Diagnostic et prévention des Infections à Clostridium difficile

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1 Diagnostic et prévention des Infections à Clostridium difficile Sommaire Introduction Introduction... p 1 Les infections à C. difficile... p 2 Physiopathologie... p 2 Incidence des ICD... p 2 Facteurs de risque... p 2 Le rôle des toxines... p 3 Le coût des ICD... p 3 Traitement et prévention... p 4 Prévention et contrôle... p 4 Traitement des ICD... p 4 Diagnostic des ICD... p 5 BD GeneOhm Cdiff... p 6 Bibliographie... p 7 Les infections à Clostridium difficile (ICD) sont la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez l adulte. Clostridium difficile est en effet responsable de 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques et de plus de 95% des cas de colites pseudomembraneuses (CPM). La mortalité associée à ces infections varie de 0,6 à 1,5% mais peut atteindre 35 à 50% en cas de complications (mégacôlon, perforation). Compte tenu de la diffusion ces dernières années d une souche particulièrement virulente (souche 027) et de la persistance des spores dans l'environnement de cette bactérie, il semble donc nécessaire que les établissements de santé soient aujourd hui sensibilisés au diagnostic et à la surveillance des ICD. 1

2 Les infections à C. difficile Physiopathologie La survenue des ICD intervient suite à une diminution de la résistance à la colonisation par Clostridium difficile, le plus souvent induite par l antibiothérapie qui détruit la flore anaérobie dominante de barrière. Les souches de Clostridium difficile, résistantes aux antibiotiques, peuvent ainsi s implanter et se multiplier. Hospitalisation Antibiotiques (pression de sélection) Implantation et multiplication de C. difficile Incidence des ICD Production de toxines Portage asymptomatique En France, l incidence des ICD dans les établissements de santé reste assez mal connue. Lors d une enquête réalisée par le RAISIN, elle était de 1,0 cas pour JH en 2005 et de 1,3 en Il y aurait entre et cas d ICD chaque année en France, tous types de séjour confondus. En reprenant les taux de mortalité associés aux diarrhées simples, les ICD entraîneraient donc la mort de presque 1 personne chaque jour en France. L incidence dépend de plusieurs paramètres : le type de service, la pression antibiotique, l importance des contacts entre patients (mesures d isolement), la sensibilisation des médecins à prescrire une recherche de Clostridium difficile chez les patients présentant une diarrhée post-antibiotique. Une autre étude sur l incidence et la caractérisation des souches responsables d infections à Clostridium difficile a été réalisée en Les résultats devraient être connus prochainement. Infection : diarrhée, CPM Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque d ICD sont la prescription d un traitement antibiotique et l âge du patient (> 65 ans). Les facteurs qui entraînent une modification de l écosystème digestif ou la motilité intestinale (laxatifs, ralentisseurs du transit, chirurgie gastrointestinale ) peuvent également être à l origine de la survenue d une ICD. 2

3 Le rôle des toxines dans la pathogénicité Seules les souches toxinogènes de C. difficile sont pathogènes : elles sécrètent deux toxines (toxines A et B) qui agissent en synergie au niveau de la muqueuse digestive : augmentation de la perméabilité des cellules, effet cytotoxique, induction d une réaction inflammatoire intense. La souche 027, particulièrement virulente, a été isolée pour la première fois en France en mars 2006 et a été responsable d une épidémie dans le Nord - Pas de Calais de janvier 2006 à mars Cette souche présente une hyperproduction des toxines A et B. La majorité des souches pathogènes de Clostridium difficile produisent les toxines A et B. On remarque cependant depuis quelques années l émergence de souches pathogènes produisant la toxine B uniquement. Les symptômes des infections causées par ces souches A-/B+ sont les mêmes que les cas d ICD où les deux toxines sont produites, ce qui laisse supposer que la toxine A n est pas essentielle au processus d infection. Il n existe par contre aucune souche A+/B-. En plus de ces deux toxines, certaines souches de Clostridium difficile produisent une toxine binaire, dont le rôle n est pas clairement défini. Aucune relation n a été établie entre la sévérité de l infection et la présence de cette toxine binaire. On retrouve également cette toxine chez certaines souches non pathogènes, ce qui semble indiquer que la recherche de la toxine binaire n est pas pertinente pour le diagnostic des ICD. Le coût des ICD Pour les établissements de santé, le surcoût financier lié aux ICD est important. Il est estimé à plus de 7 000, avec un allongement de la durée d hospitalisation de 7 jours en moyenne. Les épidémies ont également un impact lourd sur les établissements : diminution d activité, mesures spécifiques d hygiène à mettre en place, épuisement des équipes D où la nécessité de mettre en place rapidement des mesures de prévention et de contrôle de ces infections. Certains travaux ont montré que la toxine B a un effet cytotoxique 1000 fois plus important que la toxine A sur des cellules en culture. D autres études ont récemment montré que c est la toxine B qui est le facteur majeur de virulence et qui est responsable de l ICD. La méthode de référence pour le diagnostic des ICD (test de cytotoxicité cellulaire) repose d ailleurs sur la détection de la toxine B dans les selles. 3

4 Traitement et prévention Prévention et contrôle Des recommandations pour le diagnostic, la surveillance, la prévention et le contrôle des ICD ont été diffusées en mai 2006 par le RAISIN. En décembre 2006, le ministère de la santé demandait de renforcer la surveillance de ces infections et présentait un plan d actions pour le contrôle des ICD en France. La prévention des ICD repose avant tout sur une politique raisonnée de la prescription des antibiotiques. La réduction de prescription de certains antibiotiques à risque (clindamycine, céphalosporines de 2 ème et 3 ème génération, macrolides, amoxicilline+acide clavulanique, fluoroquinolones) entraîne dans près de 25% des cas une amélioration clinique en 2 à 3 jours. La prévention de la transmission croisée repose sur un diagnostic rapide afin de mettre en place le plus tôt possible les mesures d isolement des patients symptomatiques (en chambres individuelles ou en regroupant les patients infectés dans la même chambre). La mise en place de mesures d hygiène complémentaires (de type contact) s avère nécessaire. Le port systématique de gants est recommandé (dès l entrée dans la chambre, et retirés avant de quitter la chambre), tout comme le port de surblouses à manches longues. Le matériel de soin à usage unique ou individualisé sera privilégié pour les patients porteurs. Compte tenu de la grande résistance des spores de Clostridium difficile aux agents physiques et chimiques (les spores peuvent survivre plusieurs semaines dans l environnement), le lavage des mains avec un savon antiseptique ou une solution hydro-alcoolique est peu efficace. Seule l action mécanique du lavage semble efficace. Enfin, ces précautions s accompagnent d une information du personnel soignant, des malades et des visiteurs sur les risques de transmission manuportée de Clostridium difficile. L'éradication des réservoirs de Clostridium difficile dans l environnement est difficile à obtenir en raison de la résistance des spores à de nombreux désinfectants (alcools, ammoniums quaternaires ). La désinfection des chambres chaque jour en utilisant de l eau de Javel diluée apparaît comme le plus efficace. Traitement des ICD Le traitement des ICD débute, si possible, par l arrêt du traitement antibiotique responsable. Si les symptômes persistent, si l arrêt de l antibiotique inducteur n est pas envisageable, ou si le cas est sévère, un traitement par métronidazole peut être administré pendant 10 jours. En cas de contre-indication au métronidazole ou d échec du traitement, une forme orale de vancomycine peut être utilisée pendant 10 jours. Les formes sévères d ICD peuvent nécessiter un transfert en réanimation, voire la chirurgie en cas de mégacôlon toxique ou de perforation digestive. Le traitement antibiotique des porteurs sains de Clostridium difficile n'est pas recommandé car il s'avère inefficace pour éradiquer définitivement cette bactérie du tube digestif. 4

5 Diagnostic des ICD Il est recommandé d évoquer le diagnostic des ICD devant la présence de toute diarrhée postantibiotique. Différents tests sont disponibles, qui reposent soit sur la mise en évidence d une souche toxinogène de Clostridium difficile dans les selles, soit sur la détection des toxines dans les selles. Mise en évidence de Clostridium difficile dans les selles Détection de la GDH La glutamate déshydrogénase est une enzyme caractéristique de Clostridium difficile (présente chez les souches pathogènes et non pathogènes) qui peut être détectée par un test immuno-enzymatique. Ce test doit ensuite être couplé à la recherche de toxines pour s assurer qu il s agit d une souche pathogène. Culture toxigénique Clostridium difficile peut être isolée sur milieu sélectif contenant de la cyclosérine et de la céfoxitine. Après 48 heures d incubation en atmosphère anaérobie à 37 C, les colonies sont facilement identifiables : 5-10 mm de diamètre, contours irréguliers, mates, non hémolytiques (sur gélose au sang), blanches à grises. Leur odeur est caractéristique (crottin de cheval). Les colonies présentent parfois une fluorescence vert-jaune sous lumière UV. La recherche de toxines dans les selles Test de cytotoxicité Considéré comme la méthode de référence, il consiste à mettre en évidence l effet cytotoxique de la toxine B d un filtrat de selles déposé sur une culture cellulaire. Cette méthode est sensible mais contraignante (nécessite une infrastructure de laboratoire adaptée à la culture cellulaire, résultats obtenus après 24-48h) Les tests immuno-enzymatiques Simples à utiliser, ils permettent à tout laboratoire de réaliser un diagnostic rapide d ICD (environ 30 minutes). Les tests détectant les toxines A et B simultanément sont recommandés afin de détecter les souches A- /B+ qui sont également responsables d ICD. La faible sensibilité de ces tests peut entraîner un manque de confiance dans les résultats (multiplication des tests, risque d un traitement antibiotique inadapté) Biologie moléculaire Les méthodes par PCR en temps réel détectent le gène tcdb qui code pour la toxine B. Le gène tcdb est directement lié aux ICD et est retrouvé dans toutes les souches pathogènes de Clostridium difficile. Cette est très sensible et rapide (résultats obtenus en 2h) La culture seule ne permet pas de dire si la souche est toxinogène. Elle doit donc être couplée à un test de recherche des toxines. La culture toxigénique est une méthode sensible, qui permet d étudier les colonies isolées. Cette méthode est par contre longue (2 à 4 jours) et nécessitent de nombreuses manipulations. 5

6 BD GeneOhm Cdiff Principe du test Bénéfices associés Le test BD GeneOhm Cdiff est un test rapide de diagnostic in vitro pour la détection des Clostridium difficile toxinogènes. Ce test est réalisé directement à partir d un échantillon de selles provenant de patients suspectés d avoir une ICD. Basé sur la PCR en temps réel, le test BD GeneOhm Cdiff détecte le gène tcdb de la toxine B. La détection de ce gène est nécessaire et suffisante pour le diagnostic des ICD car toutes les souches pathogènes de Clostridium difficile produisent la toxine B. Grâce à l obtention de résultats rapides, sensibles et spécifiques, les mesures de prévention peuvent être mises en place précocement, et permettre ainsi une diminution du nombre d infections. Si le résultat du test est négatif, on évite un traitement antibiotique inadapté et les précautions inutiles d isolement. Le médecin peut alors chercher une nouvelle cause aux symptômes du patient. Performances Le test BD GeneOhm Cdiff combine rapidité et précision et offre une solution simple pour identifier et prévenir les infections à C. difficile : Aussi performant que le test de cytotoxicité Aussi rapide qu un test immuno-enzymatique Simple d utilisation Les tests BD GeneOhm Les solutions BD GeneOhm ont été développées pour aider à améliorer le devenir du patient en proposant des tests moléculaires rapides, coût-efficaces, pour la prévention et l identification des IAS : BD GeneOhm MRSA : détection de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline BD GeneOhm StaphSR : détection et différentiation des Staphylococcus aureus sensibles et résistants à la méticilline BD GeneOhm VanR : détection de la résistance à la vancomycine BD GeneOhm StrepB : détection du Streptocoque du groupe B 6

7 Bibliographie Barbut F. et al - Rapid Detection of Toxigenic Strains of Clostridium difficile in Diarrheal Stools by Real-Time PCR, JCM Apr. 2009, p Haut Conseil de la Santé Publique - Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français, 2008 InVS, RAISIN - Conduite à tenir : diagnostic, investigation, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile, 2006 InVS, RAISIN - Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, juin 2006 InVS, RAISIN - Incidence des infections à Clostridium difficile en France, Enquête rétrospective à partir des laboratoires participant au réseau BMR-Raisin, mai 2008 Lyras et al - Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile, Nature 2009 Notice technique BD GeneOhm Cdiff Riegler et al - Clostridium difficile toxin B is more potent than toxin A in damaging human colonic epithelium in vitro. J Clin Invest 1995 ; 95: Vonberg et al - Costs of nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhoea, 2008 BD Diagnostics 11, rue Aristide Bergès Le Pont-de-Claix France Tél : (33) BD, le logo et toutes autres marques sont la propriété de Becton, Dickinson and Company BD 7