QCM. Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de l ulcère gastrique?

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2 QCM Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de l ulcère gastrique? - Gastrite antrale à H pylori - Pangastrite à H pylori - Hypersécrétion acide gastrique - Baisse de la gastroprotection muqueuse - Facteurs génétiques

3 QCM Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de l ulcère duodénal? - Gastrite antrale à H pylori - Pangastrite à H pylori - Hypersécrétion acide gastrique - Baisse de la gastro-protection muqueuse - Facteurs génétiques

4 QCM Quels sont les facteurs de risque d ulcère GD? - AINS et Age > 55 ans - Age > 65 ans - AINS et Coprescriprion d AVK - Corticoïdes - Stress

5 QCM Comment contrôler l éradication de H. pylori? - Test respiratoire à l hydrogène - Sérologie de H. pylori - Anapath sur biopsies gastriques - Mise en culture de biopsies duodénales - pcr de biopsies gastriques

6 M. Mohamed A, 32 ans a "mal à l'estomac". Depuis une dizaine de jours il présente en cours d'après-midi des douleurs épigastriques assez régulières dans leur intensité, modérées ; elles surviennent vers 17 h et durent environ une demi-heure. Quelques jours auparavant vous lui aviez prescrit un traitement par ibuprofene pendant 5 jours pour une sciatalgie. Antécédents : - appendicectomie à 18 ans - il y a environ cinq ans il aurait été traité pour une «gastrite» alors qu'il travaillait sur un chantier dans l'est. Examen : Cet homme est en bon état général. Pour une taille de 1,78 m il pèse 80 kg. L'examen clinique est normal. Il fume au moins un paquet de cigarettes par jour depuis son service militaire Question 1 - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Justifiez votre réponse.

7 L ulcère gastro-duodénal - physiopathologie Ulcère duodénal «Sans acide pas d ulcère» H pylori 90% AINS et aspirine «hypersécréteurs» Rechutes (50% un an) Complications ++

8 Ulcère gastrique H pylori 70% AINS Défaut de protection muqueuse Rechutes Complications + Risque de cancer ++ => contrôle endoscopique

9 Dyspepsie fonctionnelle Au cours des 12 mois précédents, pendant au moins 12 semaines non nécessairement consécutives : symptôme dominant représenté par une douleur centrée sur la partie haute de l abdomen Absence de maladie organique (y compris en endoscopie digestive haute) susceptible d expliquer les symptômes Dyspepsie dont les symptômes ne sont pas exclusivement soulagés par la défécation ou associés à une modification de la consistance ou de la fréquence des selles (pas d intestin irritable). Rome II

10 Dyspepsie fonctionnelle Classification prenant en compte le symptôme dominant dyspepsie pseudo-ulcéreuse dyspepsie motrice dyspepsie non spécifique

11 Douleur ou inconfort épigastrique «dyspepsia» Pathologie organique? (cancer, ulcère peptique, RGO) Pathologie fonctionnelle? Age - signes d alarme Traitement empirique Examens complémentaires Endoscopie - échographie

12 Douleur ou inconfort épigastrique «dyspepsia» Sujet jeune sans signe d alarme Test H. pylori (sérologie, UBT) - + Traitement empirique Examens complémentaires ou traitement d éradication

13 Question 2 La fibroscopie a montré un ulcère bulbaire de 8 mm de diamètre, peu profond, à bords réguliers. On ne dispose pas encore du résultat des biopsies faites au cours de l'examen. Quelles informations sont susceptibles d'apporter les biopsies? Qu'en déduirezvous?

14 Question 3 Ce patient demande évidemment à être soulagé. Les questions suivantes portent toutes sur le traitement, son suivi, ses résultats possibles. Exposez vos objectifs thérapeutiques

15 Question 4 Exposez les moyens thérapeutiques médicaux dont on dispose de façon générale pour traiter un ulcère bulbaire. Pour chacun précisez le mode d'action.

16 Ulcère duodénal non compliqué - Traitement Tt d attaque antisécrétoire 6-8 semaines TT d entretien (demi-doses) si rechutes Eradication de H.pylori si positif puis TT antisécrétoire de 4 semaines Si éradication moins de 1% de réinfection et de rechute par an Eradication de H.pylori de 7 jours puis stop (patient asymptomatique) Contrôle de l éradication pas de contrôle endoscopique

17 Ulcère gastrique - traitement Tt d attaque antisécrétoire 8-12 semaines TT d entretien (demi-doses) si rechutes Contrôle endoscopique impératif Eradication de H.pylori si positif puis TT antisécrétoire de 6-8 semaines Contrôle endoscopique impératif

18 L éradication de Helicobacter pylori Antisécrétoires à fortes doses Biantibiothérapie Les IPP ++ à double doses Amoxicilline toujours (pas de résistance) Clarithromycine (R II++) Ou Dérivés imidazolés (R I++) Durée de traitement recommandée 7j 70-80% d éradication Pb des échecs d éradication tests diagnostiques

19 Question 5 Faites un choix concret de traitement immédiat pour ce patient et justifiez-le.

20 Question 6 Dans quelle mesure le résultat des biopsies peut-il influencer votre traitement?

21 Question 7 Comment s'assurer de l'efficacité de votre traitement (prendre en compte l'influence du résultat des biopsies)?

22 Question 8 Quel est le pronostic à long terme de cet ulcère? Comment prévenir une récidive?

23 QCM Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de l ulcère gastrique? - Gastrite antrale à H pylori - Pangastrite à H pylori - Hypersécrétion acide gastrique - Baisse de la gastroprotection muqueuse - Facteurs génétiques

24 QCM Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de l ulcère duodénal? - Gastrite antrale à H pylori - Pangastrite à H pylori - Hypersécrétion acide gastrique - Baisse de la gastro-protection muqueuse - Facteurs génétiques

25 QCM Quels sont les facteurs de risque d ulcère GD? - AINS et Age > 55 ans - Age > 65 ans - AINS et Coprescriprion d AVK - Corticoïdes - Stress

26 QCM Comment contrôler l éradication de H. pylori? - Test respiratoire à l hydrogène - Sérologie de H. pylori - Anapath sur biopsies gastriques - Mise en culture de biopsies duodénales - pcr de biopsies gastriques

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29 QCM Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie du RGO? - Défaut de clairance œsophagienne de l acide - Altération de la barrière anti-reflux - Hypersécrétion acide gastrique - Baisse de la gastroprotection muqueuse - Facteurs génétiques

30 QCM Quels sont les manifestations possiblement en rapport avec un RGO? - Pyrosis - Régurgitations acides - Régurgitations alimentaires - Vomissements - Toux chronique

31 QCM Quels sont les complications possibles du RGO? - Cancer épidermoïde de l oesophage - Œsophage de Barrett - Hématémèse - Hernie hiatale - Sténose peptique

32 QCM A propos du traitement du RGO - Un régime alimentaire strict est indiqué - Les prokinétiques sont très efficaces - Les IPP permettent un soulagement immédiat des symptômes - La chirurgie peut être indiquée dans certains cas - Un traitement au long cours par IPP est contre-indiqué

33 Mr P... Bernard, 33 ans, maçon consulte pour des sensations de brûlures de l œsophage. Depuis deux ans environ il ressent des sensations de brûlures dans la poitrine, en arrière du sternum. Au début il était gêné de temps en temps, en particulier après avoir bu du vin et lors de repas copieux. Depuis trois semaines il est beaucoup plus gêné. Il ressent tous les jours ses brûlures. Elles surviennent quasi-systématiquement après les repas. Il est gêné pour travailler, ayant lors de certains efforts des douleurs thoraciques vives. La nuit il est parfois réveillé par une toux ou une remontée acide. Enfin, depuis une semaine, il ressent une gène à la déglutition, les grosses bouchées passant difficilement. Là encore, en faisant attention, il n est pas gêné. Antécédents Appendicectomie à 17 ans. Ce patient fume 10 cigarettes/j et boit de l eau depuis plusieurs semaines ; antérieurement il prenait environ un demi-litre de vin par jour. Il pèse 90kg pour 1,70m. 1 - Enumérer les hypothèses diagnostiques à évoquer devant ces données 2 - Reprendre chaque hypothèse, l'argumenter, et indiquer les points d'interrogatoire et d'examen qui seront particulièrement à rechercher pour l'étayer ou l'infirmer,

34 RGO : Manifestations cliniques Digestives typiques pyrosis, sd postural, régurgitations atypiques épigastralgies odynophagie, dysphagie

35 RGO : Manifestations cliniques Douleurs thoraciques rétrosternales angineuses typiques atypiques signes digestifs ± associés Douleurs thoraciques en USI cardiologie 20-30% coronaires normales 60% origine oesophagienne 30-40% RGO

36 RGO : Manifestations cliniques Bronchopulmonaires ORL paresthésies pharyngées, pharyngites chroniques dysphonie, laryngites terrains particuliers nourrisson grossesse

37 3 - Décrire les facteurs anatomiques et physiologiques qui constituent le dispositif anti-reflux.

38 Reflux gastro-oesophagien physiologique pathologique -> symptômes -> lésions muqueuses

39 Le RGO - Physiopathologie Salive Résistance de la muqueuse Péristaltisme œsophagien Barrière anti-reflux (SIO et diaphragme) Acide et pepsine Vidange gastrique Reflux duodéno-gastro-œsophagien (bile)

40 La barrière anti-reflux Sphincter interne SIO Sphincter externe P Abdominale diaphragme crural ligt phréno-oesophagien piliers diaphragme

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42 Relaxation transitoire du SIO

43 4 - Présenter la stratégie d'investigation qui semble la plus logique en fonction des données présentées ci-dessus.

44 RGO : Examens complémentaires Les questions posées - Existe-t-il un reflux pathologique? - Le reflux est-il responsable des symptômes? - Quelle est la sévérité de la maladie? - Quel traitement proposer? - Le traitement est-il efficace, sinon pourquoi?

45 L endoscopie digestive haute Examen de première intention +++ Indications - symptômes récidivants ou persistants - symptômes atypiques - signes "d'alarme" âge > 50 ans dysphagie anémie, AEG

46 L endoscopie digestive haute Intérêt diagnostique - Pathologique --> affirme le RGO pathologique ++ - Normale (20-50%) --> n'élimine pas le RGO Intérêt pronostique Sévérité de l'oesophagite corrélée : -> importance du reflux (exposition acide) -> Réponse au traitement (difficulté de cicatrisation) -> risque de récidive

47 L endoscopie digestive haute - Hernie hiatale - Oesophagite peptique (perte de substance ++) Grades I, II, III Grade IV : ulcère sténose peptique endobrachyoesophage (Barrett) Autre lésions

48 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

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50 Diagnostic Repères endoscopiques

51 La phmétrie des 24 heures Indications (endoscopie normale ++) Symptomatologie atypique Digestive ORL, respiratoire, cardiaque Bilan pré-opératoire Résistance au traitement -> erreur diagnostique? -> inefficacité du traitement?

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53 La manométrie oesophagienne Indications - oesophagite sévère récidivante ou résistante au traitement - Bilan pré-opératoire ++ -> troubles moteurs secondaires au RGO à une collagénose (sclérodermie) -> troubles moteurs primitifs (achalasie +++)

54 Le transit oeso-gastro-duodénal Ni sensible ni spécifique Indications : sténose oesophagienne hernie hiatale bilan pré-opératoire Scintigraphie oesophagienne Tubages gastriques (étude de sécrétion acide) Mesure de la vidange gastrique (scintigraphie)

55 Age < 50 ans typiques Traitement empirique Symptômes inefficace rechute Age > 50 ans atypiques alarmes complications Endoscopie efficace pas de rechute Normale s. atypiques phmétrie s. typiques oesophagite Traitement

56 4 La fibroscopie montre une ligne Z à 32 cm des arcades dentaires, trois érosions de 1 mm de large sur 5 mm de haut qui remontent à partir de cette ligne Z, un endobrachyoesophage de 4 cm, une hernie hiatale par glissement sur une hauteur de 3-4 cm ; la cavité gastrique est normale. Exposer les principes du traitement qui sera prescrit à ce patient.

57 RGO : Traitement Objectifs du traitement - soulager les symptômes - cicatriser les lésions endoscopiques - prévenir les récidives Moyens - mesures hygiéno-diététiques - alginates et anti-acides - prokinétique - antisécrétoires - chirurgie

58 Efficacité des traitements dans le reflux Symptômes Cicatrisation Prévention des rechutes Anti-acides/alginates +/ Antagonistes H 2 (doses usuelles) /+ Inhibiteurs de la pompe à protons

59 Les anti-sécrétoires Anti-H2 cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine Inhibiteurs de la pompe à protons oméprazole, lansoprazole, pantoprazole G M H2 + H+ K+ PG - SM S

60 Potentiel anti-sécrétoire et efficacité thérapeutique Toutes oesophagites 4 semaines 8 semaines OMEP 64% 80% AntiH2 36% 42% Oesophagites grade I-II OMEP 79% 89% AntiH2 49% 64% Oesophagites grade III-IV OMEP 64% 80% AntiH2 29% 38%

61 Les conséquences de l achlorhydrie prolongée Hypergastrinémie Hyperplasie des cellules ECL => tumeurs carcinoïdes fundiques Pullulation microbienne production de nitrates Augmentation de l incidence de l atrophie (infection par H. pylori) Désordres métaboliques (carence en B12) -> adénocarcinome?

62 La chirurgie anti-reflux Fundoplicature (laparotomie / laparoscopie) Toupet, Nissen, floppy-nissen Excellents résultats % à 10 ans (coelio?) Opérateur dépendant + + Mortalité < 1% Morbidité splénectomie 1-9% dysphagie post-opératoire 30%, persistante 3% difficultés d éructations, ballonnements 10% échec initial 5-10% Coût efficacité : Chir > anti-h2

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64 Stratégie thérapeutique Patients jeunes (<50 ans), avec signes typiques, sans signe d'alarme Traitement empirique mesures hygiéno-diététiques anti-acides / alginates IPP 1/2 dose Inefficacité du traitement, récidive rapide, âge > 50 ans ou signes d'alarme ENDOSCOPIE -> pas d'oesophagite ou oesophagite non sévère IPP 1/2 dose ou simple dose -> oesophagite sévère ou résistance au traitement IPP 6-8 semaines ++ (éventuellement double dose) et contrôle endoscopique ++

65 Stratégie thérapeutique Après cicatrisation -> traitement à la demande (antih2 ou antiacides) symptômes peu fréquents et modérés, œsophagite grade 0-I-II -> traitement d'entretien rechutes fréquentes, symptômes invalidants, œsophagite III-IV --> antih2 peu efficaces --> IPP efficaces ++ (1/2 doses) --> discuter chirurgie (sujets jeunes)

66 Stratégie thérapeutique à long terme Poursuite du traitement (même dose ou demi-doses) Mois TT d entretien Reprise du traitement Semaines TT intermittent Reprise du traitement du traitement en fonction des symptômes Jours TT à la demande

67 QCM Quels sont les mécanismes impliqués dans la physiopathologie du RGO? - Défaut de clairance œsophagienne de l acide - Altération de la barrière anti-reflux - Hypersécrétion acide gastrique - Baisse de la gastroprotection muqueuse - Facteurs génétiques

68 QCM Quels sont les manifestations possiblement en rapport avec un RGO? - Pyrosis - Régurgitations acides - Régurgitations alimentaires - Vomissements - Toux chronique

69 QCM Quels sont les complications possibles du RGO? - Cancer épidermoïde de l oesophage - Œsophage de Barrett - Hématémèse - Hernie hiatale - Sténose peptique

70 QCM A propos du traitement du RGO - Un régime alimentaire strict est indiqué - Les prokinétiques sont très efficaces - Les IPP permettent un soulagement immédiat des symptômes - La chirurgie peut être indiquée dans certains cas - Un traitement au long cours par IPP est contre-indiqué

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