LES DOULEURS AIGUËS ET CHRONIQUES, LES TRAITEMENTS ET LES DIFFÉRENTES ÉCHELLES D'ÉVALUATION DE LA DOULEUR SUITE

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Stanislas Goudreau
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1 Mme Neu Orthopédie - Rhumatologie Traumatologie LES DOULEURS AIGUËS ET CHRONIQUES, LES TRAITEMENTS ET LES DIFFÉRENTES ÉCHELLES D'ÉVALUATION DE LA DOULEUR SUITE I)La physiopathologie A)Généralités 1)Les nerfs - La douleur est le résultat de l excitation des nerfs composés de fibres et aboutissant à un message nerveux - Cet influx nerveux prend naissance à l endroit de l agression de l organisme - Le système nerveux est composé de trois parties : o Les nerfs o La moelle épinière o Le cerveau - Les nerfs sont reliés à des récepteurs : les nocicepteurs (nocif et récepteur) - Ils sont présents dans tout l organisme o Peau o Viscères o Muscles o Parois vasculaires o Os 2)Le message douloureux - Lorsqu ils repèrent une situation nocive pour l organisme, ils vont donner l alerte en déclenchant un message douloureux - Ce message est ensuite véhiculé par les nerfs jusqu à la moelle épinière et dans les centres supraspinaux - La moelle épinière réceptionne le message douloureux - Déclenche des réactions de défense si nécessaire o Par exemple : retirer sa main en cas de brûlure et transmet le massage de douleur au cerveau - Le cerveau reçoit, localise et interprète la douleur - C est à cet instant que la douleur est ressentie : nous avons mal 3)Les fibres sensitives - Les fibres sensitives sont de plusieurs calibres : o Les unes de gros calibres : fibre A alpha et fibres A bêta Ces fibres conduisent très rapidement l influx nerveux o Les autres plus fines Fibres A delta plus lentes Fibres C très fines conduisent l influx très lentement 4)2 voies de transmission du message douleur

2 - Voie lemniscale : les fibres de gros calibres contrôlent la douleur en essayant de l inhiber - Voie extra-lemniscale : les fibres de petits calibres A delta et C : transmettent les messages douloureux 5)Les voies de la douleur - Le cheminement de l influx douloureux emprunte 3 neurones o Le protoneurone ou 1 er neurone conduit l influx des nocicepteurs jusqu à la moelle o La deutoneurone ou 2 ème neurone assure la transmission spinothalamique (voies ascendantes médullaires) o Le 3 ème neurone assure la transmission thalamocorticale F)Au niveau de la périphérie Une lésion tissulaire est détectée par le système nerveux : de nombreuses substances algogènes sont libérées : - Bradykinine ; ions H+ ; K + ; histamine - Les prostaglandines sensibilisent les récepteurs de ces substances Les neuropeptides Les neuropeptides tels que la substance P qui a un rôle mnésique irréversible d autres neuropeptides tel que le peptide associé au gène de la calcitonine (CRGP) ainsi que d autres substances : - Le glutamate et l aspartate (acides aminés) et des monoamines comme la sérotonine et la naradrénaline, les récepteurs NMDA etc. Ces substances algogènes sensibilisent les tissus voisins qui vont alors eux même sécréter d autres substances. G)Au niveau médullaire Après leur trajet dans les nerfs périphériques, les fibres porteuses du message douloureux (A delta et C) établissent une synapse au niveau de la corne postérieure de la moelle Les messages donnent : - Une activité réflexe concernant un neurone moteur qui évoquera un retrait - Une transmission vers les centres supra-spinaux 1)Les centres supraspinaux - Le tronc cérébral reçoit de nombreuses informations : celles-ci sont peu précises et mal systématisées - Le thalamus : décrypte les informations précises - Le cortex : intègre la sensation douloureuse proprement dite - L hypothalamus : règle l adaptation hormonale - Le système limbique : fait le lien entre douleur et affectivité 2)Les systèmes de contrôle Au niveau de la moelle épinière : contrôle médullaire - Les fibres C transmettent le message de la périphérie jusqu à la moelle épinière aux cellules de la corne dorsale. À ce niveau une porte s ouvre et permet la transmission de la douleur vers une zone du cerveau : le thalamus.

3 - Les fibres C de faible calibre et A delta libèrent des substances excitatrices : les neurotransmetteurs Les gros calibres A alpha et A bêta entrent en jeu : GATE CONTRÔLE L influx douloureux subit une inhibition par une sorte de filtre qui va diminuer le message douloureux : c est le système de la porte (GATE CONTRÔLE) Tant que les fibres A alpha et A bêta sont stimulées, le message douloureux ne peut pas franchir le portillon. Cette inhibition est mise en œuvre par les neuromédiateurs tels que la morphine élaborée par le cerveau : els endorphines et les enképhalines. Ces substances chimiques permettent aux cellules nerveuses de transmettre le message. H)Au niveau supra-médullaire : contrôle cérébral - Les messages nociceptifs se sont connectés tout au long à des voies descendantes qui tentent d inhiber ou de freiner les messages - Au niveau du tronc cérébral, il existe un système de contrôle qui va moduler et diminuer l action des neurones médullaires nociceptifs. - La douleur a une fonction d alerte et de protection - Comme les nocicepteurs sont à l origine de ces douleurs, ce sont : o Des douleurs nociceptives ou douleurs en excès de nociception Mais le système nerveux peut être endommagé lors : - D une intervention - Par la compression d une tumeur - Par certains médicaments de chimiothérapie Il ne jouera plus son rôle et déclenchera des douleurs de manière anarchique : - Douleurs neuropathiques (neuro : système nerveux / pathos: souffrance) II)Types de douleurs A)Excès de nociception La nociception = elle représente le signal d alarme. C est une douleur due à une stimulation excessive des nocicepteurs - Physiopathologie o Naissance en périphérie des messages nociceptifs o Transmission vers les structures centrales - Sémiologie o Douleur mécanique o Douleur inflammatoire o Manœuvres déclenchant la douleur o Rythme, horaire B)Origine neuropathique = douleur due à une altération totale ou partielle du système nerveux périphérique ou central

4 - Dysfonctionnement du système nerveux o Exemple : compression nerveuse, syndrome du canal carpien, compression radiculaire - Désafférentation périphérique o Exemples : amputation, zona, diabète - Désafférentation centrale o Exemples : séquelles d AVC C)Origine sine materia et psychogène Rien de précis ne permet d expliquer la douleur - Douleur née d un dysfonctionnement psychique Douleurs idiopathiques o Mécanisme physiopathologique imparfaitement élucidé Facteurs psycho pathologiques o Conversion hystérique o Somatisation d un désordre émotionnel III)Évaluation de la douleur - Échelles unidimensionnelles - Échelles multidimensionnelles o Comportementales Le soignant qui va procéder à la première évaluation, devra présenter l outil employé, qu il va utiliser. INTERNET Différentes outils validés sont disponibles : EVA, EN (échelle numérique), EVS (échelle verbale simple), DOLOPLUS 2 Ces outils appelés échelles ne donnent pas d information sur : - La composante de la douleur - L étiologie - La physiopathologie Ces échelles donnent une mesure. Cette mesure ne se compare jamais avec celle d un autre patient. Internet C)Règles d utilisation des échelles C est la même échelle pour le même patient. Celui qui débute l évaluation, initie le patient et met en place une échelle et n en changera plus (voir laquelle est la plus adaptée) ; En premier : EVA ensuite l EN ou l EVS Pour le patient non communiquant, il existe une échelle adaptée à son état : l échelle DOLOPLUS 2 D)Pourquoi évaluer? - Parce qu il n y a pas de relation proportionnelle entre l importance de la lésion et la douleur - Parce qu il n existe pas de marqueur biologique spécifique à la douleur

5 - Parce que c est l étape fondamentale dans la PEC d un patient douloureux et la mise en place d un traitement par le médecin - Parce qu elle permet d évaluer le degré d amélioration E)L évaluation vise à - Identifier reconnaître le patient qui présente une douleur en associant le malade à sa prise en charge - Identifier les différents facteurs responsables de la douleur, de sont entretien, de ses variations pour adapter la thérapeutique à l étiologique - Permettre d avoir un langage commun F)Echelles unidimensionnelles 1)EVS Échelle la plus simple à comprendre - Constitué de catégories ordonnées de descripteurs auxquelles un score est affecté (de 0 à 4) 2)EN Échelle la plus pratique : pas de support - Le patient donne à sa douleur une note de 0 à 10 3)EVA À gauche : pas de douleur À droite : douleur maximale imaginable INTERNET G)Echelles comportementales - Le support verbal n est pas le seul indice valide - Les comportements sont aussi des indices supplémentaires dans : o Les douleurs aiguës : car le rapport verbal est difficile o Les douleurs chroniques : les effets à long terme d un traitement sur le quotidien du patient Échelles d hétéro-évaluation Observation du patient par le soignant ECPA Echelle organisée en 2 parties avant et pendant le soin

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