la FMC du généraliste

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1 la FMC du généraliste vendredi 29 novembre 2002 n 2227 dossier Les lombalgies chroniques Épuisantes pour le patient et son médecin, socio-économiquement exorbitantes, les lombalgies chroniques relèvent pourtant d une prise en charge énergique. PAR LE DR P. NAUDIN-ROUSSELLE, d après un entretien avec les DRS É. THOMAS (CHU de Montpellier) et M. MARTY (HENRI-MONDOR, Créteil) objectifs > Appeler une lombalgie par son nom p. 3 > L approche diagnostique est essentiellement fonctionnelle et psychologique p. 4 > Pas d examens radiologiques intempestifs p. 5 > La chirurgie n est surtout pas la solution p. 9 > La nécessaire coordination des compétences pour soigner p. 9

2 dossier fmc LES LOMBALGIES CHRONIQUES PAR LE DR PASCALE NAUDIN-ROUSSELLE, D APRÈS UN ENTRETIEN AVEC LES DRS ÉRIC THOMAS (SERVICE DE RHUMATOLOGIE, CHU DE MONTPELLIER) ET MARC MARTY (SERVICE DE RHUMATOLOGIE, HÔPITAL HENRI-MONDOR, CRÉTEIL), MEMBRES DE LA SECTION RACHIS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE RHUMATOLOGIE FMC S attacher aux symptômes Les causes fonctionnelles et psychologiques jouent un rôle aussi important que les causes anatomiques dans la survenue des lombalgies chroniques. a lombalgie n est pas une maladie en soi, mais Lun symptôme. Malgré cela, le haut comité de la Santé publique a fait de la fréquence et de la gravité des lombalgies sévères un objectif prioritaire de santé publique (1994). En 1998, cette même instance indique que sur actes de médecine générale, 52 concernent la pathologie rachidienne. L Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes) a consacré plusieurs textes de recommandations à la prise en charge des lombalgies aiguës ou chroniques [voir bibliographie]. La douleur chronique rebelle induite par les lombalgies est incluse dans le Programme de lutte contre la douleur L IMPORTANCE DES MOTS Les lombalgies communes sont les douleurs lombaires d origine dégénérative. Elles s opposent aux lombalgies symptomatiques ou secondaires, qui sont d origine rachidienne (traumatique, infectieuse, néoplasique, inflammatoire) ou extrarachidienne (viscérale, aortique). La lombalgie chronique est définie par l Anaes comme une douleur habituelle de la région lombaire évoluant depuis plus de trois mois. Elle peut irradier vers la fesse, la crête iliaque ou la cuisse, sans dépasser le genou et ne s accompagne d aucun trouble neurologique objectif (si la douleur irradie au-delà du genou selon une topographie radiculaire L5 ou S1, il s agit d une lombosciatique). La Paris Task Force, groupe d experts internationaux, affine la classification : la lombalgie est dite aiguë si elle dure moins d un mois, et subaiguë si sa durée est comprise entre un et trois mois. Le Pr Jean-Pierre Valat (service de rhumatologie, CHU de Tours) indique dans une publication récente que le délai de douze semaines qui définit le passage à la chronicité pourrait avantageusement être revu à la baisse et ramené à six semaines. Cela permettrait d adopter une démarche thérapeutique plus active vis-à-vis de la lombalgie chronique. Mais cette classification ignore la lombalgie récidivante, qui se caractérise par des épisodes successifs. Selon le Dr Marc Marty (service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil), elle pourrait représenter 30 à 40 % des lombalgies. LE TEMPS DE L ÉVALUATION INTIALE Toujours éliminer une lombalgie symptomatique Quel que soit le type de lombalgie, la première étape, incontournable, est la recherche des signes d alerte pour éliminer certaines pathologies. L interrogatoire et l examen clinique peuvent préciser divers éléments : en faveur d une fracture : traumatisme ou ostéoporose, prise de corticoïdes, patient de plus de 60 ans ; en faveur d une néoplasie : patient de plus de 50 ans, perte de poids inexpliquée, antécédent tumoral, échec du traitement symptomatique. Les premiers examens à réaliser sont la vitesse de sédimentation (VS) et l électrophorèse des protéines. Mais la constatation d un bilan biologique normal n exclut pas l existence d un processus néoplasique ; en faveur d une infection (spondylodiscite) : fièvre, douleur à recrudescence nocturne, contexte d immunodépression, infection urinaire, toxicomanie intraveineuse, corticoïdes au long cours. Prescrire une numération formule sanguine (NFS), une VS, un dosage de la C réactive protéine (CRP) ; en faveur d une pathologie inflammatoire (spondylarthropathie, pelvispondylite) : début avant 40 ans, raideur matinale, atteinte des articulations périphériques, troubles cutanés, colite, écoulement urétral, antécédents familiaux, grande sensibilité aux AINS. Prescrire NFS et VS (leur normalité ne doit pas rassurer à tort le praticien). Caractériser ce mal de dos > La douleur doit être évaluée en durée et en intensité. L utilisation de l échelle visuelle analogique (EVA) complète l interrogatoire. Elle devrait numéro 2227 vendredi 29 novembre

3 dossier fmc LES LOMBALGIES CHRONIQUES FMC BURGER /PHANIE La description du contexte professionnel est essentielle. être employée plus souvent, précise le Dr Éric Thomas (service de rhumatologie, CHU de Montpellier). Son extrémité gauche correspond à «l absence de douleur», la droite à la «douleur maximale imaginable». Elle permet de quantifier la douleur ressentie et de suivre son évolution chez un patient donné. Mais il n y a pas de lien entre la valeur obtenue sur l échelle et le type de traitement antalgique nécessaire. > Le retentissement fonctionnel est apprécié grâce à l interrogatoire et à l écoute du patient. Le médecin évalue la capacité du sujet à effectuer les actes de la vie quotidienne. L échelle Eifel (échelle d incapacité fonctionnelle pour l évaluation des lombalgies [voir encadré page 8]) peut aider le praticien. Elle comporte vingt-quatre items auxquels le patient répond par oui ou par non. > L évaluation psychologique permet d apprécier la composante anxieuse ou dépressive. C est un aspect à ne pas négliger, car de son impact dépend en partie le retour du patient à une vie active. De même, la description du contexte socioprofessionnel est essentielle. L évaluation initiale d un lombalgique peut nécessiter plusieurs consultations. POURQUOI LA LOMBALGIE ET POURQUOI CHRONIQUE? Petite cause, grands effets, et vice versa La recherche des causes anatomiques de lombalgies chroniques est rendue difficile par l existence d une dissociation anatomo-clinique et radioclinique. L importance des dégâts anatomiques ne présume pas de l intensité de la douleur ressentie, La lombalgie aiguë pour mémoire Interroger et examiner son patient pour : identifier les lombalgies ou lombosciatiques symptomatiques ; reconnaître les urgences thérapeutiques : sciatique hyperalgique, sciatique paralysante, sciatique avec syndrome de la queue de cheval. En dehors des situations précitées, ne pas prescrire d examens d imagerie (radiographies du rachis lombaire face-profil) dans les sept premières semaines d évolution, sauf si le traitement l exige (infiltration, manipulation) ou si l évolution est défavorable. L IRM, ou à défaut le scanner, sont des examens de deuxième ligne, lorsqu on envisage un geste chirurgical. Ne plus prescrire le repos au lit. L autoriser seulement si la douleur le nécessite. Recommander la poursuite des activités ordinaires compatibles avec la douleur. Encourager le patient à rester au travail. Le rassurer. Prescrire des antalgiques, AINS, décontracturants musculaires. Kinésithérapie éventuellement, sauf dans la première semaine. Manipulations rachidiennes : oui pour certaines lombalgies aiguës (bilan radiologique préalable) ; non si lombosciatique aiguë. explique le Dr Thomas. Des études concordantes menées en population générale sur des échantillons de sujets asymptomatiques ont montré que 20 à 25 % d entre eux étaient porteurs d une authentique hernie discale! De même, certaines personnes âgées présentant une importante arthrose rachidienne se plaignent assez peu de leur dos. Inversement, des sujets sans lésions anatomiques sévères peuvent être de grands invalides. De plus, si les techniques d imagerie actuelles permettent de visualiser le disque intervertébral, les articulations interapophysaires postérieures et le corps vertébral, elles sont peu performantes pour refléter le fonctionnement musculaire. Or la part du muscle dans la survenue d une lombalgie est probablement majeure. Au rang des causes anatomiques identifiées, citons les troubles statiques : scoliose, hyperlordose, spondylolisthésis ; la discopathie dégénérative ; les anomalies articulaires postérieures : arthrose interarticulaire postérieure, syndrome de la charnière dorsolombaire. Décrit par Robert Maigne en 1972, ce syndrome serait à l origine de 30 % des lombalgies. Dû à un «dérangement intervertébral mineur» (DIM) haut situé (D12-L1), il induit des lombalgies basses unilatérales d allure banale, accompagnées d une cellulalgie fessière. Le patient ne ressent aucune douleur spontanée au niveau du segment D12-L1. Aucun support anatomique n a été mis en évidence. La lombalgie disparaît après manipulation de la charnière dorsolombaire et infiltration éventuelle. Dans leur ouvrage Bien soigner le mal de dos, les Drs Marty et Duplan rappellent que les causes fonctionnelles et relationnelles jouent un rôle aussi important que les lésions anatomiques dans la survenue des lombalgies chroniques. Les causes fonctionnelles sont représentées par la mauvaise utilisation ou la surutilisation du dos, l exposition aux vibrations, le maintien de postures prolongées. Les causes relationnelles reflètent non seulement les liens sociaux de l individu, mais aussi le rapport que celui-ci entretient avec la douleur. De mauvaises relations sociales au travail peuvent être déterminantes pour le passage éventuel à la chronicité. Il en est de même pour les troubles psychologiques. Ces trois types de causes sont intriqués et interdépendants, et le traitement de la lombalgie peut être choisi en fonction de la (les) cause(s) qui prédomine(nt). La notion d individualité est prépondérante lorsqu on parle de lombalgie chronique. Un traitement efficace chez un patient peut se révéler inutile chez un autre : celui-ci aura besoin d une infiltration postérieure, celui-là profitera mieux d un séjour de reconditionnement à l effort. 4 4 numéro 2227 vendredi 29 novembre 2002

4 FMC Les facteurs de risque de passage à la chronicité La majorité des épisodes lombalgiques aigus disparaissent rapidement : 50 % régressent en moins de huit jours, et 90 % en moins d un mois. C est donc un petit pourcentage de patients qui sont concernés par la chronicité, mais leur poids socio-économique en termes d invalidité lombalgique est considérable. Le Pr Valat a décrit les facteurs impliqués dans l évolution chronique des lombalgies. Il s agit davantage d éléments psycho-sociaux et professionnels que de déterminants médicaux. > Les facteurs professionnels occupent une place importante. Les professions les plus exposées sont celles qui soumettent le rachis à des contraintes favorisant la détérioration discale (port de charges lourdes, postures prolongées, exposition aux vibrations). Mais la nature des tâches n est pas seule en cause. L insatisfaction et le stress au travail sont des éléments primordiaux. Ainsi, la faible entraide entre collègues, le harcèlement, le manque de gratification, le faible soutien de la hiérarchie, la monotonie du travail et la peur de commettre des erreurs favorisent le passage à la chronicité. > Les facteurs médico-légaux interfèrent avec les précédents. La prise en charge de l incapacité par le système social, l indemnisation au titre d accident du travail ou l existence d un litige peuvent parfois figer la situation. > Les facteurs socio-économiques associent souvent faible niveau de ressources, faible niveau d éducation et barrière linguistique. > Les facteurs psychologiques peuvent intervenir avant ou après l installation de la lombalgie. Aucun profil psychologique particulier n a été relié à la survenue d une douleur rachidienne, ni à sa chronicisation. Mais une mauvaise construction narcissique, l adoption par le patient d une stratégie d évitement face à la douleur, l apparition et la persistance d un syndrome dépressif sont des facteurs délétères. > D autres facteurs ont été rapportés. L âge et le sexe sont des facteurs controversés. Le tabagisme semble jouer un rôle favorisant, peut-être par le biais des facteurs psychosociaux dont il est le reflet. La piste génétique est à explorer. Des anomalies du collagène du disque intervertébral ont été retrouvées dans certaines familles de lombalgiques, ce qui semble corroboré par les observations cliniques. > Certains éléments de la prise en charge initiale ont été incriminés : importance de la médicalisation, explications alarmistes de la part du corps médical, longueur de l arrêt de travail initial. Sur ce dernier point, il a été établi que les chances de reprise du travail diminuent à mesure que la durée de l arrêt maladie augmente. Seulement 30 % des patients Le psychisme a le dos large Pourquoi les lombalgies sont-elles si fréquentes dans notre société, alors que la pénibilité du travail a diminué? L amélioration de l état de santé des populations depuis quelques décennies et la régression de certaines maladies graves ont favorisé l expression de pathologies jusque-là considérées comme mineures, indique le Dr Thomas. Les lombalgies communes entrent dans ce cadre. Leur émergence dans des populations citadines dont les conditions de travail sont peu contraignantes sur le plan physique se rapporte plutôt au phénomène de désentraînement à l effort. En outre, le mode de conversion entre psychisme et symptômes physiques a évolué. Au siècle dernier, on pouvait s exprimer sur le mode hystérique. Aujourd hui, la société «préfère» que l on exprime sa souffrance sur le mode lombalgique. Les céphalées chroniques ou les troubles fonctionnels digestifs relèvent du même phénomène. Mais si la lombalgie semble être actuellement le mode d expression le plus répandu, c est que le dos est chargé de symbolisme. La variété des expressions populaires en témoigne : «en avoir plein le dos», «être le dos au mur», «avoir bon dos», «avoir les reins solides» Le dos représente ce qui est derrière nous, précise le Dr Marty. C est-à-dire ce qu on ne voit pas et qui peut nous menacer. À l inverse, il peut incarner notre force, celle qui nous permet de rester debout. On rejoint ici la notion d individualité. Pour certains, le dos est synonyme de capacité ; pour d autres, il signifie incapacité. Il n y a pas de terrain psychologique propre à la lombalgie. Mais une mauvaise construction narcissique, un manque de confiance en soi peuvent se traduire par des manifestations lombalgiques chroniques. Certains patients rapportent des histoires de vie où la souffrance, psychique et physique, est omniprésente. Cette souffrance finit par faire partie intégrante de leur identité, au point qu ils n existent plus que par elle (du moins le croient-ils), y compris au plan social. Lâcher cette douleur peut être impossible pour ces patients, car ressenti comme une perte d identité. La stratégie de comportement face à la douleur conditionne également l évolution de la lombalgie. L aptitude à faire face (comportement positif) amène le sujet à trouver des solutions, à gérer les frustrations, à anticiper sur les épisodes ultérieurs. Le comportement dysfonctionnel se traduit par une détresse psychologique, une perception négative de l état de santé et conduit à une stratégie d évitement : le patient se soustrait aux situations potentiellement algogènes, travail compris. La douleur chronique, une fois installée, peut induire à son tour des phénomènes dépressifs ou anxieux. Pas seulement parce qu elle mine le quotidien. Certains patients «n ont que leur dos» pour vivre : le dos représente leur instrument de travail (métiers du bâtiment, saisonniers agricoles) et la perspective d une éventuelle incapacité est très anxiogène. Tous ces éléments doivent être pris en compte, non seulement par les psychiatres ou les psychologues dans les centres de prise en charge pluridisciplinaires, mais aussi par le généraliste. reprennent le travail après un an d arrêt, et les chances de reprises sont quasi nulles après deux ans. L IMAGERIE EN BONNE DERNIÈRE! En dehors des cas où l on suspecte une lombalgie symptomatique, l imagerie n est indiquée qu en cas d évolution défavorable avec retentissement fonctionnel majeur, ou si un geste chirurgical est envisagé. La radiographie standard du rachis précède une éventuelle IRM. numéro 2227 vendredi 29 novembre

5 dossier fmc LES LOMBALGIES CHRONIQUES FMC C. LEBRETON Pas de traitement sans motivation Les outils thérapeutiques existent et les experts insistent sur la nécessité d agir vite et énergiquement pour que le malade ne s installe pas dans sa pathologie. Pincement discal L5-S1 avec discrète condensation des plateaux témoignant d une discopathie dégénérative. TOURNER LE DOS AU REPOS AU LIT > Le dogme du repos au lit a vécu. Celui-ci ne doit être ni imposé ni prescrit, même lors de l épisode aigu, mais seulement autorisé si l intensité des douleurs l exige. Il doit être le plus court possible. Le médecin doit inciter son patient à reprendre le plus tôt possible ses activités quotidiennes et professionnelles dans les limites autorisées par la douleur. Le choix des mots par le médecin a une grande importance. L explication doit être rassurante, ce qui n exclut en rien l information correcte du malade. > Il faut insister sur le fait qu un arrêt prolongé de l activité réduit les chances d un retour à la vie normale. Ce changement de discours n est pas un effet de mode, insiste le Dr Marty. Il découle de l existence de nouveaux éléments scientifiques probants mis en lumière par des études randomisées. > Le repos local par orthèses peut se justifier lors de la reprise d une activité professionnelle à risque. LES MÉDICAMENTS PAR VOIE ORALE Prescrits à visée antalgique, ils doivent soulager correctement le malade pour améliorer le pronostic fonctionnel et favoriser la réinsertion sociale et professionnelle. > Le paracétamol peut être utilisé jusqu à 4 grammes par jour en quatre prises. > Les AINS peuvent être prescrits pour une courte durée. Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 bénéficient d une meilleure tolérance digestive. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), proposés à posologie antalgique, sont fréquemment consommés en automédication par les patients qui doivent être informés des risques encourus en cas d association avec d autres anti-inflammatoires. > Les antalgiques de niveau II peuvent relayer les antalgiques de niveau I. > Les antalgiques de niveau III (opioïdes forts) sont réservés aux situations d échec. Les myorelaxants, plutôt indiqués dans la lombalgie aiguë, peuvent occasionnellement être utilisés dans la lombalgie chronique en cas de recrudescence de la douleur. Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique modeste. L Anaes recommande au médecin de L O M B A L G I E C H R O N I Q U E Prise en charge de la douleur Antalgiques de niveau I ou II, antalgiques de niveau III exceptionnels En accompagement ou en remplacement : myorelaxants, massages, balnéothérapie, stimulations électriques transcutanées, acupuncture À titre complémentaire, selon expériences individuelles : infiltrations articulaires de corticoïde, manipulation Thermalisme Antidépresseurs tricycliques selon le bénéfice-risque pour le patient Pratiquement pas d'indication de la chirurgie Apprendre au patient à vivre au quotidien avec sa douleur Restauration de la fonction Accompagnement psychologique Exercice physique fortement recommandé précocement soit seul, soit avec kinésithérapeute, soit dans un programme pluridisciplinaire Évaluation du retentissement social et familial Prise en charge spécifique d'une anxiété et/ou d'une dépression Thérapies comportementales bénéfiques sur l'intensité de la douleur et sur l'apprentissage du contrôle de la douleur Intérêt des programmes multidisciplinaires associant prise en charge de la douleur, séances d'éducation et de conseils, exercice physique et accompagnement psychologique Réinsertion professionnelle 6 6 numéro 2227 vendredi 29 novembre 2002

6 FMC bien évaluer le bénéfice-risque d un tel traitement en dehors d un contexte de dépression. > L homéopathie et la mésothérapie n ont pas été évaluées. LES MÉDICAMENTS PAR VOIE LOCALE Les AINS par voie locale sont couramment utilisés, bien que non évalués dans la lombalgie chronique. Les infiltrations épidurales de corticoïdes semblent avoir un effet antalgique à court terme dans la lombalgie et la lombosciatique. Mais elles ne sont pas un traitement de première intention. Les infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes ont un effet antalgique chez certains patients. Elles ne constituent pas non plus un traitement de première intention. LES TECHNIQUES PHYSIQUES > La kinésithérapie et l exercice physique. En 1998, la conférence de consensus sur la prise en charge en kinésithérapie du lombalgique a insisté sur la nécessité pour le kinésithérapeute de dresser un bilan initial lors de sa rencontre avec le patient. Il établit une liste hiérarchisée des incapacités, ce qui permet d orienter le traitement. Ni le médecin généraliste ni le rhumatologue n interviennent dans ce processus qui repose sur une compétence particulière. Mais il est souhaitable d améliorer la communication entre professionnels. > Les programmes de rééducation sont efficaces à court terme sur les composantes antalgique et fonctionnelle. L Anaes précise qu aucun type d exercice n a montré sa supériorité par rapport à un autre (flexion ou extension). Les massages peuvent être proposés au début des séances de rééducation. > Les programmes de reconditionnement à l effort reposent sur la notion de cinésiophobie. Le sujet craint le mouvement et «prévoit» d avoir mal. Le réentraînement à l effort a pour but d améliorer la force musculaire du malade et de lui faire regagner une mobilité suffisante. CE QUI FAIT DÉBAT Mieux organiser la prise en charge mutidisciplinaire Les centres de prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique sont situés dans quelques services de rhumatologie et de réadaptation fonctionnelle, et dans certains centres antidouleur. Plus du tiers des départements français ne disposent d aucune structure de ce type (données 1999). Si l on retient le délai de six semaines, à partir duquel débute le processus de chronicisation de la lombalgie, la logique voudrait pourtant que les patients puissent bénéficier de cette approche multidisciplinaire le plus tôt possible après la phase aiguë. Selon le Dr Marty, des pays tels que la Finlande ou les États-Unis ont une bonne expérience en ce domaine. Il existe là-bas des structures privées qui travaillent en partenariat avec les employeurs. Au bout de trois semaines ou un mois d arrêt de travail seulement, le patient lombalgique est confié à une équipe multidisciplinaire. Sa douleur est évaluée sur le plan de l intensité, sur le plan fonctionnel et sur le plan relationnel. Cette enquête très complète peut aller jusque dans le milieu du travail en faisant intervenir des ergonomes. En France, la rareté des centres, la longueur des délais d obtention des consultations spécialisées et l organisation actuelle des soins sur un mode cloisonné rendent difficile la mise en place d un tel concept. Les médecins du travail n ont pas le droit de prescription, les médecins généralistes ne pénètrent pas sur les lieux de travail (sauf urgence, mais le contexte est alors différent), et l obligation de secret médical entrave parfois le partage des informations. Pour l heure, il faut encourager la communication entre professionnels. Les médecins généralistes, les médecins du travail, les spécialistes en pathologie ostéoarticulaire et les kinésithérapeutes ont beaucoup à apprendre les uns des autres. Il faut savoir s entourer d autres compétences, insiste le Dr Thomas. numéro 2227 vendredi 29 novembre

7 dossier fmc LES LOMBALGIES CHRONIQUES FMC Le sport peut être pratiqué «dans les La douleur ne disparaît pas nécessairement, mais les patients s aperçoivent que leur lom- limites de la douleur». balgie n est pas majorée par le mouvement. Cette rééducation intensive s adresse à des sujets jeunes. Le programme peut prévoir jusqu à six heures de VOISIN/PHANIE rééducation par jour pendant trois semaines, en hospitalisation complète ou en hospitalisation de jour. Les centres de reconditionnement à l effort sont encore peu nombreux. Pour connaître les coordonnées du centre le plus proche de son lieu d exercice, le médecin traitant peut s adresser au service de rhumatologie avec lequel il collabore habituellement. Quels sports pratiquer? Classiquement, on déconseille les sports qui mettent le corps en asymétrie (tennis, golf), ceux qui comportent une impulsion avec retombée au sol (basket, volley) ou des trépidations (VTT). Le jogging sur terrain non bitumé, le cyclisme (hors VTT) et la natation sont recommandés. En règle générale, le sport fait partie des échelle eifel Questionnaire de l'échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation des lombalgies (Eifel), avec les instructions de remplissage. Nous aimerions connaître les répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne. Si vous êtes cloué au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrêtez-vous là. En revanche, si vous pouvez vous lever 1 Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos. 2 Je change souvent de position pour soulager mon dos. 3 Je marche plus lentement que d habitude à cause de mon dos. 4 À cause de mon dos, je n effectue aucune tâche que j ai l habitude de faire à la maison. 5 À cause de mon dos, je m aide de la rampe pour monter les escaliers. 6 À cause de mon dos, je m allonge plus souvent pour me reposer. 7 À cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d un fauteuil. 8 À cause de mon dos, j essaie d obtenir que d autres fassent des choses à ma place. 9 À cause de mon dos, je m habille plus lentement que d habitude. 10 Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos. 11 À cause de mon dos, j essaie de ne pas me baisser ni de m agenouiller. et rester debout au moins quelques instants, tournez la page et répondez au questionnaire qui suit. Une liste de phrases vous est proposée sur la page suivante. Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur lombaire. Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd hui, cochezla. Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante. Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s appliquent à vousmême aujourd hui. 12 À cause de mon dos, j ai du mal à me lever d une chaise. 13 J ai mal au dos la plupart du temps. 14 À cause de mon dos, j ai des difficultés à me retourner dans mon lit. 15 J ai moins d appétit à cause de mon mal de dos. 16 À cause de mon mal de dos, j ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants). 17 Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos. 18 Je dors moins à cause de mon mal de dos. 19 À cause de mon dos, quelqu un m aide pour m habiller. 20 À cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée. 21 À cause de mon dos, j évite de faire de gros travaux à la maison. 22 À cause de mon dos, je suis plus irritable que d habitude et de mauvaise humeur avec les gens. 23 À cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d habitude. 24 À cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps. La méthode de calcul du score est la suivante : si le sujet répond oui à une question, il se voit attribuer un point pour la question, aucun point dans le cas contraire. Le score maximal possible est de 24, le score minimal est de 0. Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique, Anaes/service des recommandations et références professionnelles, décembre numéro 2227 vendredi 29 novembre 2002

8 activités dont on dit qu elles peuvent être pratiquées «dans les limites de la douleur». > Les «écoles du dos» sont des programmes d éducation du patient, assurés par de nombreux services de rhumatologie ou de rééducation fonctionnelle. Il s agit d apporter au malade des connaissances sur l anatomie rachidienne et ses dysfonctionnements, et de lui enseigner comment «économiser» son dos dans la vie de tous les jours. Ces programmes ne doivent pas être mis en œuvre isolément et doivent s intégrer dans une prise en charge globale du patient lombalgique. > Les manipulations vertébrales et les techniques ostéopathiques ont un effet antalgique à court terme. L Anaes rappelle qu il s agit d actes médicaux qui doivent être précédés d un bilan clinique et paraclinique. LA CHIRURGIE L arthrodèse est réservée à quelques indications exceptionnelles, chez des patients rigoureusement sélectionnés. Les prothèses discales n ont pas été évaluées dans la lombalgie chronique et, dans l état actuel des connaissances, elles ne doivent pas être proposées. L Anaes rappelle que la découverte à l imagerie d une hernie discale isolée sans signes radiculaires ne doit pas conduire à proposer un traitement Hernie discale refoulant chirurgical. la racine S1 droite. LES AUTRES TECHNIQUES THÉRAPEUTIQUES C. LEBRETON > L acupuncture n a pas été reconnue comme efficace, mais son évaluation est malaisée. > Les thérapies comportementales renforcent l efficacité des autres traitements. LA PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DES LOMBALGIES CHRONIQUES La prise en charge multidisciplinaire des lombalgies chroniques représente sans doute une voie d avenir. Il s agit de prendre en compte la lombalgie dans ses aspects anatomique, fonctionnel, professionnel et relationnel. Le patient séjourne quinze jours dans une structure spécifique où il est guidé par une équipe de professionnels (rhumatologue, psychiatre, kinésithérapeute ). Il est possible d espérer pour certains malades, sinon un retour au travail, du moins une amélioration fonctionnelle. L objectif majeur est d éviter le passage à la chronicité et d impliquer le malade dans le cheminement thérapeutique. Les lombalgies chroniques n entrent pas dans le cadre des maladies professionnelles. ce qu il faut retenir > Les lombalgies représentent la première cause d invalidité chez les sujets de moins de 45 ans. > Leur prévalence cumulée est de l ordre de 70 % et leur prévalence annuelle est comprise entre 5 et 10 %. Le taux de récidive est compris entre 60 et 85 %. > Les 7 % de patients lombalgiques dont la durée de l arrêt de travail excède six mois sont responsables à eux seuls de 70 % des journées de travail perdues et de 75 % des coûts d indemnisation. > Pourtant le pessimisme n est pas de mise. Au contraire, ces statistiques si peu encourageantes laissent penser que tout reste à faire, de la part du médecin, comme de celle du patient et de la société. sources Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique, Anaes/service des recommandations et références professionnelles, décembre Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d évolution, Anaes/service des recommandations et références professionnelles, février L imagerie dans la lombalgie commune de l adulte, Anaes/service des recommandations et références professionnelles, décembre Prise en charge kinésithérapique du lombalgique, Anaes, conférence de consensus du 13 novembre 1998 : texte long. Bien soigner le mal de dos, Duplan B., Marty M., éditions Odile Jacob, janvier Facteurs de blocage à la réinsertion du patient lombalgique, de Fouquet B., Pellieux S., Métivier J.-C., Valtat J.-M., Valat J.-P. In : Rachis lombaire et pathologies professionnelles, de Hérisson C., Fouquet B. Collection de pathologie locomotrice et de médecine orthopédique. Masson éditeur, mars 2002 : Les lombalgies au troisième millénaire. Le poids des chiffres et le choc des maux, Valat J.-P., Faisandier F., Gabriel Ch., Laffolay Ch., Mallet M.-H., Mayen A., Moreau T., Reverberi M., Rev. Fr. Dommage Corp ; 27-1 : sites internet Site de la section rachis de la Société française de rhumatologie : FMC FMC numéro 2227 vendredi 29 novembre