. Coulouma (Mise ligne 07/01/10 LIPCOM-RM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Transcription

1 DOULUR T SOUFFRANC DOULUR T CANCR Dr Rémy COULOUMA CRLC Val d Aurelle - Montpellier La douleur n est qu une une partie de la souffrance Il faut analyser et essayer de comprendre tenants et aboutissants qui font l expression verbale du patient : Personnalité voire choix comportemental et/ou culturel vènements de vie marquants, antérieurs à la maladie,parfois très anciens (ex. deuil non fait) Conséquences de la maladie, à la fois : Physiques Psychiques Sociales Familiales Culturelles

2 DOULUR T SOUFFRANC : Intrication + Aspect multifactoriel MCANISM / GNS D LA SNSATION DOULOURUS D P R S S I O N D ANXIT P R S SOUFFRANC S I O N Cela impose l intervention d équipes pluridisciplinaires où le médecin de famille joue un rôle capital C O L R = FUS A 3 TAGS : Chaque étage = Fonctionnement d une complexité croissante : Récepteur périphérique Moelle épinière Cerveau et cortex Chaque étage = Soumission à un grand nombre d interférences Au TOTAL = Le tout est interprété selon : nos us et coutumes nos cultures ethnique, religieuse, nationale, sociales nos émotions passées et présentes, notre mémoire nos croyances et notre subjectivité notre besoin permanent de tout simplifier par d hypothétiques relations de cause à effet

3 PHYSIOPATHOLOGI Agression douloureuse tissulaire LA BIOCHIMI / LA PLASTICIT Multiplicité des médiateurs Transmission primaire Nocicépteurs cutanés et profonds Fibres afférentes A et C Au niveau périphérique : «soupe» inflammatoire Notion de seuil, de sensibilisation, de diffusion lors de transmission primaire Transmission secondaire Rétrocontrôle Rétrocontrôle Cortex sensitif (Douleur précise) 1 er centre d intégration de filtrage de diffusion Faisceaux spinothalamiques corne post. moelle médian (lent) latéral (rapide) THALAMUS Hypothalamus 2 ème centre Système limbique diffusion Cortex orbito-frontal (douleur diffuse, émotion) Au niveau médullaire : Multitude de neuromédiateurs : substance P, acide aminé excitateur, neuro-peptides, endorphines Intégration cérébrale encore plus complexe Notion de plasticité neuronale, de sensibilisation Ds l espace et le temps Notion de diffusion des messages Douleur projetée, rapportée, référée

4 VALUATION QUALITATIV (1) VALUATION QUALITATIV (2) ssayer de différencier + déterminer l importance de chaque type de douleurs xcès de nociception Douleur permanente profonde paroxysme Douleur inflammatoire Douleur viscérale spastique Sans trouble neurologique Avec des irradiations aidant parfois au diagnostic étiologique Douleur neuropathique Systématisée à un territoire nerveux car due à une agression ou destruction de structures ou de fibres nerveuses Reconnaissable aisément par la clinique et la topographie Composante continue A type de brûlure le plus souvent, en trajet parfois à type d arrachement, de tiraillements Composante paroxystique extrêmement brève et hyperalgique Fulgurances à type de décharge électrique (quelques secondes) Troubles de la sensibilité Hypo ou anesthésie avec : - Hyperpathie paradoxale = Allodynie, Hyperalgésie - Paresthésie = Fourmillements, picotements, sensation de froid, de bois mort

5 VALUATION QUALITATIV (3) VALUATION TIOLOGIQU (1) Douleur psychologique Soit secondaire à l irruption de maladie grave + très souvent survenue d une dépression masquée (à rechercher systématiquement) Soit en rapport avec un état psychologique ou psychiatrique antérieur Soit en rapport avec des souffrances antérieures parfois très anciennes et mal cicatrisées (deuil non fait d un proche, sévices dans l enfance, rupture familiale) Douleur en rapport avec le cancer Volume tumoral et compression de voisinage (organes, nerfs, vaisseaux) Distension des séreuses Infiltration vasculaire et ischémie Douleurs osseuses Syndrome sub-occlusif

6 VALUATION TIOLOGIQU (2) VALUATION TIOLOGIQU (3) Douleurs dues au traitement du cancer Douleurs en rapport avec une pathologie non cancéreuse Post-chimiothérapiques : neuropathie périphérique, mucite Toutes les affections douloureuses pré-existantes Post-radiothérapiques : plexite radique, grêle radique, mucite Toutes les pathologies douloureuses intercurrentes Post-chirurgicales : précoces inflammatoires ou tardives et plutôt neuropathiques Toute douleur séquellaire

7 VALUR LA DOULUR C ST : VALUR LA DOULUR C ST : Quantifier et Qualifier la douleur Comparer la douleur avant et après traitement Faire la différence entre la souffrance et la douleur qui sont intimement liées et non différenciées dans le discours du patient Pour cela il faut : Choisir une méthode et s y tenir d une visite à l autre La souffrance requiert une écoute empathique et un soutien familial Pour comparer : Noter la quantité de douleur sur un carnet de suivi Le traitement de la douleur requiert un traitement spécifique bien codifié essentiellement à base de morphine en cancérologie

8 QUALIFIR LA DOULUR : CHRCHR LA CAUS n rapport avec évolution néoplasique ou son TT n rapport avec pathologie intercurrente n rapport avec pathologie antérieure connue ANALYSR SON TYP CLINIQU Nociceptive parfois de type inflammatoire Neuropathique (territoire + caractéristiques cliniques) Psychologique ou plutôt souffrance globale du patient cancéreux VALUR L RTNTISSMNT D LA DOULUR : PHYSIQU de la mobilité : tendance à l alitement appétit PSYCHIQU Trouble de l humeur Dépression Irritabilité Renfermement FAMILIAL La douleur est une impasse pour les proches qui ne peuvent la soulager. Coulouma (Mise ligne 07/01/10 LIPCOM-RM)

9 VALUR T SUIVR L VOLUTION D LA DOULUR PAR UN CHLL D QUANTIFICATION SIMPL T RPRODUCTIBL:. V. A. 3 CHLLS SIMPLS VA : chelle Visuelle Analogique NS : chelle Numérique Simple VS : chelle Verbale Simple en 5 ou 10 mots Votre douleur est : Nulle Faible Moyenne Forte Très Forte

10 VALUR C ST CROIR C QU DIT L PATINT AVC SS MOTS Voir et ntendre au delà des mots VOUS DVZ : Proposer une réponse thérapeutique significative c est-à-dire efficace

11 PRINCIP DU TRAITMNT DOULUR PAR XCS D NOCICPTION Morphine/voies périmédullaires DONNR TT de fond fixe AVOIR des prises à horaires réguliers : Douleurs Moyennes à Sévères Morphine/voies parentérales Morphine/voie orale + Coanalgésiques Soit de : Sulfate de morphine LP Fentanyl transdermique PRVOIR TT complémentaire = INTRDOS, à prendre à la demande toutes les 3 à 4 heures : Douleurs Légères à Moyennes Opiacés Agonistes - Antagonistes Opiacés Faibles + Paracétamol + Coanalgésiques Soit de : Palier I ou II : paracétamol/codéine ou paracétamol/dextropropoxyphène ou Tramadol Morphine à libération immédiate Douleurs Légères Non Opiacés = Paracétamol + Coanalgésiques

12 MORPHIN = Principal TTT de la douleur cancéreuse en rapport avec la poursuite évolutive de la maladie A différencier : - Des douleurs intercurrentes - Des douleurs en rapport avec le traitement - Des douleurs séquellaires non évolutives A différencier de la souffrance : - Inconfort, angoisse, anxiété, panique - Colère, refus, Déni - Recherche permanente d un retour physique et psychique normal = «Deuil de la santé» Les morphiniques du palier III de l OMS : équivalences PROS LP Moscontin,SkenanLP, Kapanol OxycontinLP = Mx2 Sophidone = M x mg/j 30 mg/j 8 mg/j LI Sevredol Actiskenan 1/6 dose Ampoules Meram quotidienne Oxynorm peros, IV Oramorph peros PRCUTAN Durogesic 25µg/h BUCCAL Abstral, actiq 100µg PARNTRAL Morphine IV ou SC Oxycodone(oxynorm 10mg) 30 mg/j 20 mg/j

13 Les différentes spécialités peros Principe actif puissance spécialité cinétique administration Morphine 1 Moscontin LP peros sulfate 1 Moscontin Skenan Kapanol Actiskenan Morphine chlorhydrate 1 Sévrédol Oramorph (liquide) Morphine en ampoule injectable LP LP LP LI LI (DA =4 H) LI (DA =4 H) LI (DA =4 H) peros peros peros,iv, SC Oxycodone 2 Oxycontin LP peros Oxynorm LI (DA =4 H) peros, IV Oxycodone / naloxone Targinact LP peros hydromorphone 7,5 Sophidone LP peros Les différentes spécialités déglutition et /ou transit impossible Principe actif puissance spécialité cinétique Mode administration fentanyl 50 Durogésic Génériques Matrifen fentanyl 50 Actiq Abstral ffentora Instanyl Continue LI (DA =1 H) LI (DA =1 H) LI (DA =1 H) LI (DA =1 H) Trans dermique Buccal Sublingual l Gingival Spray nasal

14 LA BONN INDICATION D LA MORPHIN COMMNT? (1) Ce sont toutes les douleurs en rapport direct avec poursuite évolutive de la maladie : Volume tumoral, Compression, étirement, ischémie de structures voisines, Métastases osseuse et viscérale, Fracture pathologique Y compris douleurs neuropathiques en rapport avec l évolution et non séquellaires n associant, dès que nécessaire, les TTT des douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques et/ou anti-épileptiques) UN BONN INTRODUCTION D LA MORPHIN C ST : 15 à 30 mn de notre temps pour expliquer et dédramatiser Ce n est pas la fin de la vie On peut en prendre pendant plusieurs mois ou années On n est pas toxicomane L accoutumance et la tolérance existent et sont salutaires On pourra toujours diminuer le TTT si Chimio, Radiothérapie ou Chirurgie font diminuer les masses tumorales

15 COMMNT? (2) UN BONN PRSCRIPTION COMPRND : UN BONN INTRODUCTION D LA MORPHIN C ST : Annoncer les effets secondaires : Un TTT de fond à l aide d un morphinique de palier III à libération prolongée ou percutané (patient avec troubles de déglutition ou du transit) Transitoires : Nausées, Vomissements, Somnolence Définitifs : CONSTIPATION Fréquents : cauchemar, clonies d endormissement, sueurs, dysurie de début de miction Anticiper ces effets : Un TTT complémentaire en cas de pic douloureux Soit morphine à libération immédiate, Soit paracétamol ou paracétamol + codéine ou dextropropoxyfène xplication des règles diététiques pour la constipation Prescription d un traitement adapté de la constipation et au besoin des autres effets secondaires Un TTT des effets secondaires. Coulouma (Mise ligne 07/01/10 LIPCOM-RM)

16 TRAITMNT DS FFTS SCONDAIRS FFICACIT DU TTT CONDITIONN SON ACCPTATION PAR L PATINT Nausées, Vomissements Zophren CONSTIPATION Primpéran, Vogalène, Motilium Neuroleptiques à très faibles doses Corticothérapie 0,5 mg/kg Outre les règles diététiques, associer des laxatifs de mécanisme différents Cauchemar, délire, hallucination Faibles doses de neuroleptiques. Tjrs penser à la détresse psychologique et/ou à décompensation psychiatrique Ne pas sous-doser x. : Après pleine posologie du palier II, commencer à 30 mg Sulfate de M. x 2 + augmenter rapidement en qqs jours jusqu à la dose efficace souvent de l ordre de 60 mg x 2 Associer pour potentialiser AINS ou paracétamol A t li d 30à50% Augmenter par palier de 30 à 50 % (x. : de 200 mg x 2 à 260 ou 300 x 2) après avoir intégré les interdoses dans posologie journalière en l absence de dépression respiratoire et/ou de somnolence. Coulouma (Mise ligne 07/01/10 LIPCOM-RM)

17 XMPL LA ROTATION DS OPIOÏDS = Remplacement d 1 opioïde palier III par 1 autre à dose équianalagésique Patient prenant : et 100 mg matin et soir SKNAN LP 3 prises 30 mg ACTISKNAN /jour Justification théorique non certaine : 1 ) Diminution de la tolérance 2 ) Diminution des effets secondaires Douleur persistante et absence de surdosage (pas de somnolence et FR > 12) Calcul Nouvelle Posologie : 100 mg x mg x 3 = 290 mg majoration 1/3 = mg 400 mg n pratique On peut obtenir analgésie identique avec dose inférieure ds 30 % des cas Le patient adhère souvent à un changement médicamenteux N est justifié que par l espoir d effets secondaires moindres

18 N CANCROLOGI, UN TRAITMNT FFICAC C ST : CONCLUSION Les paliers OMS Une augmentation de posologie de morphine de 30 à 50 % de la dose précédente Des interdoses à la demande toutes les 4 à 6H en plus du traitement de fond Chaque interdose = 1/6 ou 1/10 ème de la dose totale journalière Prévenir et Traiter la constipation, qui est systématique, par : - des règles diététiques - des laxatifs osmotiques et péristaltogènes LA MORPHIN ST FFICAC POUR 80 % DS DOULURS CANCRUSS A CONDITION D : Faire la différence entre la souffrance et la douleur Traiter de façon concomitante la douleur neuropathique Prendre en charge les effets secondaires Augmenter les doses de façon suffisante

19 ADMINISTRATION CONTINU IV-SC-IT- PRIDURAL (3) CONCLUSION Pompes Réservoir Valve anti-retour pour voie I.V. si dérivation pour autre perfusion Perfusion PCA Morphine Prolongateur court D P R S S I O N ANXIT SOUFFRANC C O L R Valve anti-retour Robinet 3 voies Aiguille Hubert Filtre péridurale/aiguille péridurale/seringue faible résistance Matériel pour tunnelliser Cathéter I.T. et chambre implantable adaptée Douleur Il est plus facile d agir sur la douleur que sur la souffrance