DEMANDE DE SUBVENTION Association sportive -

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1 DEMANDE DE SUBVENTION Association sportive - PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION Nom Discipline sportive Adresse du siège social Code postal Commune Numéro de SIRET Téléphone Adresse électronique Site internet CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Date d'arrivée Transmis à / le Demande de précision / complément / document Suite donnée 1

2 Communes déléguées concernées... COMPOSITION DU BUREAU Président(e) Vice-président(e) Trésorier(e) Secrétaire RÉFÉRENT LOCAL Bénévole désigné par l association comme interlocuteur des élus sur le fonctionnement des équipements Nom Prénom Adresse Téléphone Courriel 2

3 INSTALLATIONS SPORTIVES RÉGULIÈREMENT UTILISÉES Terrains Salle(s) Vestiaires Bar et/ou salle de convivialité Autre(s) INFORMATIONS SUR LE FONCTIONNEMENT 1. EFFECTIFS Nombre total de licenciés (fédé hors détente) Nombre de licenciés «détente» Habitant Montrevault-sur-Èvre De communes extérieures à Montrevault-sur-Èvre - Par catégorie engagées en compétition Catégories Nombre de licenciés Nombre d équipes Séniors «Détente» 2. NIVEAU SPORTIF Niveaux National Régional Départemental Catégorie dans le niveau 1 Nombre d équipes Nombre de licenciés Incidences financières sur les engagements et déplacements 1 Catégorie dans le niveau : ou autre classification 3. VOLET ÉDUCATIF ET FORMATION Nb de licenciés <= à 17 ans Educateurs formateurs Bénévoles Vacataires rémunérés Educateurs formateurs Coût de la formation Volume horaire annuel Coût annuel 3

4 4. ASPECTS FINANCIERS des subventions 2016 total reversé à la ligue ou fédé (part licences) 2016 des licences individuelles (éventuellement par catégorie) Séniors : 5. ANIMATION LOCALE ET PART DE BÉNÉVOLAT - Estimation du nombre de personnes impliquées dans la vie du club Nombre de membres du bureau Nombre de dirigeants ou managers d équipes Nombre de personnes impliquées dans le fonctionnement des équipements - Participation à l'animation locale (manifestations, ) Type de manifestation Réalisé en 2016 Nombre de Date personnes Bénéfice Type de manifestation Date Projet 2017 Nombre de personnes Bénéfice 6. INFORMATION COMPLÉMENTAIRE ÉVENTUELLE 4

5 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e)... Représentant(e) légal(e) de l association déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant. -certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; Fait à... Le... Signature PIECES A JOINDRE POUR L ÉTUDE DE VOTRE DEMANDE 1. Présent dossier complété 2. Exemplaire des statuts et récépissé de déclaration en Préfecture si nouvelle association 3. Compte de résultat certifié de l exercice 2016 (ou tableau joint à compléter) 4. Budget prévisionnel de l année à subventionner (ou tableau joint à compléter) 5. Compte-rendu de la dernière Assemblée Générale 6. Extrait des comptes bancaires ou postaux au 31/12/2016 (y compris comptes de dépôts) 7. Attestation d assurance responsabilité civile 8. RIB DATE LIMITE D ENVOI DE LA DEMANDE DE SUBVENTION 20 janvier 2017 (Hors demande ponctuelle dans le cadre d une manifestation exceptionnelle) Retour des dossiers adresse mail : accueil@montrevaultsurevre.fr ou Adresse postale : Hôtel de Ville 2 rue Arthur Gibouin B.P MONTREVAULT-SUR-ÈVRE Cédex 5

6 COMPTE DE RÉSULTAT 2016 CHARGES PRODUITS 60 Achats 70 Ventes de produits finis, de marchandises, prestations de services Matières premières Fournitures d activité 74 Subventions d exploitation Energie (eau, électricité, gaz) Etat 61 Services externes Maintenance et réparations Locations Assurances Documentation 62 Autres services externes Rémunération intermédiaires et honoraires Déplacements, missions Services bancaires et autres Communication et publicité 63 Impôts et taxes Sur rémunération Autres Communes Intercommunalités Europe 64 Frais de personnel Salaires bruts Charges patronales 65 Autres charges de gestion Affiliations Droits d auteurs 75 Autres produits de gestion Cotisations Collectes 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux amortissements et provisions DES CHARGES 86 Valorisation des contributions volontaires Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations 78 Reprises sur amortissements et provisions DES PRODUITS 87 Valorisation des contributions volontaires Dons en nature Prestations en nature 6

7 BUDGET PRÉVISIONNEL 2017 CHARGES PRODUITS 60 Achats 70 Ventes de produits finis, de marchandises, prestations de services Matières premières Fournitures d activité 74 Subventions d exploitation Energie (eau, électricité, gaz) Etat 61 Services externes Maintenance et réparations Locations Assurances Documentation 62 Autres services externes Rémunération intermédiaires et honoraires Déplacements, missions Services bancaires et autres Communication et publicité 63 Impôts et taxes Sur rémunération Autres Communes Intercommunalités Europe 64 Frais de personnel Salaires bruts Charges patronales 65 Autres charges de gestion Affiliations Droits d auteurs 75 Autres produits de gestion Cotisations Collectes 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux amortissements et provisions DES CHARGES 86 Valorisation des contributions volontaires Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations 78 Reprises sur amortissements et provisions DES PRODUITS 87 Valorisation des contributions volontaires Dons en nature Prestations en nature 7