Suite à la certification V2014 dans votre établissement, les experts visiteurs ont émis une réserve concernant le risque infectieux.

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1 Suite à la certification V2014 dans votre établissement, les experts visiteurs ont émis une réserve concernant le risque infectieux. Ils estiment que vous n évaluez pas suffisamment les protocoles que vous diffusez dans les services de soins (connaissances et pratiques des professionnels) DU Hygiène Hospitalière Février 2016

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3 Méthodes d EPP Audit clinique, audit ciblé Revue de pertinence de soins Méthodes collectives Approche par mesure d un écart à un texte de référence prescri ption exame ns IH délivra nce transp ort admini stratio n traçabil ité GAP (Staff EPP) RCP Groupe bibliographique Approche par échanges EPP Approche par processus Chemin clinique Patient traceur Analyse de Processus Patients fictifs RMM, analyse de scenarios Crex Approche par Problème/résultat Approche par indicateur 3

4 Analyse de risque a priori Visite de risque V. Marie A. Lashéras Equipe Opérationnelle d Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux DU Hygiène Hospitalière

5 La visite de risque en quelques mots PRINCIPES Méthode de repérage et d évaluation des risques latents. Elle favorise la communication entre professionnels, la recherche de solution pragmatiques susceptibles de mise en œuvre rapide et le développement de la culture de sécurité. OBJECTIFS Réaliser au contact du terrain un constat argumenté des difficultés de mise en place des mesures de qualité et sécurité des soins HAS, La sécurité des patients, Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. 2012

6 La visite de risque en quelques mots Méthode d analyse de risque a priori Utilisée dans les domaines des assurances et de l industrie Transposée au secteur de la santé par le CCECQA dans le cadre de la sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé (SECURIMED) Combinaison de plusieurs outils d évaluation des risques (interview, observation, visite des services)

7 Expérience du CHU de Bordeaux La visite de risque en réanimation

8 Objectifs du travail Concevoir un outil de visite de risque pour évaluer les pratiques de prévention du risque infectieux en réanimation Évaluer la qualité des pratiques de prévention du risque infectieux Définir des actions d amélioration Etablir un plan de suivi des actions

9 Choix méthodologique Permet de cibler l évaluation sur les activités les plus à risque Bonne réactivité délais de réalisation courts (1/2 journée) Implication des professionnels de santé écoute et communication entre les différents acteurs Observation directe sur site des points forts et points faibles d une organisation Evaluation objective de la situation par confrontation des avis des professionnels et des experts externes participant

10 Etapes de la visite de risque 1. Conception des outils (référentiel de visite) 2. Mise en œuvre de la visite 3. Première restitution des données 4. Analyse les données recueillies 5. Formalisation du rapport final 6. Proposition d un plan d actions 7. Restitution du rapport final et contractualisation du plan d actions

11 1. Conception des outils (1) 120 fiches Chap. 1 : Hygiène de base et précautions particulières Chap. 2 : Soins de base et soins techniques Chap. 3 : Gestion des DM Chap. 4 : Maîtrise de l environnement hospitalier Choix des fiches prioritaires (gravité / fréquence) Sélection des critères pour chaque fiche Elaboration des grilles 69 critères d interview & 15 critères d observation VR réanimation

12 Diagramme de criticité 1. Conception des outils (2) Priorisation des fiches selon la criticité des actes concernés Fréquence F F F F G1 G2 G3 G4 Gravité des conséquences Echelle de criticité Classes de criticité Niveau de risque Nombre de fiches concernées C1 Peu fréquent et peu grave 7 fiches Ex : Oxygénothérapie C2 Fréquent et grave 55 fiches Ex : Gestion d une voie veineuse centrale 8 C3 Très fréquent et très grave 49 fiches Ex : Pose d une voie veineuse périphérique

13 1. Conception des outils (3) Sélection des critères pour chaque fiche o Détermination de 1 à 3 critères par fiche à partir de pistes d amélioration mises en évidence par des audits récents (hygiène des mains, ) des enquêtes (BMR, ) Au total 84 critères sélectionnés - 69 évalués par interview - 15 évalués par observation

14 1. Conception des outils (4) Grille d interview 7 grilles d interview (CMHH, M, CdS, CPHH, IDE, AS, ASH) Questions de connaissances (CMHH, CdS et CPHH) Questions de pratiques (Médecin, IDE, AS,ASH) 69 critères

15 1. Conception des outils (5) Grille d observations 1 grille d observations Totalité des professionnels présents Différents lieux et points stratégiques dans les services de soins Salle de soins Salle de traitement des DM Chariots de soins Chariots de nursing 15 critères Sélection spécifique au CHU de Bordeaux

16 Répartition des critères évalués par catégories professionnelles Critères CMHH M CDS CPHH IDE AS ASH Tenue professionnelle et accessoires (N=4) Pratique hygiène des mains (N=8) Politique de prévention des infections nosocomiales (N=8) Connaissance des instructions du référentiel (N=10) Soins de base (N=4) Soins techniques (N=29) Entretien des DM (N=6) Total (N=69)

17 Répartition des critères évalués par catégories professionnelles Critères CMHH M CDS CPHH IDE AS ASH Tenue professionnelle et accessoires (N=4) Savez-vous 2 ce 2 qu est 4l indicateur 2 ICSHA? Pratique hygiène des mains (N=8) Connaissez-vous 7 7 l objectif 6 attendu 6 dans 0 votre 0spécialité? 0 Votre service en assure-t-il le suivi? Politique de prévention des infections Quelle 8 est la 8valeur 4de l ICSHA 4 de votre 3 service? 3 1 nosocomiales (N=8) Connaissance des instructions du référentiel (N=10) Soins de base (N=4) Soins techniques (N=29) Entretien des DM (N=6) Total (N=69)

18 Répartition des critères évalués par catégories professionnelles Critères CMHH M CDS CPHH IDE AS ASH Tenue professionnelle et accessoires (N=4) Pratique hygiène des mains (N=8) Connaissez-vous 7 7 le 6nombre 6de patients 0 porteurs 0 ou 0 infectés par une BMR présents ce jour dans votre Politique de prévention des infections service? nosocomiales (N=8) Connaissance des instructions du référentiel Vous arrive-t-il de lever les précautions (N=10) complémentaires mises en place pour un patient porteur ou infecté par une BMR? Soins de base (N=4) Soins techniques (N=29) Entretien des DM (N=6) Total (N=69)

19 Répartition des critères évalués par catégories professionnelles Critères CMHH M CDS CPHH IDE AS ASH Tenue professionnelle et accessoires (N=4) Pratique hygiène des mains (N=8) Politique de prévention des infections nosocomiales (N=8) Connaissance des instructions du référentiel (N=10) Soins de base (N=4) Soins techniques (N=29) Entretien des DM (N=6) Total (N=69)

20 2. Mise en œuvre de la visite de risque dans 2 services de réanimation médicale (18 professionnels 25 patients) Visite de risque ½ journée Prise de rendez-vous auprès du cadre de santé Interviews (7x15 minutes) Observations (60 minutes) Restitution de fin de visite (15 minutes) Rapport écrit 1H30 Calcul d un score de maîtrise du risque infectieux et d une note globale par thème Détermination des points forts et des points à améliorer avec échéancier Actions à court terme (1 mois) Actions à moyen terme (6 mois) Actions à long terme (au-delà de 6 mois) Restitution aux équipes 30 minutes Dans un délai d un mois après la visite de risque Proposition d un plan d actions Recherche d un consensus Contractualisation 12

21 3. Restitution des données Restitution immédiate en fin de visite (15 minutes) auprès du CDS et du CPHH Aucun dysfonctionnement grave relevé Aucune action correctrice immédiate Réajustements lors des entretiens individuels: présentation des documents du référentiel non connus (liste des indications des PC )

22 4. Analyse des données recueillies Scores obtenus par thème à partir des entretiens individuels Score (%) Thèmes (N=Nombre de critères évalués) Service 1 Service 2 Tenue professionnelle et accessoires (N=4) 89,4 85,7 Pratique hygiène des mains (N=8) 53,1 81,3 Politique de prévention des infections nosocomiales (N=8) 97,6 83,3 Connaissance des instructions du référentiel (N=10) 65,6 68,5 Soins de base (N=4) 91,5 100 Soins techniques (N=29) 83,6 83,6 Entretien des DM (N=6) Total (N=69) 79,4 75,8

23 4. Analyse de données recueillies Scores obtenus à partir des observations Thèmes (N=Nombre de critères évalués) Score (%) Service 1 Service 2 Nombre de soignants sans bijou aux mains et aux poignets 62,5 (10/16) 74 (17/23) Distributeurs de produits hydro alcooliques implantés au plus près des patients dans les chambres/boxes Parmi les patients présents en PC le jour de la visite: présence d une prescription médicale de PC Parmi les patients ayant un des cathéters cités, traçabilité de (6/6) 80 (4/5) - Pose et surveillance clinique des VVP? 100 (2/2) 100 (2/2) - Pose et surveillance clinique des VVC? 100 (8/8) 100 (11/11) - Surveillance clinique des KTA? 100 (8/8) 100 (10/10) - Date d intubation? 100 (8/8) 100 (7/7) -Date de VNI? (2/2) - Date de pose de sonde nasogastrique? 100 (6/6) 100 (6/6) - Date de pose de sonde vésicale? 100 (8/8) 100 (8/8) Parmi les patients présents, position du lit à 45? 100 (8/8) 100 (9/9) Parmi les patients ayant eu une fibroscopie bronchique, traçabilité de l entretien du fibroscope?

24 5. Formalisation du rapport final o Rédaction d un rapport complet de visite dans un délai de 1 mois o Présentation des scores par thèmes et par critères o Détermination points forts / points à améliorer o Hiérarchisation des actions d amélioration

25 6. Proposition d un plan d actions o Actions à court terme = à conduire dans le mois o Dysfonctionnements graves nécessitant un réajustement immédiat (ex: choix de l eau pour les réhydratations entérales) o Actions à moyen terme = à conduire dans les 6 mois o Dysfonctionnements non graves mais fréquents (ex : port de tablier à UU lors des toilettes dans le cadre du respect des précautions standard) o Actions à long terme = à conduire au-delà des 6 mois o Dysfonctionnements non graves (ex: acquisition d équipement (lave-bassin ), des modifications architecturales, une réorganisation de travail)

26 6. Restitution du rapport final et contractualisation du plan d action o Sur RDV pris dès le départ = dans 1 délai d un mois après la visite dans le service de soins o Temps formalisé de rencontre o En présence du cadre de santé et du correspondant o Idéalement en présence de l équipe o Proposition d un plan d action o Réajustement possible à la recherche de consensus o Engagement dans un processus continu par contractualisation du rapport écrit

27 Intérêt de la visite de risque pour les hygiénistes Outil d analyse a priori du risque simple, rapide et reproductible dans le temps, particulièrement adapté à l évaluation du risque infectieux dans les services de soins Restitution en fin de visite => mise en œuvre d actions correctives immédiates en cas de dysfonctionnement observé grave ou fréquent Rapport final => contractualisation, planification et suivi des actions avec les services cliniques La visite de risque Implication active et engagement des différents professionnels des services cliniques et de l EOHH Introduction et développement d une culture de sécurité

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29 Vous souhaitez évaluer l hygiène des mains dans votre établissement Comment faites-vous?

30 Comment évaluer l Hygiène des mains au sein de notre ES? Evaluation des pratiques Quantitative (% d observance) Qualitative Suivi des consommations des produits hydro alcooliques ICSHA version 2005 ICSHA2 version 2010

31 L approche par indicateurs

32 Méthodes d EPP Audit clinique, audit ciblé Revue de pertinence de soins Méthodes collectives Approche par mesure d un écart à un texte de référence prescri ption exame ns IH délivra nce transp ort admini stratio n traçabil ité GAP (Staff EPP) RCP Groupe bibliographique Approche par échanges EPP Approche par processus Chemin clinique Patient traceur Analyse de Processus Patients fictifs RMM, analyse de scenarios Crex Approche par Problème/résultat Approche par indicateur 32

33 Tableau de bord en qualité-sécurité des soins Objectif Disposer de données validées favorisant le pilotage d une entité (pôle d activité, établissement) Enjeux Exigence de la transparence de la qualité des soins Besoin de l évaluation externe Besoin du pilotage interne HAS, La sécurité des patients, Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. 2012

34 Exemple de l approche par indicateur Hygiène des mains

35 35 ICSHA version 2005

36 ICSHA 2 version 2010 Nouvelles bases de calcul Modifications Augmentation des FHA de médecine (7 8), de chirurgie obstétrique (8 12), de SS (5 9), de RF (5 7), de HAD 2 4) et de séances d hémodialyse (6 10). Nouveautés Journées d hospitalisation de jour de MCO, SS et RF Interventions chirurgicales Accouchement Séances de transfusion sanguine Séances de chimiothérapie

37 ICSHA 2 version 2010 Application progressive 37

38 SHH-29 novembre 2012

39 Outil de calcul mensuel de l ICSHA 2

40 Outil de calcul mensuel de l ICSHA 2

41 Outil de calcul mensuel de l ICSHA 2 hopital Saint-Andre SERVICE: réanimation médicale/soins Evolution de l'indicateur ICSHA2 Année ,0 % objectif personnalisé 100,0 Classe A Classe B 93,4 94,7 92,8 89,5 69,1 129,6 76,0 84,9 115,6 Classe C Classe D 18,1 Classe E 0,0 Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre