DOCUMENT DE SUPPORT TECHNICIEN AMBULANCIER PARAMÉDIC FORMATION 2013 ANALGÉSIE EN PRÉHOSPITALIER

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1 DOCUMENT DE SUPPORT TECHNICIEN AMBULANCIER PARAMÉDIC FORMATION 2013 ANALGÉSIE EN PRÉHOSPITALIER AVRIL

2 Table des matières 1. Table des matières 2 2. Introduction et généralités 3 3. Pré-test 4 4. Notions de pharmacologie 6 5. Formulaire d administration du fentanyl 9 6. Approvisionnement en médication Mode d administration Algorithme Protocole Coffret de sûreté Post-test 19 2

3 1. Introduction et généralités La douleur est un des symptômes le plus fréquemment évoqués au cours d une demande de soins envers les services préhospitaliers d urgence (SPU). Pourtant, malgré l arsenal thérapeutique dont dispose la médecine actuelle, l observation de l expérience quotidienne dans les SPU et l analyse de la documentation médicale montrent que le traitement de la douleur y constitue encore un problème important. En effet, dans les SPU au Québec, outre la douleur thoracique d origine cardiaque probable, le patient n est soulagé de sa douleur que par des moyens physiques (application de froid et immobilisation). Un patient souffrant est souvent en détresse, anxieux et peu coopératif. Une fois soulagé, il est habituellement plus calme et en mesure de collaborer aux soins. Le patient a le droit d être soulagé adéquatement, et les médecins ont le devoir de prendre les mesures nécessaires pour soulager sa douleur. Cependant, le traitement de la douleur aiguë peut être risqué faute de connaissances pharmacologiques adéquates et d une surveillance clinique appropriée. Il a été démontré que l évaluation de la douleur par les divers intervenants à l unité d urgence est différente de celle qu en fait le patient. De façon générale, le personnel soignant sous-estime la sévérité de la douleur. Les mêmes constatations s appliquent aussi au patient pris en charge par les SPU. Les préoccupations sur l analgésie adéquate du patient à l unité d urgence sont aussi importantes pour le patient qui nécessite des soins lorsqu il fait appel aux services préhospitaliers d urgence. Une bonne connaissance de l arsenal thérapeutique, conjuguée à une réévaluation judicieuse et à une surveillance attentive du patient, prévient généralement la survenue de réactions indésirables, telle la dépression respiratoire. Nous développons un modèle d administration d analgésie du patient en milieu préhospitalier par une utilisation sécuritaire d opioïdes et une surveillance clinique appropriée dans le respect des législations québécoises et canadiennes. Ce modèle est développé dans la région de la Chaudière-Appalaches pourvue d une unité de support médical à distance pour le réseau des SPU. Les véhicules ambulanciers sont munis d équipement de télémétrie et de téléphonie sans fil. À terme, l analgésie pourrait être offerte à tous les patients du Québec transportés par véhicule ambulancier, sous réserve de moyens de communication adéquats et d entente entre établissements pour la fourniture de la médication. Le présent projet a vu le jour en 2006 et a dû franchir de nombreuses étapes préliminaires avant d être finalement accepté par le MSSS et le Collège des médecins du Québec : faisabilité, budgets, avis juridiques, protocoles et avis d experts. 3

4 2. Prétest Analgésie en préhospitalier Choisissez une seule réponse 1. Dans le cadre du projet «Analgésie en préhospitalier», quelle médication opioïde a été retenue? a. Codéine b. Fentanyl c. Hydromorphone d. Morphine 2. En vertu du protocole «Analgésie en préhospitalier», choisissez la séquence appropriée : a. Appréciation clinique, intensité de la douleur, appel au support médical, administration du médicament b. Intensité de la douleur, appréciation clinique, oxygène, administration du médicament c. Oxygène, intensité de la douleur, administration du médicament appréciation clinique d. Appréciation clinique, oxygène, administration du médicament, intensité de la douleur 3. Pour obtenir une ordonnance médicale de médication opioïde, quelle(s) information(s) devez-vous donner? a. Intensité de la douleur b. Nom et prénom du patient c. Allergies d. Toutes ces réponses 4. Laquelle des informations suivantes constitue un critère d exclusion à l administration de médication opioïde? a. Douleur aiguë sévère (7-10) b. Fréquence respiratoire à 16/min c. Traumatisme crânien avec état de conscience A d. Enfant de 6 mois 5. Laquelle des affirmations suivantes ne constitue pas un effet secondaire de l administration de médication opioïde? a. Euphorie b. Hypotension c. Nausée d. Dépression respiratoire e. Vasoconstriction 4

5 Vrai ou faux 6. Dans l échelle de sédation de Ramsay, les grades 4, 5 et 6 sont recherchés pour l analgésie au patient. a. Vrai b. Faux 7. Le site retenu pour le projet d'administration du fentanyl est l'intramusculaire. a. Vrai b. Faux 8. La dose maximale pour les personnes âgées de plus de 70 ans est 75 mcg. a. Vrai b. Faux 9. On retrouve dans les critères d'exclusions, toutes personnes de moins de 18 ans. a. Vrai b. Faux 10. La signature des 2 techniciens ambulanciers paramédics est nécessaire pour obtenir le renouvellement de la dose de médication opioïde. a. Vrai b. Faux 3. Notions de pharmacologie des opioïdes/ fentanyl Pharmacologie Les analgésiques opioïdes agissent principalement sur le système nerveux central et les intestins. Ils sont métabolisés par le foie et excrétés par les reins. Indications Le traitement symptomatique de la douleur aigüe et chronique associée à des traumatismes, infarctus aigu du myocarde, douleurs abdominales, cancers. Contre-indications Allergie au Fentanyl Effets secondaires 1. Système nerveux central : altération de la fonction cognitive, dépression respiratoire, euphorie, nausées et vomissements. 2. Système respiratoire : bronchospasme, suppression de la toux. 3. Système gastro-intestinal : nausées et vomissements, constipation, spasme du sphincter d Oddi. 4. Système cardiovasculaire : vasodilatation, tachycardie. 5. Système cutané : libération d histamine au site d injection, prurit non allergique, flushing. 5

6 Surdosage Symptômes : Dépression respiratoire (fréquence et volume courant) Stupeur/coma Flaccidité musculaire Bradycardie Peau froide et moite Hypotension Traitement Maintien des voies respiratoires dégagées Ventilation assistée Naloxone par voie sous-cutanée Mise en garde Utiliser avec prudence la naloxone chez les patients dépendants aux opioïdes. Fentanyl Opioïde synthétique puissant Efficace chez l adulte et l enfant Analgésie optimale si doses administrées de 2 à 3 µg/kg Dose initiale recommandée : 0,5 à 1,5 µg/kg Courte durée d action : 1 à 2 heures par voie sous-cutanée Début d action : 7 à 15 minutes par voie sous-cutanée Peu d effets hémodynamiques (analgésique de choix en traumatologie) Équivalence entre opioïdes Dose équivalente Voie Médicament PO SC d administration Codéine P.O. S.C./I.M. Fentanyl S.C. /I.M. I.V. S.L. Hydromorphone (Dilaudid) Mépéridine (Démérol) 4 2 P.O. S.C./I.M. I.V P.O. S.C./I.M. Morphine P.O. S.C./I.M I.V. Oxycodone 10 (oxy-ir, Supeudol) Début d action (minutes) Pic d action (minutes) Stat Durée d action (heures) P.O

7 Évaluation de la douleur La douleur doit être appréciée et quantifiée au même titre que les autres signes vitaux. Une fois qu elle est appréciée, il est important de l objectiver à l aide d un instrument de mesure reconnu et adapté aux patients. Elle doit être quantifiée selon ce que le patient dit ressentir et non selon ce que le personnel soignant en pense. En effet, des études ont montré que les intervenants sous-estiment fréquemment la douleur et retardent l administration d un analgésique ou administrent des doses insuffisantes (L analgésie à l urgence, Collège des médecins du Québec, mars 2006). Ne pas soulager efficacement un patient pour des raisons non fondées est inacceptable. En outre, le personnel soignant devrait utiliser le même type d échelle d évaluation de la douleur afin de normaliser l évaluation et de partager la même information. L Échelle visuelle analogique est l outil d évaluation de l intensité de la douleur le plus courant L Échelle visuelle analogique, sur laquelle 0 représente «aucune douleur» et 10 «la pire douleur possible», est habituellement graduée de la façon suivante : 0 pas de douleur 1 3: légère 4 6: modérée 7 10: de sévère à la pire douleur possible L Échelle visuelle analogique permet non seulement de quantifier la douleur, mais sert également de point de référence pour suivre son évolution et surveiller la réponse au traitement. Il est parfois utile d y associer un équivalent verbal pour décrire la douleur de façon encore plus précise. En outre, cette échelle doit être adaptée à la clientèle pédiatrique, et il faut porter une attention particulière aux patients incapables de communiquer ou de s exprimer dans la langue des intervenants. Dès l appréciation clinique préhospitalière, des mesures immédiates doivent être prises pour tenter de soulager le patient, tel l alitement, l immobilisation, l application de glace. Il est important d informer le patient des interventions qui seront effectuées pour maîtriser sa douleur, afin d obtenir son consentement et de réduire son anxiété. Il faut réapprécier la douleur périodiquement et systématiquement durant tout le transport du patient, afin de mesurer la réponse au traitement ou de déterminer la nécessité d une autre intervention. Diagnostic par le médecin Pour bien traiter la douleur, il faut la considérer comme une entité propre, non comme un simple symptôme, et poser un diagnostic étiologique. Il faut donc tenir compte d un ensemble d éléments, entre autres, le moment de sa survenue, son caractère, son intensité, sa durée, son irradiation, les symptômes associés, les répercussions sur diverses activités, dont le sommeil, et la réponse au traitement. À l aide de ces informations et après examen 7

8 physique, le médecin répondant à l UCCSPU devrait être en mesure de poser un diagnostic sur le type de douleur à traiter et de soulager le patient par la médication. Échelle de sédation L échelle de sédation de Ramsay est retenue. Elle est graduée de 1 à 6. Échelle de sédation de Ramsay 1 Anxieux, agité 2 Coopératif, orienté, calme 3 Obéit aux ordres simples 4 Réagit vivement à la stimulation 5 Réagit légèrement à la stimulation 6 Aucune réaction à la stimulation L analgésie vise à soulager le patient tout en conservant un score de 1 et 2 sur cette échelle. Les scores de 4, 5 et 6 sont à éviter, et à rapporter au personnel de l UCCSPU pour décision médicale. 4. Formulaire d administration du TAP 8

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10 5. Administration de fentanyl par le technicien ambulancier Principes Respect du protocole «Analgésie en préhospitalier» Préparation de la dose prescrite Administration par le technicien ambulancier paramédic par la voie signifiée par le médecin Rejet de toute dose non utilisée dans le contenant «coupant-tranchant», en présence de l autre technicien ambulancier Rédaction du formulaire d administration Approvisionnement en fentanyl et naloxone Depuis l instauration du programme des 5 médicaments, les techniciens ambulanciers de la région de Chaudière- Appalaches s approvisionnent en épinéphrine, glucagon, nitroglycérine, AAS et salbutamol à leur centre hospitalier de référence, sous la gestion de la pharmacie de ce centre. Dans le cadre de ce projet, la pharmacie du centre hospitalier de référence fournit 2 autres médicaments, le fentanyl (une ampoule de 2 ml à 50 µg/ml) et le naloxone (une ampoule de 1 ml à 0,4 mg/ml). La pharmacie de l hôpital fournit une quantité déterminée d ampoules de fentanyl 2ml, à 50 µg/ml, avec formulaire de contrôle des opioïdes propre à l établissement. Cette médication est destinée à un usage préhospitalier spécifique. La médication est déposée dans le coffret de sûreté par le TAP. Le réapprovisionnement en médication opioïde inclut le formulaire d administration complété par le technicien ambulancier paramédic et se fait en respectant le protocole «Analgésie en préhospitalier». À chaque ampoule correspond un formulaire qui l accompagne «Formulaire d administration de fentanyl et naloxone». Procédure de renouvellement de la dose de fentanyl Présentation par le technicien ambulancier paramédic du formulaire d administration de fentanyl et naloxone, dûment complété après utilisation de la médication o Nom et prénom du patient o Nom du médecin prescripteur o Dose administrée, avec date et heure o Matricule et signature du technicien ambulancier Formulaire remis au personnel autorisé par la pharmacie (pharmacien, infirmière ou préposé agissant au nom de la pharmacie) qui le conserve avec le registre de l établissement. Une ampoule de fentanyl 100 µg/ 2 ml est remise au TAP, prise à même la réserve sous clé constituée par la pharmacie du centre hospitalier. Signature du registre de l établissement par le personnel autorisé par la pharmacie (pharmacien, infirmière ou 10

11 préposé agissant au nom de la pharmacie), et le technicien ambulancier paramédic si la pharmacie le demande. Dépôt par le TA/P du fentanyl dans le coffret de sûreté du véhicule ambulancier. Contrôle d inventaire des substances désignées Au début et à la fin de chaque quart de travail, les 2 TAP doivent compléter le formulaire d inventaire des substances désignées. Chaque ajout et chaque dose administrée doit être inscrite sur ce formulaire. L entreprise ambulancière doit faire parvenir ce formulaire complété à l Agence aux 2 semaines, sous format électronique. Remboursement des médicaments Comme dans le cas des 5 médicaments, le coût des 2 nouveaux médicaments sera défrayé par l Agence de santé et services sociaux de la région de Chaudière-Appalaches, sur réception de factures émises par chacun des départements de pharmacie des établissements de la région. 11

12 Conciliation Les formulaires complétés par les techniciens ambulanciers sont comptabilisés et analysés par l équipe d assurancequalité des services préhospitaliers d urgence de l Agence de santé et services sociaux de Chaudière-Appalaches. L UCCSPU conserve un registre de tous les patients ayant reçu un analgésique opioïde. Le directeur médical régional des SPU s assure de la conformité des ordonnances médicales et des opioïdes administrés, et fait rapport à la pharmacie du centre hospitalier. 12

13 6. Mode d administration Au début du projet, l administration du fentanyl se fait par voie sous-cutanée, afin de respecter les règles d utilisation des opioïdes du Collège des médecins du Québec. En cours de projet, d autres voies seront à l essai, dont la voie intra-nasale si la littérature est concluante. Formation particulière à donner pour l administration sous-cutanée pour les nouvelles cohortes de techniciens ambulanciers. 13

14 7. ALGORITHME ANALGÉSIE EN PRÉHOSPITALIER 2013 Protocole d appréciation de la condition clinique préhospitalière N.B Les cellules ombrées indiquent le travail du médecin et de l infirmière Intensité de la douleur Appliquer le(s) protocole(s) approprié(s) Appliquer mesures physiques de soulagement de la douleur Appliquer TECH.10 (Oxygène / saturométrie) Monitorage cardiaque par MDSA ECG 12D si indiqué Critères d inclusion : Douleur aiguë sévère 7à10 non oui Communiquer avec support médical Fournir renseignements cliniques requis Inf.- Évaluation du besoin en analgésie Critères d inclusion Douleur aiguë sévère 7 à 10 non Aucune analgésie par opioïde oui 14

15 Critères d exclusion oui non Inf.- Communication avec médecin et demande d analgésie MD- Ordonnance de fentanyl Inf.- Rédaction de l ordonnance et signature du médecin et transmission au TA Réception de l ordonnance médicale Ouverture du coffre de sûreté Préparer et administrer fentanyl selon ordonnance du médecin Inf.- Surveillance à distance de l analgésie et niveau de sédation Établir l efficacité de l analgésie aux 15 minutes Surveillance du niveau de sédation, RR et saturation aux 5 minutes Douleur persistante 7à10 Sédation de Ramsay oui non 1, 2, 3 Aviser support médical Analgésie adéquate Réponse adéquate 4, 5, 6 Aviser support médical Inf.- Avis au médecin de l analgésie insuffisante MD- Ordonnance de fentanyl MD- Ordonnance de naloxone Inf.- Avis au médecin du niveau de sédation Préparer et administrer fentanyl selon ordonnance du médecin Inf.- rédaction d ordonnance et signature du médecin Inf.- rédaction d ordonnance et signature du médecin Préparer et administrer naloxone selon ordonnance du médecin 15 Transport au centre désigné

16 8. Protocole 2013 «Analgésie en préhospitalier» Critère d inclusion Douleur aiguë sévère sur l échelle de douleur (7-10) : exemples Douleur traumatique Douleur abdominale Douleur thoracique Critères d exclusion Enfants de moins de 14 ans Allergie au fentanyl Tension artérielle systolique < 100 mmhg Fréquence respiratoire < 12/min Bradycardie < 50/min État de conscience P ou U Céphalée 1. Le technicien ambulancier procède à l appréciation de la condition clinique préhospitalière du patient. 2. Le technicien ambulancier questionne le patient sur les caractères et l intensité de la douleur ressentie à l aide de l échelle numérique de douleur de 0 à Le technicien ambulancier applique le ou les protocoles d intervention clinique appropriés à la condition du patient. 16

17 4. Le technicien ambulancier applique les méthodes physiques propices au soulagement de la douleur du patient. 5. Le technicien ambulancier administre de l oxygène en se référant au protocole Oxygène/ Saturométrie. 6. Le technicien ambulancier fait le monitorage par moniteur défibrillateur semi-automatique. Il effectue au besoin un ECG en respectant ses protocoles d intervention clinique. 7. Le technicien ambulancier communique par téléphonie cellulaire avec le support médical à distance et donne les renseignements sur son patient (nom, prénom, âge, numéro d assurance-maladie (NAM), histoire brève, signes vitaux, destination, délai avant l arrivée, allergies, antécédents), de même que le caractère, la localisation et l intensité de la douleur. Il donne au personnel de ce centre le numéro du coffret de sûreté du véhicule. 8. Le personnel du centre de support médical à distance évalue le besoin du patient en analgésie. En présence de critères d inclusion conformes et en absence de critères d exclusion, ce personnel communique avec le médecin et transmet ces informations au médecin dont la nécessité de soulager le patient. 9. Le médecin peut ordonner de soulager le patient par l utilisation de fentanyl par voie sous-cutanée ou intra-nasale, à raison d une dose initiale de 1,5 µg/kg chez l adulte de moins de 70 ans.* L ordonnance verbale est enregistrée sur bande numérique et conservée au centre de support médical à distance. 10. Le personnel du centre de support médical à distance complète la feuille d ordonnance aux coordonnées du patient et fait signer par le médecin l ordonnance de fentanyl. L ordonnance signée inclut l ordonnance de surveillance de l analgésie et de la sédation, et des signes vitaux demandés par le médecin. 11. Le technicien ambulancier reçoit du personnel du centre de support médical à distance un message signifiant l ordonnance du médecin. 12. Le technicien ambulancier prépare la dose de fentanyl et administre au patient, par la voie identifiée, la dose prescrite par le médecin. En autant que possible, l administration se fait sur les lieux de prise en charge plutôt que dans le véhicule ambulancier. 13. Le technicien ambulancier procède à la surveillance du patient qui a reçu l analgésie Il mesure aux 5 minutes le niveau de sédation à l aide de l échelle de Ramsay, le rythme respiratoire et la saturation. 14. Il établit aux 15 minutes l efficacité de l analgésie sur une échelle de 10. La tension artérielle et les autres signes vitaux doivent être documentés à toutes les 15 minutes. 17

18 15. Le technicien ambulancier avise le personnel du centre de support médical à distance en cas d analgésie inefficace ou de niveau de sédation élevé à 4, 5 ou 6 sur l échelle de Ramsay. 16. Le personnel du centre de support médical à distance avise le médecin si l analgésie est inefficace. Le médecin peut prescrire une ou des doses supplémentaires. 17. Le personnel du centre de support médical à distance avise le médecin si le niveau de sédation est de 4, 5 ou 6 sur l échelle de Ramsay, et si les signes vitaux montrent des signes de dépression respiratoire, d altération de l état de conscience ou de perturbations hémodynamiques. 18. Le médecin peut ordonner l administration initiale de naloxone 0,4 mg par voie sous-cutanée, et, au besoin, des doses subséquentes de 0,2 mg. 19. Le technicien ambulancier prépare la dose de fentanyl ou de naloxone, et administre au patient, par la voie identifiée, la dose prescrite par le médecin. 20. Le technicien ambulancier transporte le patient au centre désigné par les SPU, à moins d un centre différent désigné par le centre de support médical à distance. 21. Le personnel du centre de support médical à distance communique au centre hospitalier receveur les données sur le patient et sur l analgésie reçue. Renseignements requis Identification du patient : nom, âge, NAM ou date de naissance, poids Intensité, début, durée, localisation de la douleur, mesures de soulagement État de conscience (AVPU) Signes vitaux (tension artérielle et fréquence respiratoire) Allergies Antécédents (apnée du sommeil, maladie pulmonaire obstructive chronique) Remarque *Les patients de plus de 70 ans : dose maximale initiale 50 µg 9. Coffret de sûreté : procédure 1. Localiser le numéro d identification du coffret 2. Composer le code numérique (code permanent individuel ou code d accès de l UCCSPU) 3. Ouvrir le coffret 4. Refermer aussitôt le coffret 18

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