DOSSIER N 1 45 items notés sur 100

Transcription

1 DOSSIER N 1 45 items notés sur 100

2 Mme H une femme de 63 ans est hospitalisée en Avril 005 pour malaise. Dans ses antécédents, on note qu'elle est suivie pour une hypertension artérielle depuis plus de 10 ans et qu elle fume 1 paquet de cigarettes par jour (30 pa). Un bilan biologique prescrit en Décembre 004 indiquait une créatinine plasmatique à 110 mol/l. Son traitement antihypertenseur comportait alors Amlor10 (amlodipine = anticalcique) 1cp/j, Ténormine 100 (aténol, ß bloquant). Devant une aggravation récente de son hypertension (PA 178/118 mmhg) son médecin introduit un diurétique Esidrex 5 mg/j (thiazidique) puis mois plus tard devant l absence de réponse satisfaisante (160/110 mmhg), il ajoute du Triatec 10 mg/j (=ramipril, inhibiteur de l enzyme de conversion). Dans les jours qui suivent, elle présente un épisode de gastro-entérite avec diarrhées. A l examen, le poids est à 70 kg, la pression artérielle est à 140/80 mmhg couchée 10/70mmHg debout, et la fréquence cardiaque est à 100/min debout avec des bruits du cœur réguliers. L auscultation cardiothoracique est normale.

3 Des examens complémentaires sont prescrits : Echographie rénale : reins de taille symétrique (10 cm) à contours réguliers. SANG : - NFS : Hb = 16 g/dl - Créatininémie : 300 µmol/l - Urée = 40 mmol/l - Ionogramme sanguin : Natrémie = 137 meq/l, ; Kaliémie = 5 meq/l ; Cl = 108 meq/l glycémie = 5, mmol/l (=1g/l) - Albuminémie = 45g/l, Protides totaux =78g/L - Gaz du sang: ph = 7,3; PO = 90 mmhg ; PCO = 3 mmhg; Bicarbonates 16 mmol/l URINES: diurèse =0,5 L/j Protéinurie =traces; Sang = 0 (bandelettes). Sodium = 5mEq/l, Potassium= 15 meq/l, Cl =40 meq/l Urée = 400 mmol/l

4 Question 1 : Quel (s) trouble(s) de l hydratation présente cette patiente? Argumentez. Question : Quel type de trouble acido-basique présente cette patiente. Justifiez à partir des données biologiques. Question 3 : Quel est le type de l insuffisance rénale. Argumentez. Quelle est sa cause la plus probable? Quel examen complémentaire préconisezvous en première intention? Question 4 : Comment caractérisez-vous l hypertension artérielle avant l introduction de l IEC? Comment confirmer cette possibilité? Question 5 : Après correction des troubles de l hydratation, un examen avec injection d iode est envisagé, citer les mesures préventives de la néphrotoxicité des produits de contraste iodés à envisager?

5 QUESTION 1 Quel (s) trouble(s) de l hydratation présente cette patiente? Argumentez. Déshydratation extra-cellulaire 4 Contexte (diarrhées) Malaise Hypotension orthostatique Rmq : Diagnostic positif hypotension orthostatique : la pression artérielle systolique chute de plus de 0 mmhg dans les 5 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques), la pression artérielle diastolique chute de plus de 10 mmhg dans les 5 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques).

6 QUESTION 1 (suite) Quel (s) trouble(s) de l hydratation présente cette patiente? Argumentez. Tachycardie compensatrice Hémoconcentration : protides (> 75 g/l), hématocrite (> 50 %) Réponse rénale adaptée à la fuite extrarénale d eau et de sodium : oligurie, natriurèse effondrée, IRA fonctionnelle Sous total pour la question 16

8 QUESTION Quel type de trouble acido-basique présente cette patiente? Justifiez à partir des données biologiques. Acidose décompensée : ph artériel bas < Métabolique : Bicarbonates < mmol/l, avec hypocapnie (pco < 36 mm Hg) de compensation ventilatoire 4 Hyperchlorémique (> 105 mmol/l) avec TA normal à 11 (calcul sans tenir compte du K) Avec un trou anionique urinaire (U Na + U K U Cl ) négatif qui reflète une ammoniuriue (NH4+) élevée donc une réponse rénale adaptée ou Chlorurie > 40 Dans le contexte d une fuite digestive de bicarbonates (diarrhées) 1

9 Question 1 : Quel (s) trouble(s) de l hydratation présente cette patiente? Argumentez. Question : Quel type de trouble acido-basique présente cette patiente. Justifiez à partir des données biologiques. Question 3 : Quel est le type de l insuffisance rénale. Argumentez. Quelle est sa cause la plus probable? Quel examen complémentaire préconisez-vous en première intention? Question 4 : Comment caractérisez-vous l hypertension artérielle avant l introduction de l IEC? Comment confirmer cette possibilité? Question 5 : Après correction des troubles de l hydratation, un examen avec injection d iode est envisagé, citer les mesures préventives de la néphrotoxicité des produits de contraste iodés à envisager?

10 QUESTION 3 Quel est le type de l insuffisance rénale. Argumentez. Quelle est sa cause la plus probable? Quel examen complémentaire préconisez-vous en première intention? IRA fonctionnelle 4 Notion de créatininémie antérieure (trois mois auparavant) «normale», Contexte de DEC Mécanismes de conservation du Na et de concentration des urines (au moins un paramètre) : Na urinaire < 0, Na/K urinaire < 1, U/P urée = 10 Echo-doppler des artères rénales 1

12 QUESTION 4 : Comment caractérisez-vous l hypertension artérielle avant l introduction de l IEC? Comment confirmer cette possibilité? HTA résistante car PA > 140/90 mm Hg (et non 130/80 car elle est supposée avoir une fonction rénale normale) 4 Malgré un traitement associant 3 classes pharmacologiques dont un diurétique thiazidique (+ mesures hygiénodiététiques) Cela peut être confirmé par une MAPA ou une auto-mesure 8

14 QUESTION 5 Après correction des troubles de l hydratation, un examen avec injection d iode est envisagé, citer les mesures préventives de la néphrotoxicité des produits de contraste iodés à envisager? Arrêter les traitements par diurétiques (ou tout autre médicament néphrotoxique: AINS). 4 Réhydratation avant l examen Administration d 1.5 l d eau de Vichy la veille ou perfusion de soluté salé isotonique (9 g ) à 1 ml/kg/h de H-1 à H+1 après l administration d iode. Utilisation de produits de faible osmolarité ou isoosmolaires Minimiser les quantités de PCI administrés Acetylcysteine (MUCOMYST ) possible: 600 mg PO deux fois par jour (3 sachets x /j), la veille et le jour même de l'injection de PCI (ne dispense pas de l hydratation) 14

15 Après ce premier épisode, Mme N ne revient pas aux consultations prévues et elle est hospitalisée 3 ans plus tard dans un tableau d OAP massif. L examen clinique met en évidence une pression artérielle à 170/110 mmhg, des râles crépitants aux bases pulmonaires. Son bilan indique alors : NFS : Hb = 9 g/dl - Créatininémie : 650 µmol/l - Urée =35 mmol/l - Ionogramme sanguin : Natrémie = 138 meq/l ; Kaliémie = 7, meq/l; Cl = 100 meq/l, bicarbonates : 19 meq/l Calcémie = 1,95 mmol/l - phosphatémie = 1,9 mmol/l Albuminémie = 3g/l, Protides totaux =63g/L URINES: diurèse =1L/j Sodium = 170 meq/l, Potassium= 50 meq/ll ; Cl = 50 meq/l Protéinurie =g/l ; Sang = 0 (bandelettes). Question 6 : Quelle est votre proposition de prise en charge initiale pour l OAP et le trouble électrolytique menaçant directement le pronostic vital? Question 7 : Que pensez-vous de l anémie et du bilan phospho-calcique, quelles sont vos propositions pour corriger les anomalies?

16 QUESTION 6 (suite) Quelle est votre proposition de prise en charge initiale pour l OAP et le trouble électrolytique menaçant directement le pronostic vital? Insuffisance rénale sévère avec signes de surcharge hémodynamique Hospitalisation en SI néphrologie ou réanimation médicale Mise en conditions : VVP, scope, surveillance TA Oxygénothérapie Diurétiques de l anse à fortes doses En attendant hémodialyse en urgence si absence de réponse

17 QUESTION 6 (suite) Quelle est votre proposition de prise en charge initiale pour l OAP et le trouble électrolytique menaçant directement le pronostic vital? Hyperkaliémie Urgence thérapeutique ECG Sels de calcium IV Insuline glucose En attendant hémodialyse Risque de points négatifs ou 0 à la question si utilisation de bicarbonates semi-molaire 0

18 Après ce premier épisode, Mme N ne revient pas aux consultations prévues et elle est hospitalisée 3 ans plus tard dans un tableau d OAP massif. L examen clinique met en évidence une pression artérielle à 170/110 mmhg, des râles crépitants aux bases pulmonaires. Son bilan indique alors : NFS : Hb = 9 g/dl - Créatininémie : 650 µmol/l - Urée =35 mmol/l - Ionogramme sanguin : Natrémie = 138 meq/l ; Kaliémie = 7, meq/l; Cl = 100 meq/l, bicarbonates : 19 meq/l Calcémie = 1,95 mmol/l - phosphatémie = 1,9 mmol/l Albuminémie = 3g/l, Protides totaux =63g/L URINES: diurèse =1L/j Sodium = 170 meq/l, Potassium= 50 meq/ll ; Cl = 50 meq/l Protéinurie =g/l ; Sang = 0 (bandelettes). Question 6 : Quelle est votre proposition de prise en charge initiale pour l OAP et le trouble électrolytique menaçant directement le pronostic vital? Question 7 : Que pensez-vous de l anémie et du bilan phospho-calcique, quelles sont vos propositions pour corriger les anomalies?

19 QUESTION 7 Que pensez-vous de l anémie et du bilan phospho-calcique, quelles sont vos propositions pour corriger les anomalies? Anémie Hémodilution relative à rattacher à l IR si normochrome normocytaire arégénérative. correction de la carence martiale éventuelle avant administration d Erythropoiétine EPO par voie S/C (par semaine ou bimensuelle), 1 prescription par néphrologue, renouvellement par le médecin traitant Eviter si possible les transfusions

20 QUESTION 7 (suite) Que pensez-vous de l anémie et du bilan phospho-calcique, quelles sont vos propositions pour corriger les anomalies? Troubles du métabolisme phospho-calcique hypocalcémie, hyperphosphatémie, faire un dosage de la PTH et de la 5 OHD3 hyperparathyroïdie secondaire, risque d ostéodystrophie rénale Traitement prophylactique : moyens = administration de carbonate de calcium, de chélateur du phosphore (sevelamer, lanthanum), (dérivés hydroxylé en 1-alpha de la vitamine D si phosphorémie normalisée). 18