DÉFINITION Chez l adulte, on distingue deux types de scoliose : la scoliose dite idiopathique et la scoliose dite de novo ou dégénérative ou sénile.

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1 M I S E A U P O I N T Scolio de l 'a lte Dr G. Dubourg* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Il n existe pas de critère radiologique spécifique pour différencier une scoliose dégénérative d une scoliose idiopathique : seule l existence d une radiographie rachidienne antérieure normale permet d affirmer le caractère de novo d une scoliose. Sur le plan individuel, aucun facteur ne permet de prédire l évolutivité d une scoliose. Globalement, 60 % des scolioses des adultes jeunes évoluent de 0,5 /an, 70 à 100 % des scolioses des adultes d âge mûr évoluent de 0,4 /an, et 20 % des scolioses des sujets âgés évoluent de 1 /an. Le suivi clinique repose sur des mesures permettant d apprécier une éventuelle évolutivité de la déformation rachidienne dans les trois plans de l espace, en portant une attention toute particulière aux déformations dans le plan sagittal (perte de la lordose lombaire, projection antérieure du tronc). L évaluation radiologique repose sur l analyse des grands clichés rachidiens (rachis cervical aux articulations coxofémorales) de face debout, de face couché et de profil debout. Leur répétition systématique est inutile : seule l apparition de complications cliniques et/ou de modifications des mesures cliniques peut justifier leur renouvellement. La place de la kinésithérapie est essentielle dans la prise en charge thérapeutique. La mise en place d un corset, par des appareilleurs expérimentés, permet le plus souvent de contrôler les douleurs. La kinésithérapie se poursuit sous corset. La prise en charge des scolioses de l adulte pose des problèmes très différents de ceux posés par les scolioses de l enfant. Il n existe pas de critère spécifique individuel prédictif de l évolutivité ; seul un suivi clinique et radiologique rigoureux permet de déterminer l évolutivité au cas par cas, et donc d adapter la prise en charge thérapeutique, centrée essentiellement sur la rééducation. * Service rhumatologie, CHU Pitié-Salpêtrière, bât. C, Paris. 24 DÉFINITION Chez l adulte, on distingue deux types de scoliose : la scoliose dite idiopathique et la scoliose dite de novo ou dégénérative ou sénile. La scoliose idiopathique de l adulte Elle correspond à l évolutivité, à l âge adulte, d une scoliose apparue dans l enfance ou l adolescence. Cette évolutivité a longtemps été ignorée : sa tolérance clinique est souvent prolongée, et un recul de 30 à 40 ans peut donc être nécessaire avant qu une évolutivité soit mise en évidence. De plus, la prise en charge médicale des scolioses de l enfant ou de l adolescent est effectuée par des équipes spécifiques, différentes de celles qui prennent en charge l adulte, avec donc un suivi global parfois difficile à établir. Cependant, dès 1969, Collis et Ponseti (1) ont objectivé cette évolutivité radiologique. La comparaison, à 24 ans d intervalle en moyenne, des radiographies de 134 patients suivis pour scoliose idiopathique de l adolescence a mis en évidence une augmentation moyenne de l angle de Cobb de 15, soit environ 0,6 /an. La scoliose de novo de l adulte Ce type de scoliose est également décrit dans la littérature sous le terme de scoliose dégénérative ou de scoliose sénile. Elle correspond à l existence d une scoliose vraie, définie par un angle de Cobb > 10, découverte à l âge adulte sans notion de scoliose pendant l enfance ou l adolescence. L affirmation d une scoliose de novo repose donc sur l existence, rare en pratique, d une radiographie rachidienne antérieure normale. Il est à noter qu il n existe pas de critère radiologique spécifique permettant de différencier une scoliose de novo d une scoliose idiopathique, les deux types de scoliose étant souvent confondus dans la littérature. La preuve de l existence des scolioses de novo repose d une part sur la publication de quelques cas indiscutables (figures 1 et 2), d autre part sur des arguments indirects épidémiologiques : le sex-ratio se modifie avec l âge, avec un taux de 8/1 en faveur du sexe féminin chez les scolioses de l enfant ou de l adolescent et de 2/1 pour les scolioses de l adulte (2) ; la prévalence des scolioses, toutes localisations confondues, augmente avec l âge : 2 à 4 % chez l enfant ou l adolescent, 2 à 7 % chez l adulte de moins de 45 ans et 15 % environ chez l adulte de plus de 60 ans. Par ailleurs, l incidence des scolioses de novo évaluée par Robin (3) était de 10 % sur le suivi de 7 à 13 ans de 554 patients âgés de 45 à 84 ans. La Lettre du Rhumatologue - n juin 1998

2 ÉVOLUTIVITÉ Si l évolutivité des scolioses de l enfant et de l adolescent est bien connue depuis les travaux du Dr Duval Beaupère (évolution linéaire pendant l enfance, puis apparition d un pic évolutif à la puberté), l évolutivité des scolioses de l adulte est, elle, imprévisible : chaque individu a une courbe d évolutivité qui lui est propre et qui ne peut être déterminée que par le suivi du patient. Néanmoins, l analyse des séries de la littérature permet de dégager quelques idées : Évolutivité selon l âge Environ 60 % des scolioses de l adulte de moins de 40 ans évoluent (4, 5, 6). Cette évolutivité semble se ralentir avec l âge : 2,9 /an jusqu à 20 ans (5), puis environ 0,5 /an jusqu à 35 ans (4, 5, 6). Elle semble être indépendante du degré de l angle de Cobb initial : que les scolioses aient un angle de Cobb initial de plus de 50 (4) ou d environ 30 (5), la progression moyenne reste d environ 0,5 /an. La fréquence des scolioses évolutives est plus importante chez les patients d âge mûr, variant, selon les séries, de 70 (7, 8) à 100 % (9, 10). Chez ces patients, les scolioses évoluent de 0,4 /an en moyenne. Chez le sujet de plus de 60 ans, les scolioses évoluent moins fréquemment mais plus rapidement : 21 à 56 % des scolioses sont évolutives en moyenne de 0,9 à 2,4 /an (3, 11, 12, 13). Évolutivité selon la localisation de la scoliose Chez l adulte jeune, toutes les études mettent en évidence une plus forte évolutivité des scolioses thoraciques. Ces résultats ne sont pas retrouvés chez l adulte d âge mûr. Bien qu aucune comparaison statistique n ait été effectuée, l évolutivité est plus importante pour les scolioses lombaires dans deux études (9, 10), pour les scolioses dorsales dans une étude (7), et est la même quelle que soit la localisation dans une étude (8). Chez les sujets âgés, les scolioses dorsolombaires semblent être les plus évolutives (11). Évolutivité selon l angle de la scoliose Les scolioses dorsales avec un angle de Cobb de plus de 100 restent globalement stables. Les scolioses dorsales de moins de 50 sont peu évolutives de même que les scolioses lombaires de moins de 30, bien que ce fait soit discuté, notamment chez l adulte jeune (5) et les sujets âgés (12). Les scolioses dorsales avec un angle de Cobb compris entre 50 et 100 et les scolioses lombaires de plus de 30 sont les plus évolutives. Il est cependant nécessaire de rappeler à nouveau que ces règles ne peuvent être appliquées individuellement. Figures 1 et 2. Rachis lombaire normal de face en 1961 ; apparition d une scoliose lombaire en 1991, angle de Cobb de 24 (photos extraites de Simon L., Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant, 1992, Masson, Paris, p. 189, avec l aimable autorisation des éditions Masson). Autres critères morphologiques La rotation de la vertèbre-sommet de plus de 25, la mesure de l angle de Métha de plus de 20, la situation de la vertèbre L5 au-dessus de la ligne joignant le sommet des deux crêtes iliaques, l existence d un déséquilibre rachidien latéral ou sagittal important sont des facteurs péjoratifs d évolutivité (8, 13). Rôle de la grossesse Dans les études de faible échantillon, les données sur l évolutivité des scolioses au décours de la grossesse sont contradic- 25

3 M I S E A U P O I N T Figure 3. Mesures des déformations dans le plan sagittal avec mesure de la flèche cervicale (qui apprécie la cyphose dorsale), de la flèche dorsale (dépistage de l apparition d un dos creux) et de la flèche lombaire (surveillance du maintien de la lordose lombaire). Figure 4. Mesures des déformations dans le plan frontal avec mesures de la différence de hauteur des épaules et mesure de la distance pli interfessier-fil à plomb passant par C7 en cas de scoliose déséquilibrée. Figure 5. Mesure de la déformation dans le plan axial par mesure de la gibbosité. toires : non-évolutivité dans deux études (70 femmes), progression de l angle de courbure seulement pour les scolioses de plus de 25 dans une autre étude (20 femmes) ou seulement en cas de progression préexistante à la grossesse dans une étude (10 femmes). Pour Ascani (9), la progression des scolioses était plus importante chez les femmes ayant au moins un enfant. Cette donnée n était pas retrouvée par Betz (14), pour qui ni le nombre d enfants, ni l âge à la première grossesse, ni le profil évolutif de la courbure avant la grossesse, ni l importance de l angle de Cobb à maturité osseuse n étaient des facteurs pronostiques d évolutivité. SUIVI CLINIQUE L examen clinique permet d éliminer, dans un premier temps, les fausses scolioses par inégalité des membres inférieurs. Trois outils, simples mais indispensables, sont nécessaires pour suivre une scoliose : une toise, une règle et un fil à plomb... Ils permettent de quantifier les déformations rachidiennes dans les trois plans de l espace (figures 3, 4, 5). Les scolioses évolutives se caractérisant par un effondrement antérieur du rachis et une perte de la lordose lombaire, une attention toute particulière doit être portée à l évolution de la taille et aux mesures dans le plan sagittal. Ces dernières sont effectuées en position debout, puis en décubitus dorsal afin d apprécier leur éventuelle réductibilité. L apparition d un éventuel flexum des hanches ou des genoux, l ampliation thoracique en cas de localisation dorsale de la scoliose et l existence de rétractions musculaires sont également évaluées. Enfin, l apparition de complications est systématiquement évaluée. Les rachialgies : l incidence globale des lombalgies semble être identique à celle de la population générale (3, 15) mais avec peutêtre une plus forte fréquence des lombalgies de forte intensité (15). Leur siège initial se situe dans la convexité de la scoliose, traduisant la sollicitation majeure des muscles spinaux, qui luttent contre la déformation rachidienne. Secondairement, des douleurs siégeant dans la concavité peuvent apparaître : elles sont l expression de l apparition de phénomènes dégénératifs articulaires postérieurs ou discaux (15). Par ailleurs, il peut apparaître des douleurs à distance, cervicales ou scapulaires. Les radiculalgies : elles semblent rares dans les scolioses idiopathiques, mais fréquentes dans les scolioses dégénératives (16). Elles siègent essentiellement du côté de la concavité de la courbure et peuvent traduire l apparition d une dislocation vertébrale. Les syndromes costo-iliaques : du côté de la concavité dans les scolioses évoluées. Les complications respiratoires : l apparition de symptômes pulmonaires est corrélée positivement à l angle de Cobb des scolioses dorsales ; une angulation de plus de 100 entraîne une amputation de la capacité respiratoire d environ 60 % (1). 26 La Lettre du Rhumatologue - n juin 1998

4 SUIVI RADIOLOGIQUE L utilisation de grandes cassettes de 30 x 90 cm permet de faire des clichés du rachis dans son ensemble, du rachis cervical aux têtes fémorales. Trois incidences sont réalisées : face debout, face couché et profil debout, bras à l horizontale, posés sur un support, devant le patient. L incidence de face réalisée en décubitus permet d apprécier une éventuelle réductibilité de la scoliose et a, de plus, un intérêt diagnostique dans les courbures de moins de 20, notamment lombaires en cas d ambiguïté sur le rôle d une inégalité des membres inférieurs. Sur les clichés de face, on mesure l angle de Cobb et le degré de rotation de la vertèbre-sommet (figures 6 et 7). L existence d une dislocation de la vertèbre-sommet doit toujours être appréciée, car elle signe une évolutivité et indique le plus souvent la nécessité de recourir à la chirurgie. Sur le cliché de profil, on mesure les angles de cyphose dorsale et de lordose lombaire, ainsi que la pente sacrée (figure 8, p. 28). Ces clichés sont réalisés lors de la prise en charge initiale d une scoliose. Leur répétition n est indiquée qu en cas d apparition de complications de la scoliose ou de modifications des mesures cliniques, afin d adapter la prise en charge thérapeutique. La répétition systématique des clichés est donc inutile, d autant plus que l évolution de l angle de Cobb peut être difficile à interpréter, en raison d une variabilité interobservateur et intraobservateur de la mesure de cet angle : respectivement 9 et 11 sur une série de 54 radiographies de scolioses congénitales. TRAITEMENT Kinésithérapie L examen clinique initial permet de déterminer, avec le patient, ses tenants et aboutissants. La kinésithérapie est très utile dans la prise en charge du retentissement fonctionnel de la scoliose. Elle a plusieurs objectifs : reprogrammation de la posture avec apprentissage de l autograndissement, assouplissement des muscles contractés (psoas du côté de la convexité, fléchisseurs de hanche et ischio-jambiers), renforcement des muscles peu toniques (psoas du côté de la concavité, spinaux, notamment chez le sujet âgé) et maintien de l ampliation thoracique dans les scolioses dorsales (17). Elle s effectue isolément ou parallèlement à la mise en place d un corset. Traitement orthopédique L objectif de la mise en place d un corset dans la prise en charge thérapeutique d une scoliose de l adulte n est pas la correction de la scoliose, contrairement à l appareillage des scolioses de l enfant ou de l adolescent ; elle ne doit donc pas être considérée comme une alternative à la chirurgie. Son objectif est essentiellement l obtention d une antalgie avec, pour corollaire, l amélioration de la fonction. Son mode d action est le soutien de la gibbosité, la diminution de l effondrement antérieur du rachis et la restitution de la lordose lombaire (figure 9, p. 28). Dans un premier temps, une rééducation d une dizaine de séances est toujours mise en place. Une demande de prise en charge pour grand appareillage est nécessaire. Le corset est, dans un premier Figure 6. Angle de Cobb : angle entre les vertèbres ayant le maximum d inclinaison. Figure 7. Angle de rotation de Cobb : rotation de la vertèbresommet cotée de 1 à 4 selon la position de l apophyse épineuse par rapport au centre de la vertèbre. La Lettre du Rhumatologue - n juin

5 M I S E A U P O I N T Figure 8. De profil, mesure de l angle de cyphose dorsale (angle entre le plateau supérieur de D5 et le plateau inférieur de D11), de l angle de lordose lombaire (angle entre le plateau supérieur de L1 et le plateau inférieur de S1) et mesure de la pente sacrée. Figure 9. Mode d action antalgique du corset de Vésinet (d après Eisenmann, in : Le Rachis vieillissant, déjà cité, p. 159, avec l aimable autorisation des éditions Masson). temps, moulé en plâtre ou en résine sur un patient debout en légère traction cervicale, afin de corriger au maximum la perte de lordose et la rétroversion du bassin. Il peut être modifié jusqu à l obtention d un confort optimal. Le corset définitif est réalisé en polypropylène, d après le dernier moulage. Il est, bien sûr, bivalvé. L antalgie est obtenue chez environ 70 % des patients (18) et permet même, dans une série de 34 patients de Biot (19), un ralentissement de l évolutivité des scolioses. La kinésithérapie est poursuivie sous corset. Chirurgie Sa place et ses techniques ayant été développées dans cette revue en 1996 (20), seules les grandes lignes seront rappelées. Ses indications sont : une évolutivité prouvée, l apparition d une dislocation vertébrale, l existence de douleurs résistantes au traitement médical, des considérations esthétiques et l apparition de complications neurologiques ou respiratoires. Un angle de Cobb important n est pas, à lui seul, une indication chirurgicale. Les techniques et les résultats sont fonction des équipes. Le contrôle des douleurs est de règle. À moyen terme, les taux de pseudarthrose sont faibles depuis l utilisation de la technique de Cotrel- Dubousset. CONCLUSION Aucun facteur ne permet de prédire l évolutivité d une scoliose de l adulte. Seul un suivi clinique rigoureux permet d apprécier une éventuelle évolutivité de la déformation rachidienne dans les trois plans de l espace, en portant une attention toute particulière aux déformations dans le plan sagittal (perte de la lordose lombaire, projection antérieure du tronc). La répétition systématique des radiographies est inutile : seule l apparition de complications cliniques et/ou de modifications des mesures cliniques peut la justifier. La kinésithérapie a une place essentielle dans la prise en charge thérapeutique. Elle est à mettre en place au cas par cas, en fonction des plaintes du patient et/ou des constatations cliniques. La mise en place d un corset, par des appareilleurs expérimentés, peut être très utile au contrôle des douleurs, en rappelant que la kinésithérapie se poursuit sous corset. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Collis D.K., Ponseti I.V. Long term follow-up of patients with idiopathic scoliosis not treated surgically. J Bone Joint Surg 1969 ; 51 A : La Lettre du Rhumatologue - n juin 1998

6 2. Carter O.D., Haynes S.G. Prevalence rates for scoliosis in US adults : results from the first national health and nutrition examination survey. Int J Epidemiol 1987 ; 16 : Robin G.C., Span Y., Steinberg R., Makin M., Menczel J. Scoliosis in the elderly. A follow-up study. Spine 1982 ; 7 : Edgar M.A., Metha M.H. Long-term follow-up of fused and unfused idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1988 ; 70 B : Scott M.M., Piggot H. A short term follow-up of patients with mild scoliosis. J Bone Joint Surg 1981 ; 63 B : Hassan I., Bjerkreim I. Progression in idiopathic scoliosis after conservative treatment. Acta Orthop Scand 1983 ; 54 : Weinstein S.L. Idiopathic scoliosis natural history. Spine 1986 ; 11 : Weinstein S.L., Ponsetti I.V. Curve progression in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1983 ; 65 A : Ascani E., Bartolozzi P., Logroscino C.A., Marchetti P.G. et coll. Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Spine 1986 ; 11 : Chopin D., Mahon J. Aspects évolutifs des scolioses à l âge adulte. Rev Chir Orthop 1981 ; 67 : Biot B., Laroyenne I. Évolution des scolioses idiopathiques de plus de 60 ans. In : Simon L., Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant, Masson, Paris Korovessis P., Pieros G., Sidiropoulos P., Dimas A. Adult idiopathic lumbar scoliosis. Spine 1994 ; 19 : Pritchett W.J., Bortel D.T. Degenerative symptomatic lumbar scoliosis. Spine 1993 ; 18 : Betz R.R., Bunnell W.P., Lambrecht-Mulier E., Mac Ewen G.D. Scoliosis and pregnancy. J Bone Joint Surg 1987 ; Jackson R.P., Simmons E.H., Stripinis D. Incidence and severity of back pain in adult scoliosis. Spine 1983 ; 8 (7) : Grubb S.A., Lipscomb H.J., Conrad R.W. Degenerative adult onset scoliosis. Spine 1988 ; 13 (3) : Biot B. Quelle rééducation pour le rachis du sujet âgé? In : Simon L., Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant. Masson, Paris Eisenmann H., Boyot M., Mulot P. Effondrement antérieur du rachis sénescent à point de départ lombaire : traitement par le corset de Vésinet. In : Simon L., Hérisson C., Biot B. Le rachis vieillissant. Masson, Paris Biot B. Scoliose idiopathique à l âge adulte. Traitement orthopédique. In : La scoliose idiopathique. Coll. de pathologie locomotrice et médecine orthopédique. Masson, Paris Guigui P. La Lettre du Rhumatologue 1996 ; 222 : AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Concernant l évolutivité des scolioses de l adulte, quelles sont les propositions vraies : a. les scolioses de l adulte n évoluent jamais b. la grossesse est un facteur de décompensation majeure d une scoliose c. les scolioses du sujet âgé semblent évoluer moins fréquemment mais plus rapidement que celles de l adulte jeune d. il existe des critères radiologiques spécifiques permettant de prédire l évolutivité d une scoliose 2. Concernant la prise en charge thérapeutique des scolioses de l adulte, quelles sont les propositions vraies : a. la kinésithérapie est secondaire b. la kinésithérapie est stéréotypée c. la mise en place d un corset permet le plus souvent le contrôle des douleurs d. une scoliose lombaire avec un angle de Cobb de plus de 50 est une indication chirurgicale formelle Réponses : 1. c ; 2. c. La Lettre du Rhumatologue - n juin