrégé). À défaut d une telle déclaratin d admissibilité, respecter les exigences énumérées ci-dessus au cde IV u V, seln le cas. Dans le cas du cde V, les exigences s appliquent plutôt en regard des études de la sœur u du frère aîné. Cde VII Jindre la fiche d identificatin ADAN dûment remplie. Jindre le certificat de naissance de l enfant (u une cpie certifiée cnfrme) prtant les nms des parents. Remplir les sectins 3A (pur l enfant visé par la demande), 3C et 4 et expliquer brièvement le cntexte sur une feuille annexée. Instructins Frmulaire 1 ( ) Ministère de l Éducatin, de l Enseignement supérieur et de la Recherche Page 2 de 2 Le 1er avril 2015

3 Demande de déclaratin d admissibilité à l enseignement en anglais en vertu de la Charte de la langue française FORMULAIRE 1 À l usage du ministère Cde du bâtiment : Cde permanent de l élève (visé par la demande) : Date de réceptin Cde de l écle : Si présclaire : à temps partiel 4 ans à temps plein Cde de l rganisme : Sectin 1 DEMANDE (caractères d imprimerie) Sectin 2 CRITÈRES (Ccher la case apprpriée) Je, sussigné u sussignée, demande que CODE CRITÈRES RÉF : ARTICLE DE LA CHARTE Nm de l enfant Prénm usuel de l enfant I - Enfant dnt l un des parents est de cityenneté canadienne. - Ce parent a reçu un enseignement primaire en anglais au Canada. - Cet enseignement cnstitue la majeure partie de l enseignement primaire reçu au Canada. 73, par. 1 sit déclaré u déclarée admissible à l enseignement en anglais en vertu de la Charte de la langue française. J appuie ma demande sur les renseignements cntenus dans le présent frmulaire et sur les dcuments jints. Je cmprends que ces renseignements et le bien-fndé de ma demande purrnt faire l bjet de vérificatins. II III - Enfant dnt l un des parents est de cityenneté canadienne. - L enfant a reçu u reçit un enseignement primaire u secndaire en anglais au Canada. - Cet enseignement cnstitue la majeure partie de l enseignement primaire u secndaire qu il u qu elle a reçu au Canada. - Enfant dnt l un des parents est de cityenneté canadienne. - Un frère u une sœur de l enfant a reçu u reçit un enseignement primaire u secndaire en anglais au Canada. - Cet enseignement cnstitue la majeure partie de l enseignement primaire u secndaire qu il u qu elle a reçu au Canada. 73, par 2 73, par. 2 Nm et prénm de la persnne qui fait la demande IV - Enfant d une persnne qui a reçu la majeure partie de sn enseignement primaire en anglais au Canada et qui, avant d établir sn dmicile au Québec, était dmiciliée au Nuveau-Brunswick. 86.1, par. a) Qualité de la persnne qui fait la demande : Autre persnne qui atteste qu elle assume Père Mère de fait la garde de l enfant et que le titulaire Titulaire de l autrité parentale de l autrité parentale est infrmé de la demande et ne s y ppse pas. V - Enfant dnt le père u la mère établit sn dmicile au Québec et qui, lrs de la dernière année sclaire u depuis le début de l année sclaire en curs, recevait l enseignement primaire u secndaire en anglais au Nuveau-Brunswick. 86.1, par. b) Signature de la persnne qui fait la demande Date VI - Frère cadet u sœur cadette d un u d une enfant dnt le cas est décrit ci-dessus en IV u en V. 86.1, par.c) Nte : L article 74 de la Charte de la langue française prévit que le parent qui peut faire une demande d admissibilité à l enseignement en anglais dit être titulaire de l autrité parentale. Tutefis, la persnne qui assume de fait la garde de l enfant et qui n est pas titulaire de l autrité parentale peut également faire une telle demande à la cnditin que le titulaire de l autrité parentale ne s y ppse pas. VII - Une situatin grave d rdre familial u humanitaire Frmulaire 1 ( ) Ministère de l Éducatin, de l Enseignement supérieur et de la Recherche Page 1 de 4 Le 1 er avril 2015

4 Sectin 3A - RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ÉTUDES DU PÈRE, DE LA MÈRE OU DE L ENFANT (Études invquées au sutien de la demande d admissibilité) La persnne suivante : qui est : le père u la mère (études primaires seulement) Nm (à la naissance) a fait ses études, tel qu'il est indiqué ci-dessus : CLASSE ANNÉE SCOLAIRE Prénm TEMPS D ENSEIGNEMENT SELON LA LANGUE ÉTABLISSEMENT Immersin D ENSEIGNEMENT Établisse- Anglais Français Autres: française ment privé l enfant visé par la demande (études primaires et secndaires) Date de naissance (année, mis, jur) le frère u la sœur (études primaires et secndaires) COMMISSION SCOLAIRE OU DISTRICT SCOLAIRE MUNICIPALITÉ PROVINCE OU PAYS 1 re année - % % % 2 e année - % % % 3 e année - % % % 4 e année - % % % 5 e année - % % % 6 e année - % % % 7 e année - % % % 8 e année - % % % 9 e année - % % % 10 e année - % % % 11 e année - % % % 12 e année - % % % 13 e année - % % % Expliquer, le cas échéant, les raisns ayant mtivé le changement de la langue d enseignement: Crrectins apprtées par l autrité cmpétente s il y a lieu Temps d enseignement seln la langue CLASSE Anglais Français Autres 1 re année % % % 2 e année % % % 3 e année % % % 4 e année % % % 5 e année % % % 6 e année % % % 7 e année % % % 8 e année % % % 9 e année % % % 10 e année % % % 11 e année % % % 12 e année % % % 13 e année % % % Sectin 3B - ATTESTATION DE L'AUTORITÉ COMPÉTENTE (ccher la case u les cases apprpriées) Ns registres snt cmplets et, après vérificatin de ceux-ci, j atteste que les renseignements à la sectin 3 : Ns registres snt incmplets et je ne peux attester les renseignements que pur les années suivantes : Ns registres snt inexistants (vir les crrectins dans la partie drite de l encadré suivant u les remarques snt exacts pur les années suivantes : ci-dessus) snt inexacts (vir les crrectins dans la partie de drite du présent encadré u les remarques ci-dessus) Nm Nm de l rganisme sclaire Remarques: Signature Téléphne SCEAU Fnctin Date de l écle u de l rganisme d ù prvient l attestatin Numér Rue Municipalité Nte : Dans le cas ù plusieurs établissements d enseignement u rganismes sclaires nt été fréquentés, utiliser un exemplaire supplémentaire des sectins 3A et 3B pur chacun de ces établissements u rganismes. Frmulaire 1 ( ) Ministère de l Éducatin, de l Enseignement supérieur et de la Recherche Page 2 de 4 Le 1 er avril 2015

5 Sectin 3C - RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ÉTUDES DES AUTRES ENFANTS Nte : Cette sectin dit être remplie lrsqu une demande d admissibilité est fndée sur l article 73 par. 2 de la Charte de la langue française (cdes II et III) L enfant visé par la demande a-t-il des frères et des sœurs? nn ui Si ui, veuillez nus indiquer leur nm et leur date de naissance La persnne suivante : qui est : le frère u la sœur de l enfant visé par la demande (études primaires et secndaires) a fait ses études, tel qu'il est indiqué ci-dessus : Nm (à la naissance) Prénm Date de naissance (année, mis, jur) l enfant visé par la demande (études primaires et secndaires) CLASSE ANNÉE SCOLAIRE TEMPS D ENSEIGNEMENT SELON LA LANGUE Immersin française Établissement d enseignement Établissement privé COMMISSION SCOLAIRE OU DISTRICT SCOLAIRE MUNICIPALITÉ Anglais Français Autres: 1 re année - % % % 2 e année - % % % 3 e année - % % % 4 e année - % % % 5 e année - % % % 6 e année - % % % 7 e année - % % % 8 e année - % % % 9 e année - % % % 10 e année - % % % 11 e année - % % % 12 e année - % % % 13 e année - % % % Expliquer, le cas échéant, les raisns ayant mtivé le changement de la langue d enseignement : PROVINCE OU PAYS Nte : Dans le cas ù l enfant visé par la demande a plus d un frère u d une sœur, utiliser un exemplaire supplémentaire de la sectin 3C pur chacun des autres enfants. Frmulaire 1 ( ) Ministère de l Éducatin, de l Enseignement supérieur et de la Recherche Page 3 de 4 Le 1 er avril 2015

6 Sectin 4 - DÉCLARATION DU DEMANDEUR [Nte : Cette sectin dit être remplie lrsqu une demande d admissibilité est fndée sur l article 73 par. 2 de la Charte de la langue française (cdes II et III)] Sectin 5 - AFFIRMATION SOLENNELLE OU SERMENT RELATIF AUX ÉTUDES DU PARENT LORSQU IL EST IMPOSSIBLE DE PRODUIRE UNE ATTESTATION ÉCRITE Je recnnais que tus les renseignements cntenus dans la présente demande d admissibilité et dans les dcuments furnis en appui snt exacts et cmplets. Préciser les autres dcuments furnis en appui à la demande d admissibilité: Je devrai, sur demande de la persnne désignée, lui transmettre tute autre infrmatin relative à l examen de la présente demande d admissibilité. N. B. : La persnne désignée peut, en vertu du 2 e alinéa de l article 75 de la Charte de la langue française, exiger la transmissin de tut dcument et tut renseignement pertinents à la vérificatin de la présente demande. Elle peut également exiger que le dcument u le renseignement sit accmpagné d une déclaratin assermentée attestant leur véracité. Je déclare que les renseignements furnis dans la présente demande d admissibilité snt exacts et cmplets. Signature : Date : Nte : L article 77 de la Charte de la langue française précise qu une déclaratin d admissibilité btenue par fraude u sur le fndement d une fausse représentatin est nulle de nullité abslue. Cnstitue aussi une infractin en vertu de l article 78.3 de cette Charte le fait de faire une déclaratin fausse u trmpeuse u de refuser de furnir un renseignement u un dcument qui peuvent être exigés. Je sussigné u sussignée, N Pays né u née à Municipalité le 19, et ayant présentement mn dmicile au Rue Municipalité déclare que j ai fait MES ÉTUDES PRIMAIRES EN ANGLAIS tel que je l ai indiqué dans la sectin 3A du présent frmulaire, mais qu il m a été impssible d en btenir l attestatin auprès des autrités sclaires malgré les démarches effectuées. Signature du père u de la mère Date Affirmatin slennelle u serment fait devant mi à ce 20. Municipalité Nm Fnctin Adresse Téléphne Signature de la persnne ayant la cmpétence pur recevir l affirmatin slennelle u le serment. SCEAU NOTE : Vir aussi les articles 10 et 11 du Règlement cncernant la demande de recevir l enseignement en anglais quant aux exigences à respecter pur démntrer que le parent a reçu la majeure partie de sn enseignement primaire en anglais en l absence d attestatin sclaire. Frmulaire 1 ( ) Ministère de l Éducatin, de l Enseignement supérieur et de la Recherche Page 4 de 4 Le 1 er avril 2015

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