83 - CAHIER DES CHARGES OPERATEUR DE TIERS PAYANT - FACTURATION EFI TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE

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1 83 - CAHIER DES CHARGES OPERATEUR DE TIERS PAYANT - FACTURATION EFI TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE Association Santé-Pharma 42, rue de Clichy Paris cedex 09 Standard Fax G.I.E. SINTIA 42, rue de Clichy Paris Standard Fax

2 GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA Objectif résumé du document Ce document a pour objectif de décrire les fonctions assurées par l opérateur de Règlement pour les échanges de factures EFI avec le frontal Optique, dans le cadre du tiers payant domaines optique / dentaire. Date d'application Version Objet de la révision 29/11/ Création du document 16 /03/ Précisions sur les valeurs par défaut 10 /07/ Mises à jour - relectures

3 Page : i TABLE DES MATIERES GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS INTRODUCTION DESCRIPTION DE LA FACTURATION EFI CADRE DE LA FACTURATION CADRES CONVENTIONNELS PRINCIPES GENERAUX DE LA FACTURATION EFI DESCRIPTION DES SERVICES DE L OPERATEUR PRESENTATION CIRCUIT DE GESTION EXIGENCES ET CONTRAINTES DESCRIPTION DES ECHANGES ACCUEIL DES FLUX PAR L OPERATEUR LES MESSAGES EFI ECHANGES AVEC LE FRONTAL DE FLUX SCHEMA DES FLUX LE FLUX FACTURATION FONCTIONS DE L'OPERATEUR TECHNIQUE REGLES GENERALES FONCTION : CONTROLE FONCTION : STOCKAGE ET HISTORISATION DES FLUX FONCTION : TRANSFORMATION FONCTION : TRANSMISSION DES RETOURS AUX PS FONCTION : REGLEMENT FONCTION : STATISTIQUES PROTOCOLE D ECHANGE FRONTAL / OPERATEUR DESCRIPTION DES NORMES HIERARCHISATION DES DONNEES CIBLES LOCALISATION DES DONNEES...18

4 Page : 2 sur 20 GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS Abréviation AMC AMO CDC Devis Dossier Dossier PS Frontal de flux FFSA OC OCT AMC OCT PS OGC Opérateurs techniques de prises en charge Opérateur technique de facturation OptoAMC OptoAMC v10 OPAMC v10 OPEC OR Signification / définition Organisme d Assurance Maladie Complémentaire (institution de prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d un porteur de risque) Organisme d Assurance Maladie Obligatoire Cahier des Charges Support d information préalable à l engagement du client (bénéficiaire). Il supporte une demande de cotation et les montants RC communiqués par l AMC en retour sont réputés valables à l instant du calcul et ne constituent pas un engagement de l assureur. Devis ou Demande de Prise en Charge La notion de dossier pour un professionnel de santé peut correspondre à un dossier client, comportant plusieurs devis ou demandes de prise en charge (cf. numéro de dossier PS). Outil technique de gestion des flux de devis prises en charge PS. Il est partagé par tous les promoteurs. Fédération Française des Sociétés d Assurances Organisme Complémentaire Organisme Concentrateur Technique des organismes d assurance maladie complémentaire Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé Opérateur de gestion des conventions du tiers payant étendu Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le Cetip pour SP santé. Opérateur de tiers payant traitant des factures. Norme d échanges Opticiens / AMC. La version cible de la norme d échanges Opticiens / AMC est la norme OptoAMC v10. Norme d échange optique entre le Frontal de flux et les AMC. Le dictionnaire de données correspond au dictionnaire de données OptoAMC arrêté au démarrage du projet. Opérateur de Prise en Charge Opérateur de Règlement du tiers payant étendu

5 Page : 3 sur 20 PEC Promoteur PS RC RO Santé-Pharma SIGPS SINTIA SP Santé S-PH TM TPE TR Prise en Charge, acte de gestion entre l AMC et le Professionnel de Santé. La prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de consommation, pour l AMC son engagement de prise en charge. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé. Acteur réalisant la promotion d un service de tiers payant auprès des professionnels de santé. Professionnel de Santé : désigne dans le cadre du tiers payant appliqué aux domaines optique et dentaire, les opticiens («par extension») et les dentistes. Régime Complémentaire Régime Obligatoire Association proposant un système de communication entre professionnels de santé, organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés. Système d information de Gestion des Professionnels de Santé Maître d ouvrage délégué de l association Santé-Pharma Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le dispositif Santé-Pharma. Abréviation pour Santé-Pharma Ticket Modérateur Tiers payant étendu SP santé Tarif de Responsabilité

6 Page : 4 sur 20 1 INTRODUCTION Ce document est une composante du cahier des charges de l opérateur de tiers payant SP santé. Il complète donc les documents des cahiers des charges de l opérateur (CDC OR,..) et s applique à l opérateur de tiers payant. Il concerne un service particulier, nouvellement mis en œuvre, ce qui justifie qu il fasse l objet d un document spécifique. Il sera intégré au cahier des charges de l opérateur ultérieurement. Avec le démarrage des circuits de prise en charge, l opérateur technique de tiers payant SP santé met en oeuvre deux sous-systèmes : - l opérateur de prise en charge - l opérateur de règlement, ou encore opérateur de facturation. Ce document décrit comment l opérateur technique reçoit et traite les factures émises par les PS, dans un premier temps les opticiens, lorsque ceux-ci utilisent le frontal et saisissent les prises en charge et les factures en mode «EFI», directement à partir du frontal. L opérateur de tiers payant SP santé s interface avec le frontal de flux pour ses fonctions d opérateur de prise en charge et de facturation. Opérateur de PEC Opérateur de facturation Frontal de flux Outil Prise en charge Facture Opérateur de tiers-payant

7 Page : 5 sur 20 2 DESCRIPTION DE LA FACTURATION EFI 2.1 CADRE DE LA FACTURATION Le document «01 Orientations générales» présente de manière générale les fonctions du dispositif de tiers payant SP santé et ses différents sous-systèmes. Les assureurs mettent à disposition de l association Santé-Pharma un «Frontal de flux» pour le transport des prises en charge et devis dématérialisés avec les opticiens. Ce frontal permet d échanger des demandes et des réponses de devis et prises en charge entre des PS ou leurs opérateurs concentrateurs, et les AMC ou leurs opérateurs de tiers payant. Deux modes de fonctionnement sont mis à disposition des professionnels de santé : - Un mode EDI : le PS envoie et reçoit des messages structurés par une norme EDI, sans saisie intermédiaire entre son système d information et celui de l assureur. - un mode EFI : le PS saisit la demande de devis ou de prise en charge grâce à des formulaires électroniques présentés par le frontal de flux, consulte les prises en charge en cours de traitement chez les assureurs, visualise et imprime les réponses de prises en charge retournées par les assureurs. Afin d assurer un service complet, le frontal permet à l opticien, dans le mode EFI, de transformer une prise en charge accordée en facture à émettre vers la complémentaire. L opticien peut ainsi déclencher l émission d une facture dématérialisée à partir d un écran piloté par le frontal de flux, sans avoir à ressaisir les informations. Dans ce cas, une facture est acheminée vers l organisme complémentaire, mise au format traditionnel DRE par l opérateur technique. L organisme complémentaire reçoit ainsi les factures dans ses circuits traditionnels, derrière l opérateur technique, pour toutes les factures, même si celles-ci ont été générées par le frontal à partir d une application EFI. L opticien reçoit alors ses retours de paiement sous forme de bordereaux papier. Nb : Lorsque le PS est en mode EDI, il peut émettre vers l opérateur de tiers payant des factures dématérialisées au format proche de B2. Le traitement de ces flux plus traditionnels des factures reçues de la part des PS fait partie du cahier des charges de l opérateur technique (facturation) et n est pas repris dans le présent document. Le contexte de la facturation optique est représenté dans le schéma ci-dessous.

8 Page : 6 sur 20 Opticien Virement Bordereau Portail de saisie (EFI) Logiciel (EDI) B2-R RSP Facturation XML Temps réel Concentrateur Opticien* B2-R RSP Opticien Virement FRONTAL Facture XML CETIP ARL Formatage DRE Constitution de lots (Opérateur de Règlement) DRE Optique - RSP Avis de paiement Prélèvement AMC Utilisateurs TP Santé-Pharma AMC Utilisateurs Réseau Santéclair Utilisateurs autres promoteurs * Concentrateur opticien : Résopharma ou concentrateur interne de la chaîne Un virement unique par Conversion EFI-XML/DRE jour par opticien pour tous les AMC Ref73 Schema_cdc_PEC Dans ce schéma, l opérateur assure, pour la fonction EFI, les traitements suivants : o «acquisition des flux EFI» qui assure la gestion des flux de facturation EFI. Ses fonctions majeures sont : - la réception des flux EFI de facturation en temps réel - le contrôle des PS conventionnés SP santé - les contrôles techniques sur les données - l émission des ARL positifs et des rejets éventuels en temps réel - les conversions de normes - le routage des flux vers l opérateur de règlement. 2.2 CADRES CONVENTIONNELS La facturation optique est destinée aux AMC utilisateurs de SP santé. Certains AMC membres de SP santé utilisent les services de promoteurs spécifiques dans le domaine de l optique. Ces promoteurs traitent les devis et les prises en charge émanant des professionnels de santé, dans un cadre conventionnel qui leur est propre. Cependant, afin de faciliter les traitements dans les systèmes d informations des AMC qui sont raccordés à l opérateur de tiers payant pour les circuits de facturation, les AMC pourront recevoir derrière ce circuit, les factures de tiers payant établies dans le cadre conventionnel des autres promoteurs, différent de SP santé. Ce sera le cas pour des factures établies dans le cadre du réseau Santéclair.

9 Page : 7 sur PRINCIPES GENERAUX DE LA FACTURATION EFI Les principes généraux suivants sont applicables. Dès lors qu un AMC a démarré le segment optique dans le cadre du mandat Santé-Pharma, il doit accepter tous les flux dématérialisés de facturation des opticiens, que ceux-ci aient été générés en mode EDI ou en mode EFI par l opticien. L opérateur de tiers payant SP santé présente les factures dématérialisées sur un même format à l AMC, quel que soit le mode selon lequel la facture a été reçue (EDI ou EFI). Ce format est celui du circuit traditionnel des factures décrit dans les cahiers des charges du système de facturation. Certaines informations n étant pas présentes dans le flux transmis par l opticien, l opérateur de tiers payant est amené à positionner des valeurs par défaut avec des règles spécifiées dans ce cahier des charges. Le frontal de flux assure, au niveau du formulaire de saisie, que les données minimales exigées sont transmises par le professionnel de santé. Le professionnel de santé saisit le numéro de facture sur le formulaire présenté par le frontal. Le professionnel de santé reçoit, via l EFI, un acquittement pour lui indiquer que sa demande de facturation a bien été prise en compte. Le retour vers le professionnel de santé ayant transmis une facture via EFI s effectue par l envoi, de la part de l opérateur de tiers payant, d un bordereau papier.

10 Page : 8 sur 20 3 DESCRIPTION DES SERVICES DE L OPERATEUR 3.1 PRESENTATION Comme pour les autres factures reçues des professionnels de santé, l opérateur de tiers payant a pour mission, pour le traitement des facturations EFI : D assurer la distribution des flux de facturation EFI émis par les professionnels de santé vers l AMC adéquat. De sécuriser, contrôler et éventuellement enrichir et reformater les flux échangés entre le PS et l AMC D assurer les conversions de normes si nécessaire De contrôler le conventionnement du PS De payer au PS ou de refuser le flux de facturation. 3.2 CIRCUIT DE GESTION Contrairement au système dédié à la prise en charge qui fonctionne en temps réel, le circuit de facturation proposé par SP santé est un circuit en boucle en «mode batch» : l AMC récupère chaque soir, l ensemble des factures EFI transmises en temps réel par les PS, avec les autres factures reçues par l opérateur technique, et procède à la liquidation des flux en fonction des prises en charge accordées préalablement. L Opérateur de tiers payant reçoit au fil de l eau les factures EFI transmises par le frontal de flux, contrôle chaque flux et acquitte en temps réel le message EFI par l émission, vers le frontal, d un message «réponse» qui contient le code de traitement technique «OK ou KO». Le schéma ci-après présente la cinématique des flux EFI : Opticien 1 Facture EFI 3 DRE Acquittement 2 Retour AMC 4 AMC Opérateur de tiers-payant 5 Avis de 6 Retour PS papier paiement

11 Page : 9 sur 20 4 EXIGENCES ET CONTRAINTES Les exigences et contraintes définies dans le document «80 - cahier des charges Opérateur de prise en charge» s appliquent sur le traitement de réception des messages EFI et sur la réponse temps réel attendue par le PS. Le traitement et la gestion du flux EFI de facturation appartiennent au domaine de responsabilité de l opérateur technique. Les factures optiques sont traitées dans le délai conventionnel et non pas en temps réel. L ensemble des exigences et contraintes définies dans le document «20 - cahier des charges Opérateur de règlement» s applique également au traitement des flux de facturation EFI. L opérateur est tenu de l appliquer dans sa complétude. En particulier, le délai de paiement d autorité est applicable à toutes les factures optiques, que la provenance de ces factures soit EFI ou EDI. Pour l EFI, l horodatage permettant de débuter le délai de paiement conventionnel est l horodatage d émission de l ARL. Cet horodatage doit également correspondre à la transmission du flux à l opérateur de tiers payant.

12 Page : 10 sur 20 5 DESCRIPTION DES ECHANGES 5.1 ACCUEIL DES FLUX PAR L OPERATEUR L Opérateur reçoit et traite déjà des factures de tiers payant en provenance de différentes plates-formes, selon les catégories de professionnels de santé, et dans différentes versions de normes : via le Frontal SESAM-Vitale en DRE, via les plates formes XMODEM ou PESIT via le service de dématérialisation des facture papier Via les OCT,. L Opérateur de Règlement contrôle et transmet l ensemble des factures aux AMC dans la norme unique choisie par chaque AMC. Dans ce cadre, l opérateur de tiers payant est amené à traiter un nouveau canal d acquisition de flux de facturation sous la forme de messages XML en provenance du frontal de flux. Après avoir traité l acquisition technique des flux EFI de facturation, il applique les contrôles et règles de gestion générales décrites dans le document «20 cahier des charges Opérateur de règlement» et les notes techniques diffusées ultérieurement. Ce chapitre présente d une façon générale les échanges entre les PS, le frontal de flux et l opérateur de tiers payant. 5.2 LES MESSAGES EFI ECHANGES AVEC LE FRONTAL DE FLUX Le Frontal de Flux génère les flux EFI en temps réel. Il communique directement avec l opérateur, selon la norme OPAMC, en assurant l interface avec les professionnels de santé. L ensemble des flux échangés entre le Frontal et l opérateur technique est contrôlé et historisé par l opérateur. 2 types de messages peuvent être échangés entre le Frontal de Flux et l opérateur de tiers payant : FCTREQ (message de Facturation Frontal) FCTRSP (message de réponse à Facturation Frontal) Le type de message est indiqué dans l en-tête du message («type d enregistrement»). Ces messages sont décrits dans les documents suivants : «Message_XML_ FCTREQ» «Message_XML_ FCTRSP»

13 Page : 11 sur SCHEMA DES FLUX Le schéma de cinématique des flux de facturation EFI est le suivant PS Opticien Portail de saisie (EFI) Services EFI Frontal d échanges de flux FCTREQ «Temps réel» FCTRSP Constitution DRE Opérateur technique Lot type DRE Retour AMC 5.4 LE FLUX FACTURATION Le PS transmet, via le frontal, une facture EFI qui contient obligatoirement : - le numéro de prise en charge ; - le montant total accordé par l AMC en retour de prise en charge ; - la décomposition de l équipement en codes actes de gestion, tels que retournée par l AMC dans sa réponse de prise en charge. - le code «type de convention» correspondant à la facturation en cours Pour mémoire, dans la réponse de prise en charge, l AMC peut décomposer le montant RC en codes actes de gestion propres à l assureur. La facturation contient alors la ventilation du montant RC avec ces éléments. La facture est générée sur le Frontal, à partir des réponses de prises en charge proposées à l opticien. Les informations sont alors transmises par le Frontal vers l opérateur de tiers payant. Le flux est converti par l opérateur de tiers payant en flux type DRE, et transmis aux AMC concernés avec les autres factures, dans le «circuit en boucle» traditionnel. Le Frontal fonctionne par «Question / Réponse» : à chaque question correspond une et une seule réponse. L opérateur ne stocke pas fonctionnellement les questions du PS, ni les réponses apportées au PS : elles sont simplement routées et historisées. L opérateur émet un message réponse d acquittement vers le frontal (FCTRSP) qui indique que sa demande de facturation a été prise en compte.

14 Page : 12 sur 20 6 FONCTIONS DE L OPERATEUR TECHNIQUE L opérateur de tiers payant reçoit des messages EFI de facturation, via le Frontal de flux. Les règles suivantes sont applicables. 6.1 REGLES GENERALES Règle Libellé de la règle de gestion R1. Les échanges entre le frontal et l opérateur de tiers payant se font en temps réel. Les mécanismes techniques garantissent un échange par question / réponse. Les accusés de réception sont transmis automatiquement après contrôle du flux. Des procédures d administration et de surveillance sont mises en place pour assurer la disponibilité du système. R2. Toutes les étapes de traitement d un flux sont mémorisées, afin de suivre son avancement, faire des contrôles au cours du traitement, puis réaliser des audits et des statistiques de fonctionnement. Les factures EFI sont traitées, archivées et comptabilisées comme les autres factures gérées par l opérateur de tiers payant. Le système conserve la trace de l horodatage des événements permettant de réaliser des statistiques de fonctionnement en évaluant les délais significatifs du système. En particulier :. horodatage d arrivée du flux à l opérateur de tiers payant L horodatage d arrivée du flux à l opérateur de tiers payant constitue le point de départ du délai conventionnel. Chaque flux est mémorisé et mis à jour lors des échanges de flux PS/opérateur avec des états décrivant l évolution en fonction des échanges : «Reçu» «Rejeté» «Transmis» R3. Les flux EFI de facturation sont des flux unitaires : il n y a pas de lots. Chaque message XML correspond à une seule demande de remboursement. R4. Les échanges entre l opérateur de tiers payant et l AMC se font en modes «batch». 6.2 FONCTION : CONTROLE Cette fonction assure le contrôle des flux émis par les PS via le frontal de flux, en télétransmission EFI. Ces contrôles sont classés en deux natures : Contrôles de nature technique (intégrité) Contrôles de nature conventionnelle Tous ces contrôles sont réalisés avant l émission de l ARL vers le Frontal Règle Libellé de la règle de gestion R5. L opérateur contrôle l intégrité des flux reçus. Il peut rejeter un flux. Dans ce cas un accusé de réception négatif est émis vers le Frontal ou l AMC : Motif «Information manquante ou erronée».

15 Page : 13 sur Règles communes à tous les contrôles des flux Suite aux différents contrôles réalisés, l opérateur technique peut avoir les actions suivantes : Flux correct, à intégrer par l opérateur de règlement pour traitement. Il est alors dans l état «Reçu». L opérateur de tiers payant génère le message d acquittement de réception vers le PS. Flux rejeté vers le PS : l opérateur de tiers payant génère le rejet vers le Frontal, le flux n est pas transmis à l opérateur de règlement, il est enregistré avec l état «Rejeté». Le rejet est motivé clairement au PS. (La liste des rejets spécifiés dans les messages doit être scrupuleusement suivie; Tout besoin d évolution devra faire l objet d une demande auprès de SINTIA). Règle Libellé de la règle de gestion R6. Toute réception de flux entraîne une réponse vers l émetteur. R7. Tout flux non rejeté suite au contrôle d intégrité des flux est transmis à l opérateur de règlement Contrôles techniques sur les flux reçus des PS Règle Libellé de la règle de gestion R8. Le flux reçu doit respecter les règles de constitution telles qu'elles sont définies dans les normes d échanges avec le frontal. L opérateur vérifie l application des normes. R9. L opérateur vérifie que toutes les données marquées comme étant obligatoires dans les normes présentées dans ce document et ses annexes sont bien présentes dans les messages reçus. R10. En cas d impossibilité de traitement automatique d un flux en erreur, l Opérateur prendra contact (dans la mesure où cela est possible) avec le PS ou avec l exploitant du Frontal Contrôles conventionnels sur les flux reçus des PS Contrôles sur l identification du PS Règle Libellé de la règle de gestion R11. L opérateur vérifie que le PS identifié par son N National : numéro ADELI ou numéro de FINESS, figure dans la liste des professionnels de santé communiquée par SP santé. Si ce PS est connu dans cette liste,ł suite du traitement Si ce PS n est pas connu dans cette liste, o o le flux est rejeté l opérateur informe immédiatement Santé-Pharma avec toutes les informations du message.

16 Page : 14 sur 20 Contrôles sur l identification de l AMC Règle Libellé de la règle de gestion R12. L opérateur vérifie que le numéro d AMC positionné dans le flux reçu du PS est connu, déclaré valide à l opérateur par Santé-Pharma, et qu il a démarré le segment optique. Dans le cas contraire, l opérateur émet un rejet du flux concerné vers le PS :. Si l AMC est connu mais n a pas démarré le segment optique, le flux est refusé avec le motif «Cadre conventionnel incorrect».. Si l AMC est inconnu, le flux fera l objet d un rejet au PS évoquant une «erreur d identification de l AMC». Un appel explicatif vers le PS sera réalisé. R13. L opérateur pourra recevoir des flux EFI pour des AMC dont la demande de PEC n aura pas transité par l opérateur (exemple : AGF via Santéclair) Traitement des rejets vers le PS Les rejets de flux déclenchés par l opérateur de tiers payant sont transmis à chaque PS selon les règles de gestion relatives aux échanges avec le PS. L opérateur ne doit pas modifier la liste des codes et libellés de rejets transmis aux PS sans accord de Santé-Pharma et de sa maîtrise d ouvrage. Règle Libellé de la règle de gestion R14. Les rejets déclenchés par l opérateur de tiers payant sont des réponses temps réel aux messages EFI émis par les PS (ARL négatif). 6.3 FONCTION : STOCKAGE ET HISTORISATION DES FLUX Cette fonction permet de stocker l ensemble des flux qui circulent entre les PS et l AMC. Elle doit répondre aux règles définies dans les documents: «80 - Opérateur de PEC» pour les flux EFI issus du frontal, pour les flux EFI, «20 - Cahier des charges Opérateur de règlement» pour les fonctions de l OR. 6.4 FONCTION : TRANSFORMATION L opérateur de tiers payant assure la transformation du message XML, en norme facture type DRE. Le message XML de facturation, étant issu de la réponse de prise en charge de l AMC, il peut contenir des actes dont la codification est spécifique à l AMC. Ces codifications n étant pas inclues dans l annexe 10 de la norme B2, référentiel des codes actes autorisés pour le tiers payant SP santé, elle seront converties par l opérateur de tiers payant en actes «OYZ» avant transmission aux AMC. Règle Libellé de la règle de gestion R15. Les messages EFI sont convertis dans une norme riche de type DRE pour être transmis aux AMC dans la norme souhaitée (DRE ou Noémie).

17 Page : 15 sur 20 Règle Libellé de la règle de gestion R16. Lorsque que le code acte transmis par le Frontal n appartient pas à la liste des codes suivants : LEN, LUN, OPT, VER Il ne donne pas lieu à rejet de la facture mais doit être systématiquement converti en acte «OYZ». R17. Pour permettre aux AMC d identifier l origine des flux, les factures EFI sont marquées dans le type 2X de la DRE transmise aux AMC. Le top Frontal prend la valeur «O» pour indiquer que le flux provient du frontal «Optique» La version de norme du flux d origine PS est initialisée à «EFI» complétée de la version du message EFI. R18. Les données «prix unitaire», «base de remboursement RO» et «taux de remboursement RO» ne sont pas transmises dans le flux EFI de facturation. Ces données doivent être initialisées par l opérateur de règlement avant transmission aux AMC, en fonction de la présence ou non du «montant RO». Lorsque le montant RO d un acte est renseigné dans la facture EFI, alors Le «taux de remboursement RO» est valorisé à «065». La «base de remboursement RO» est calculée à partir du taux RO et du montant RO BR = montant RO / taux RO Le «prix unitaire» prend la valeur de la «base de remboursement RO» calculée. Lorsque le montant RO d un acte est à zéro dans la facture EFI, alors les données «prix unitaire», «base de remboursement RO» et «taux de remboursement RO» sont initialisées à zéro. R19. Ces factures EFI ainsi converties sont traitées par l opérateur de règlement, conformément aux règles décrites dans le document «20 - cahier des charges Opérateur de règlement. Elles sont transmises aux AMC avec les autres factures d optique, de pharmacie, de biologie, 6.5 FONCTION : TRANSMISSION DES RETOURS AUX PS Les retours de l opérateur de règlement aux PS font suite aux accords de paiement donnés par les AMC ou aux rejets pour anomalie détectée par l AMC, ou par l OR. Règle Libellé de la règle de gestion R20. Chaque facture EFI reçue par l OR doit donner lieu à une information retour vers le PS (paiement ou rejet), à l issue du délai conventionnel. Ce n est pas une réponse temps réel. R21. Le support de la notification du paiement ou du rejet au PS est un document papier (fax, ) pour toute facture EFI transmise. Le format définit dans le document «20 - cahier des charges Opérateur de règlement» s applique.

18 Page : 16 sur FONCTION : REGLEMENT Toutes les règles de gestion existantes dans le document «20 - cahier des charges Opérateur de règlement» s appliquent, en particulier le paiement d autorité au delà du délai conventionnel. 6.7 FONCTION : STATISTIQUES Les statistiques permettent de surveiller et de piloter le fonctionnement du système. Elles doivent répondre aux besoins définis dans les documents: «80- Opérateur de PEC» pour les flux EFI issus du frontal», «20 - cahier des charges Opérateur de règlement» Les statistiques fournies «par moyen de communication» tiendront compte du nouveau mode de transmission «EFI».

19 Page : 17 sur 20 7 PROTOCOLE D ECHANGE FRONTAL / OPERATEUR Le frontal et l opérateur technique communiquent selon un protocole «temps réel» (Mode synchrone) : Mode de communication : l émetteur doit localiser le destinataire sur le réseau, se connecter à l une de ses instances et attendre la réponse. Dans un tel mode, la requête n est jamais perdue. En cas d erreur ou de rejet, l application émettrice en est directement avertie. Les technologies de type HTTP entrent dans cette catégorie. Format de données : Utilisation d XML pour structurer les messages Protocole de transport : HTTPS (http + ssl) Protocole de transmission de messages : SOAP Chiffrement : Via SSL sur Internet, ou utilisation d un VPN Réseau : Ligne spécialisée

20 Page : 18 sur 20 8 DESCRIPTION DES NORMES Une conversion est réalisée par l opérateur, donnée par donnée, pour alimenter la norme de facturation à partir du flux XML réceptionné. - XML en entrée : Message_XML_FCTREQ - DRE en sortie: DRE 8.1 HIERARCHISATION DES DONNEES CIBLES Les messages XML de facturation ne sont pas constitués par lot. Néanmoins, les données cible sont structurées selon le schéma habituel. Pour la constitution des lots, se référer au cahier des charges 20 - cahier des charges OR Facturation. Type 0 Type 1 Type 2 Type 4 Type 5 Type 6 Type 9 Début de fichier logique Entête de lot Facture Acte Fin de facture Fin de lot Fin de fichier logique 8.2 LOCALISATION DES DONNEES Information DRE Type DRE Pos Picture Obl Alimentation XML Norme X(4) O FR Norme 1 79 X(2) O FR Version de norme X(2) O DR Version de norme 1 70 X(2) O DR Code ADELI + clé 1 2 X(9) O Proposition: <PropositionClient> <Executant><Identite_ADELI> Code ADELI + clé 2 2 X(9) O Proposition: <PropositionClient> <Executant><Identite_ADELI> Code ADELI + clé 4 2 X(9) O Proposition: <PropositionClient> <Executant><Identite_ADELI> Code ADELI + clé 5 2 X(9) O Proposition: <PropositionClient> <Executant><Identite_ADELI> Nom ou raison sociale du PS 1 30 X(40) O Facture: <Facture> <NomPS > N lot 1 20 X(3) O donnée non significative en EFI ; le N de lot est généré par l OR N demande de remboursement (9) O Facture: PS N demande de remboursement PS <Facture> <NumeroFacture> (9) O Facture: <Facture> <NumeroFacture>

21 Page : 19 sur 20 Information DRE Type DRE Pos Picture Obl Alimentation XML N demande de remboursement PS (9) O Facture : <Facture> <NumeroFacture> Date de la facture 2 40 AAMMJJ O Facture: <Facture> <DateFacturation > N matricule assuré + clé 2 12 X(15) O Contrat d assurance AMO: <PriseEnChargeDetaillee> AMO <Identifiant> N matricule assuré + clé 4 12 X(15) O Contrat d assurance AMO: <PriseEnChargeDetaillee> AMO <Identifiant> N matricule assuré + clé 5 12 X(15) O Contrat d assurance AMO: <PriseEnChargeDetaillee> AMO <Identifiant> Naissance bénéficiaire 2 96 AAMMJJ O Patient: <Patient> <Naissance> Rang O donnée non significative en EFI ; Forcer la valeur à 1 si la donnée est absente Identifiant AMC X(10) O Contrat d assurance AMC: <PriseEnChargeDetaillee> AMC <Assureur> <Identite_AMC> Numéro d adhérent X(8) F Contrat d assurance AMC: <PriseEnChargeDetaillee> AMC <Assure> <Abstract_Identite> Avis de Prise En Charge 5 42 X(16) O Contrat d assurance AMC: <PriseEnChargeDetaillee> AMC <AvisPriseEnCharge> <Identifiant> Date de prescription 2 68 AAMMJJ F <PropositionClient><PREMED>< Date> Type de facture 2 47 X O valeur par défaut = «D» (flux dématérialisé.) Code Régime O donnée non significative en EFI ; valeur par défaut = «01» Nature d assurance O <PrestationOptique><Risque> valeur par défaut = «10» Version de norme initiale du PS 2X 119 X(6) O = «EFI» + version du message EFI Top Frontal 2X 125 X O «O»: la facture est émise via le frontal de flux Optique Date de l acte 4 68 AAMMJJ O Facture: <Facture> <DateFacturation> Code acte 4 74 X(5) O Prestation optique : <PrestationOptique><Nature> (Annexe 10 de B2 ou valeur OYZ) Quantité O valeur par défaut = 1 Coefficient (4)V99 O valeur par défaut = 1 Dénombrement O valeur par défaut = 1 Prix unitaire (5)V99 O donnée non significative en EFI Base de remboursement RO (5)V99 O donnée non significative en EFI Taux de remboursement RO (3) O donnée non significative en EFI Montant RO (5)V99 O Prestation optique: <PrestationOptique><Conditionde Remboursement>AMO <Part>

22 Page : 20 sur 20 Information DRE Type DRE Pos Picture Obl Alimentation XML Montant dépense (5)V99 O Prestation optique: <PrestationOptique><Depense> Montant RC (5)V99 O Prestation optique: <PrestationOptique><Conditionde Remboursement>AMC <Part> Total des montants facturés (6)V99 O Contrat d assurance AMC: <PriseEnChargeDetaillee>AMC <ConditionDeRemboursement> <Montant> Total Total remboursable par la Caisse (6)V99 O Contrat d assurance AMO : <PriseEnChargeDetaillee>AMO <ConditionDeRemboursement> <Montant> CalculAMC Total participation assuré avant participation AMC (6)V99 O Total des montants facturés Total remboursable par la Caisse Total remboursable par l AMC (6)V99 O Contrat d assurance AMC : <PriseEnChargeDetaillee>AMC <ConditionDeRemboursement> <Montant> PrisEnCharge Le type de facture étant un critère de regroupement en fichiers logiques destinés aux AMC, le flux EFI est assimilé à un flux télétransmis et le type de facture est valorisé à «D», afin de ne pas multiplier le nombre de fichiers. Ces données ne sont pas transmises en EFI. Elles doivent être recalculées en fonction de la présence du montant RO Lorsque le montant RO d un acte est renseigné dans la facture EFI, alors Le «taux de remboursement RO» est valorisé à «065». La «base de remboursement RO» est calculée : BR = montant RO / taux RO Le «prix unitaire» = «base de remboursement RO. Lorsque le montant RO = zéro alors «prix unitaire», «base de remboursement RO» et «taux de remboursement RO» sont initialisées à zéro. Le montant RO peut être non renseigné