PHOTOGRAPHIE. Nom : Prénom : Age : Date :
|
|
|
- Hélène Pépin
- il y a 7 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Maison des Mollières Foyer d Accueil Médicalisé Maison d En Haut Foyer de Vie Maison d Accueil Spécialisée 12 chemin du Ravatel La Grand Croix L ARBRESLE HAUTE RIVOIRE mollieres@wanadoo.fr maisondenhaut@gmail.com PHOTOGRAPHIE Nom : Prénom : Age : Date :
2 LISTE DES JUSTIFICATIFS A FOURNIR Copie de la notification d orientation MDPH Bilan éducatif - 2 -
3 AUTORISATION D INSCRIPTION SUR LA LISTE D ATTENTE DEPARTEMENTALE La liste d attente départementale sert à gérer les inscriptions des personnes handicapées en attente de place dans une structure. Elle permet également d anticiper les besoins en création de places. Il est donc important que nous puissions enregistrer cette demande d inscription en liste d attente sur le système informatique du département du Rhône (Base de données IODAS). Vous disposez d un droit d accès et de modification à vos données. A renseigner par la personne en attente d une place, ou son représentant légal : Je soussigné(e) NOM Prénom : Autorise l établissement à procéder à mon inscription sur la liste d attente départementale. Fait à, Le Signature : - 3 -
4 FICHE ADMINISTRATIVE ET SOCIALE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR, SON REPRESENTANT LEGAL OU UNE TIERCE PERSONNE ETAT CIVIL NOM : Prénom : Nom de jeune fille: Nationalité : Date et lieu de naissance : Lieu de vie actuel : Depuis le : Si le lieu de vie est une institution, indiquer le dernier domicile ou celui de la famille: COUVERTURE SOCIALE Sécurité sociale N d immatriculation : Coordonnées de la Caisse : Droits à compter du : Assuré Ayant droit 100% OUI NON Période de validité : Couverture complémentaire Couverture Maladie Universelle Complémentaire : OUI NON Période de validité : Mutuelle : N Adhérent : Organisme : Adresse : Téléphone : REGIME DE PROTECTION DES BIENS OUI (depuis le ) NON EN COURS Type de protection : Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Nom et adresse du représentant légal : Coordonnées téléphoniques : Y a-t il eu changement de tutelle? OUI NON Si oui, tutelle antérieure : - 4 -
5 SITUATION FAMILIALE 1. Célibataire Père Nom : Prénom : Date de naissance : Si décès, date : Profession : En activité : OUI NON Mère Nom : Prénom : Date de naissance : Si décès, date : Profession : En activité : OUI NON 2. Marié ou Vie maritalement Depuis le : Conjoint(e) Nom : Prénom : Date de naissance : Si décès, date : Profession : En activité : OUI NON Divorcé / Séparé depuis le : 3. Enfants Nom Prénom Date de naissance Lieux de vie Téléphone - 5 -
6 4. Fratrie Nom Prénom Date de naissance Date de décès Lieux de vie Téléphone RESSOURCES AAH : OUI NON PCH : OUI NON Domicile Etablissement Coordonnées MDPH : N de dossier : Période notifiée : Coordonnées organisme payeur : N Allocataires : Indemnités journalières : OUI NON Rente accident du travail : OUI NON Pension d invalidité : OUI NON Indemnisation : OUI NON PRISE EN CHARGE DES FRAIS D HEBERGEMENT Département de prise en charge : Décision d admission à l aide sociale (pour la prise en charge des frais d hébergement en établissement) : OUI NON Si oui, joindre une photocopie de la décision
7 TIERCE PERSONNE Allocation Compensatrices pour tierce personne OUI NON Carte d Invalidité N : Période de validité : ACTP : Coordonnées MDPH : N de dossier : Période notifiée: Coordonnées organisme payeur : N de dossier : Majoration pour tierce personne (MTP) versée par la sécurité sociale OUI NON PERSONNES S OCCUPANT DE L INTERESSE MILIEU OÙ A VECU LA PERSONNE JUSQU'À CE JOUR PLACEMENTS ANTERIEURS Lieux Entrée Sortie - 7 -
8 CONNAISSANCE DE LA PERSONNE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR, SON REPRESENTANT LEGAL OU UNE TIERCE PERSONNE Nom de la personne ayant rempli ce dossier : En qualité de : En date du : Nom et prénom du demandeur : LIEU DE VIE 1. Domicile personnel : Vit seul : OUI NON Vit entouré de personnes : FAMILLE TIERCE PERSONNE Adresse personnelle : Nom et adresse de la famille : Nom et adresse de la tierce personne : 2. Établissement : Vit en établissement? OUI NON Si oui, nom, adresse et tampon de l établissement POSSIBILITE DE DEPLACEMENT Marche Sans aide Avec aide Laquelle? Canne, déambulateur, aide humaine? Marche non possible Déplacement en fauteuil roulant manuel Sans aide Avec aide Laquelle? Totale ou partielle? Déplacement en fauteuil électrique Sans aide Avec aide Laquelle? Distance approximative parcourue seul(e) : - 8 -
9 AUTONOMIE DE TRANSFERT Passage lit - fauteuil : Sans aide Aide partielle Aide totale Passage fauteuil - baignoire : Sans aide Aide partielle Aide totale Passage fauteuil - WC : Sans aide Aide partielle Aide totale Couché : - Peut se retourner? Sans aide Aide partielle Aide totale - Peut s asseoir? Sans aide Aide partielle Aide totale HYGIENE CORPORELLE TOILETTE - Lieu habituel, préférence : - Au lavabo : Sans aide Aide partielle Aide totale - Dans une baignoire : Sans aide Aide partielle Aide totale - Si aide partielle, préciser laquelle : APPAREILLAGE Nécessité d un matériel adapté? OUI NON Port d un appareil dentaire? OUI NON Port d une prothèse oculaire? OUI NON Port d un appareil auditif? OUI NON ELIMINATION INTESTINALE Transit normal : OUI NON Préciser : Incontinence: OUI Nécessité de : protections, stomie? Préciser : NON ELIMINATION URINAIRE Miction normale: OUI NON Si non, préciser: Incontinence urinaire : OUI Préciser (protections, sonde à demeure, étui pénien, stomie...) NON - 9 -
10 HABILLAGE Haut du corps : Sans aide Aide partielle Aide totale Si aide partielle, préciser laquelle : Bas du corps : Sans aide Aide partielle Aide totale Si aide partielle, préciser laquelle : Chaussures et appareils orthopédiques : Sans aide Aide partielle Aide totale Si aide partielle, préciser laquelle : ALIMENTATION ET REPAS Alimentation par voie orale: Sans aide Aide partielle Aide totale Si aide partielle, préciser laquelle : Gastrostomie : OUI NON Régime particulier : OUI NON Si oui, lequel : Depuis quand? Fausse route alimentaire : OUI NON Si oui : rarement? Date : Fréquent? Préciser : COMMUNICATION ET FONCTIONS SENSORIELLES La parole : Langage compréhensible de tous OUI NON Si non, préciser le trouble : Mutisme : OUI NON Compréhension : Consignes simples Consignes complexes Conversation Utilisation de la Langue des Signes Française ou mode de communication spécifique? OUI NON Précisez : La vue : Normale : OUI NON Corrigée par des lunettes : OUI NON Si oui, préciser (type de correction, conditions de port, ): Depuis le : Non-voyant : OUI NON
11 L audition : Normale: OUI NON Port de prothèses auditives : OUI NON Si oui, préciser (type de correction, conditions de port, ): Depuis le? Malentendant: OUI NON APPRENTISSAGES La lecture : OUI NON Braille intégral Braille abrégé Noir Noir agrandi Préciser le corps de caractère : L écriture : OUI NON Braille intégral Braille abrégé Si besoin d aide, préciser (ordinateur, clavier) L usage du téléphone : OUI NON Niveau d études et formations professionnelles : FONCTIONS INTELLECTUELLES Orientation - dans le temps : Correcte Perturbée Impossible - dans l espace intérieur: Correcte Perturbée Impossible - dans l espace extérieur : Correcte Perturbée Impossible Risque de fugue : OUI NON Mémoire - des évènements immédiats : Correcte Perturbée Impossible - des évènements anciens : Correcte Perturbée Impossible - des personnes proches : Correcte Perturbée Impossible
12 COMPORTEMENT Agressivité et violence physique : OUI NON Langage violent : OUI NON Auto agressivité : OUI NON Si oui, préciser les modalités : Agressivité sur autrui : OUI NON Si oui, préciser les modalités : VIE SOCIALE Vie sociale possible : OUI NON Fuite des relations sociales : OUI NON Recherche excessive de contacts : OUI NON Participation à des clubs ou activités : OUI NON Si oui, lesquels? Participation à des associations : OUI NON Lesquelles? Loisirs et activités préférées (musique, cinéma, sport, activités manuelles,..) : VIE QUOTIDIENNE Gestion de l argent : Autonome Aide partielle Aide totale Tabagisme : OUI Quantité : NON Alcoolisme : OUI Quantité : NON Relation avec la famille : 1. Visite sur site A la demande de l intéressé : - Rythme des visites - Quelles personnes A la demande de la famille : - Rythme des visites - Quelles personnes 2. Possibilité de sortie chez la famille - Rythme : - Modalités particulières : - Quelles personnes?
13 Souhaits de la personne : Motivation de la demande d entrée dans l établissement (FV, FAM, MAS) : Nom et coordonnées du médecin traitant : Nom et coordonnées des médecins spécialistes : Nom et coordonnées du psychologue : Nom et coordonnées des autres professionnels de soins (kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien, ) : Personne à contacter en cas d urgence Nom: Adresse : Téléphone: Pour les établissements, merci de joindre un bilan de l équipe
14 FICHE MEDICALE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT OU LE MEDECIN DU SERVICE DE SOINS Nom et prénom du Patient : Date et lieu de naissance : Nature du Handicap : Date de début et cause du handicap : ANTECEDENTS 1. Allergies 2. Médicaux 3. Chirurgicaux 4. Familiaux AFFECTIONS NEURO- PSYCHIQUES - Signes dépressifs - État déficitaire - Comitialité : - Agitation- désorientation temporo-spaciale : - Troubles psychiatriques : - Troubles du comportement agressivité Inhibition Régression Démission - Attitude face au handicap Conscience du handicap Conscience de l incurabilité Conscience de l aggravation - Troubles du sommeil : - Troubles de l alimentation : Autres :
15 EXAMEN ACTUEL Poids : T.A. : Taille : BILAN BIOLOGIQUE, RADIOGRAPHIQUE - Biologie - sérologie SOINS PARAMEDICAUX EN COURS (Préciser le rythme et l indication) - Kinésithérapie : - Ergothérapie : - Orthoptie : - Orthophonie : - Autres : Existence d une prothèse (auditive, visuelle, autre)? OUI NON Laquelle? VACCINATIONS Type de vaccin Date du vaccin AFFECTIONS SENSORIELLES - Auditive - Oculaire - Autres
16 FONCTIONS Appareil cardio-vasculaire : - TA habituelle : - Souffle connu : Appareil pulmonaire : Appareil digestif : Appareil urinaire : État cutané : SOINS DENTAIRES APTITUDES AUX ACTIVITES (contre-indications médicales) TRAITEMENT HABITUEL Traitement Matin Midi Soir Coucher Particularités Autre :
17 DEGRE D AUTONOMIE Affection de l appareil locomoteur Appareillage et installations particulières - Corset : OUI NON - Coque : OUI NON - Assise : OUI NON - Fauteuil roulant manuel : OUI NON - Fauteuil roulant électrique : OUI NON - Déambulateur : OUI NON - Autres, préciser : Besoins quotidiens pour les actes de la vie courante : Quelles sont vos recommandations concernant le patient? Nom et coordonnées du médecin ayant rempli ce dossier Nom et coordonnées du médecin traitant ( si différent du médecin ayant rempli le questionnaire. Fait à : Le : Signature du médecin : Photocopies de courriers ou observations jointes au questionnaire :
Formulaire de demande d aide financière extra-légale
Formulaire de demande d aide financière extra-légale pour les personnes en situation de handicap Bénéficiaire NOM, Prénom Date de naissance Assuré Conjoint Personne vivant maritalement avec l assuré Enfant
Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH
Tampon dateur de la MDPH Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH N 13788*01 A - Identification de l enfant ou de l adulte concerné par la demande Nom de naissance : Nom d épouse ou nom d usage : Prénom(s)
Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH Enfants/Jeunes (0-20 ans)
Tampon dateur de la Formulaire de demande(s) auprès de la Enfants/Jeunes (0-20 ans) Vous formulez une demande auprès de la pour votre enfant Nom de naissance : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Association La vie pour Christie Section «On devient moins petit» Les chemins de L Isle-84800 Lagnes
Association La vie pour Christie Section «On devient moins petit» Les chemins de L Isle-84800 Lagnes QUESTIONNAIRE D ENQUETE SUR LES BESOINS RELATIFS A L ACCUEIL DES ENFANTS DEFICIENTS INTELLECTUELS Ce
Action sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie
Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de
Action sociale. Demande d aide pour Bien vieillir chez soi
Nous sommes là pour vous aider Action sociale Demande d aide pour Bien vieillir chez soi Action sociale Vivre chez soi Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande. Pour nous contacter
Références. Conditions d admission (en plus des conditions générales d admission à l aide sociale) :
C14 Allocation compensatrice tierce personne (ACTP) Depuis la mise en œuvre au 01/01/2006 de la loi du 11 février 2005 instaurant la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) remplaçant l Allocation
Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale
Centre Communal d Action Sociale 01.34.90.89.73 Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale - Livret de Famille
Demande d A.E.E.H. (Allocation d Education Enfant Handicapé)
Demande d A.E.E.H. (Allocation d Education Enfant Handicapé) Ce document est conçu uniquement pour vous aider à remplir le formulaire de demande, mais il ne peut pas être utilisé à sa place. Téléchargez
DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE
1/6 ACTION SOCIALE 5 rue JeanMarie Chavant 69369 LYON CEDEX 07 Tél. 04.78.61.57.84 Fax 04.78.61.72.28 DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE Quel est l'objet de votre demande? (à détailler en page5)...... Etesvous
PERSONNALISéE D AUTONOMIE
CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE
Centre SSR - EHPAD La Chimotaie B.P. 10014 85613 CUGAND Montaigu Cedex
Centre SSR - EHPAD 85613 CUGAND Montaigu Cedex SSR (orientation en rééducationréadaptation) SSR (orientation en cancérologie et soins palliatifs) SSR polyvalents Secrét. Médical : 02.51.45.68.23 Secrét.
DOSSIER D INSCRIPTION
HÉBERGEMENT EN ÉTABLISSEMENT D ACCUEIL POUR PERSONNES ÂGÉES DOSSIER D INSCRIPTION Vous envisagez de vous inscrire dans un établissement d accueil pour personnes âgées. Afin de faciliter vos démarches,
DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION
EHPAD SAINT-FRANÇOIS Tél : 0262 90 87 69 Fax : 0262 90 87 52 E mail : : secdirection.mdr@asfa.re B. P. 840 97476 Saint-Denis Cedex DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION Etablissement d Hébergement pour Personnes
Livret. Maison. handicapées. Maison. de prestations. des personnes. départementale
Livret de prestations Maison départementale des personnes handicapées Vous informer, vous orienter, évaluer vos besoins, suivre vos prestations Maison départementale des personnes handicapées PYRÉNÉES-ATLANTIQUES
Les aides pour l adaptation du véhicule au handicap
Fiche technique n 96 créée en avril 2013 Les aides pour l adaptation du véhicule au handicap La conduite d un véhicule n est pas incompatible avec le handicap. Cependant, des aménagements sont parfois
Demande de logement social
Ministère chargé du logement Cadre réservé au service Demande de logement social Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l habitation Numéro de dossier : N 14069*02 Avez-vous déjà déposé une
ANNEXE N 1 AU REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE FAMILIALE DES CHEMINOTS DE FRANCE N 784 394 413
ANNEXE N 1 AU REGLEMENT MUTUALISTE page 1 Sécurité Sociale I - HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes et spécialistes Actes de chirurgie en cabinet Actes techniques médicaux (endoscopie,
Garantie Harmonie Santé Partenaires. Régime général. www.harmonie-mutuelle.fr
Garantie Harmonie Santé Partenaires Régime général www.harmonie-mutuelle.fr Votre santé mérite toute notre attention Les avantages de Harmonie Santé Partenaires Le partenariat conclu entre notre mutuelle
CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91
18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax
CENTRE D EDUCATION ET DE SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS POLYHANDICAPES «LE RIVAGE» LIVRET D ACCUEIL DU STAGIAIRE
CENTRE D EDUCATION ET DE SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS POLYHANDICAPES «LE RIVAGE» LIVRET D ACCUEIL DU STAGIAIRE 12 rue aux raisins - 62600 BERCK SUR MER 03.21.89.44.01 - Fax : 03.21.89.44.82 Le mot d
Le référentiel professionnel du Diplôme d Etat d Aide Médico-Psychologique
A R D E Q A F Le référentiel professionnel du Diplôme d Etat d Aide Médico-Psychologique 1.1 Définition de la profession et du contexte de l intervention p. 2 1.2 Le référentiel d activités du Diplôme
Séjour de Conduite Accompagnée 2015
Séjour de Conduite Accompagnée 2015 La commission jeunesse vous propose cette année encore des séjours de conduite accompagnée. Ce séjour s adresse aux adolescents de 15 et 2 mois à 17 ans. Ce stage de
F I N D E M E S U R E : C O M P T E D E G E S T I O N D É F I N I T I F
F I N D E M E S U R E : C O M P T E D E G E S T I O N D É F I N I T I F La mesure de protection de la personne protégée a pris fin. En application de l'article 514 du Code civil, vous devez remettre un
DOSSIER D ADMISSION FICHE ADMINISTRATIVE VOUS
Accueil et soins résidentiels «LA ROBERTSAU» Appartements Thérapeutiques Relais 1, Chemin de l Anguille 67000 STRASBOURG 03 88 31 33 45 Fax : 03 88 31 44 48 DOSSIER D ADMISSION FICHE ADMINISTRATIVE Adresse
MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D'INDRE ET LOIRE
MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D'INDRE ET LOIRE 19 rue Edouard Vaillant CS 14233 37042 TOURS CEDEX Tél. : 0247752666 Fax: 02 47 7526 38 DEMANDE DE FINANCEMENT COMPLEMENTAIRE AUPRES DU
SERVICE APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES. Livret d Accueil - 1 -
SERVICE APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES Livret d Accueil - 1 - Sommaire Contrat de soins p 3 Contrat de séjour d occupation de l appartement Règlement intérieur d occupation de l appartement p 6 Fiche sociale
Après les années MEP, les années mis. Pour ma mutuelle, je sais où je vais
Après les années MEP, les années mis Pour ma mutuelle, je sais où je vais Bienvenue dans vos années mis Vos études sont terminées, il vous faut donc passer de votre mutuelle étudiante à une mutuelle spécialisée
1. Procédure d admission
Direction générale de l action sociale SD2/SD3 Document de travail MESURE 18 : HEBERGEMENT DES MALADES JEUNES ADMISSION D UNE PERSONNE AGEE DE MOINS DE 60 ANS DANS UN ETABLISSEMENT POUR PERSONNES HANDICAPEES
HOSPITALISATION HOSPITALISATION DENTAIRE
HOSPITALISATION HOSPITALISATION DENTAIRE FORFAITS HOSPITALIERS La CPAM peut participer aux forfaits hospitaliers de moins d un an facture originale procuration si facture non acquittée FRAIS D ACCOMPAGNEMENT
DECISION FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE OU D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL OU MEDICO-SOCIAL NATURE DE L AIDE SOLLICITÉE :
FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE OU D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL OU MEDICO-SOCIAL NATURE DE L AIDE SOLLICITÉE : N dossier familial (IODAS) : Centre Médico-Social de Mende Travailleur Social Travailleur
Pensionnaire. Nom : Prénom : Date de naissance : No AVS/AI : Origine : Etat civil : Domicile légal : Rue : Etablissement de placement :
DÉPARTEMENT DE LA JUSTICE, DE LA SÉCURITÉ ET DE LA CULTURE SIAM SERVICE DES INSTITUTIONS POUR ADULTES ET MINEURS Q U E S T I O N N A I R E relatif à la fortune et aux revenus des personnes séjournant dans
Instructeur du dossier : Adresse : Téléphone : E-mail :
Commission Permanente d Action Sociale. DEMANDE d AIDE FINANCIERE 2015 Vacances Familiales ou Individuelles, Cures, Voyages pour Insuffisants Respiratoires, Maladies rares, Neurologiques, Asthme Séjours
VOUS ÊTES TUTEUR D UNE PERSONNE MAJEURE
VOUS ÊTES TUTEUR D UNE PERSONNE MAJEURE LES PREMIÈRES DÉMARCHES Devenir tuteur familial Une gestion prudente et avisée Vous venez d être nommé tuteur d un majeur à protéger La tutelle est un régime de
Tableau synthétique des différentes aides au bénéfice des personnes handicapées. Document réalisé par la MDPH 04 Mise à jour : mai 2013 1
Tableau synthétique des différentes aides au bénéfice des personnes handicapées Document réalisé par la MDPH 04 Mise à jour : mai 2013 1 Prestations financières pour adultes handicapés Prestation financière
STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015
1/10 STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. /. Tel portable :... E-mail :... Adresse :... LE STAGE DE RUGBY (1) Dates de stage pour
M.A.S. Franche Terre/ A.S.F.A. Tél. : 0262 90 87 60 Fax : 0262 92 23 39 E-mail : direction.samsah.mas@asfa.re B.P. 840 97476 Saint-Denis Cedex
M.A.S. Franche Terre/ A.S.F.A. Tél. : 0262 90 87 60 Fax : 0262 92 23 39 E-mail : direction.samsah.mas@asfa.re B.P. 840 97476 Saint-Denis Cedex ÉDITO «La loi rappelle que le pouvoir de décision en matière
13890 Commune de MOURIÈS GUIDE PRATIQUE DU C.C.A.S. Comité Communal d Action Sociale
13890 Commune de MOURIÈS GUIDE PRATIQUE DU C.C.A.S. Comité Communal d Action Sociale 1 Edition janvier 2015 SOMMAIRE AIDES LEGALES Aide à domicile Dossier Aide Sociale...4 Allocation Personnalisée Autonomie.
DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE
Date : N dossier :... COMITE DE LA HAUTE-VIENNE Nom du travailleur social :......... Téléphone : Jours et heures de permanence : DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE SUR LES FONDS DU COMITE DE LA HAUTE-VIENNE DE
Scolarisation et adaptations pour enfants dyspraxiques au collège
Scolarisation et adaptations pour enfants dyspraxiques au collège Brigitte BRUNEL, professeur de SVT, collège Delalande (Athis Mons, 91) Bénédicte PONCHON, ergothérapeute, cabinet CABEX Essonne (Brétigny,
DOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DU SACRE COEUR 31 avenue de la Marne 56100 LORIENT 02 97 64 43 95 http://www.ecole-sacre-coeur-lorient.com Mail : eco56.sc.lorient@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe :
Garantie Harmonie Santé Partenaires. Régime général. www.harmonie-mutuelle.fr
Garantie Harmonie Santé Partenaires Régime général www.harmonie-mutuelle.fr Votre santé mérite toute notre attention Les avantages de Harmonie Santé Partenaires Le partenariat conclu entre notre mutuelle
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH
DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date
se renseigner, se préparer.
Personnes âgées Entrer en maison de retraite : se renseigner, se préparer. Livret 2 L entrée en maison de retraite (EHPAD*) Une solution? Pour qui? Pourquoi? Pour quand? * EHPAD : établissement d Hébergement
FONDS D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE
Date de la demande :. PROCEDURE D URGENCE : Oui Non Date du dépôt de la demande : (à compléter par le service) (FE) FONDS D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE Fonds de Solidarité pour le Logement (FSL) Accès
A VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE (1/5)
A VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE (1/5) METTRE DANS CETTE POCHETTE LES PHOTOCOPIES DES DOCUMENTS SUIVANTS (et cocher à droite si vous avez bien fourni le document) DOCUMENTS À FOURNIR (photocopies)
DEMANDE D'AIDE FONDS COMMUN LOGEMENT
DEMANDE D'AIDE FONDS COMMUN LOGEMENT AIDE A L'AMELIORATION DE L'HABITAT DES PROPRIETAIRES OCCUPANTS Demandeur : Mme, Melle, M. :... Adresse :...... Commune :... Canton :... Téléphone de la personne à contacter
Couverture Maladie Universelle
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection complémentaire Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU, une
mis SANTÉ en toute simplicité, en toute liberté.
mis SANTÉ en toute simplicité, en toute liberté. mis SANTÉ c est bon de savoir où l on va... Ë Une gamme de garanties adaptées à votre nouvelle vie : Simpliciti vous bénéficiez d une couverture Hospitalisation
Prémi Santé. assurer l essentiel
M U T U E L L E G É N É R A L E D E L É C O N O M I E, D E S F I N A N C E S E T D E L I N D U S T R I E Prémi Santé assurer l essentiel 2015 Vos prestations* Prémi Santé vous rembourse les actes les plus
Comment m informer au mieux?
Comment m informer au mieux? Pour suivre le versement de ma pension d invalidité, j ouvre mon compte sur JE SUIS ACCOMPAGNÉ EN CAS D INVALIDITÉ L'ASSURANCE MALADIE EN LIGNE Pour en savoir plus sur l information
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
FICHE DE RENSEIGNEMENTS INSCRIPTION 2014-2015 A rendre avant le 14 août 2014 Merci FAMILLE : 1 2 ENFANT(s) NOM de l enfant :...... PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie
Numéro de Sécurité Sociale : C M U. Si autre régime ou département autre que Indre-et-Loire, indiquer coordonnées (Nom, adresse, téléphone) :
MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D INDRE ET LOIRE 19 rue Edouard Vaillant CS 14233 37042 TOURS CEDEX Tél. : 02 47 75 26 66 Fax : 02 47 75 26 38 D E M AN DE D E F I N AN C E M E N T C O M
Admission (Formalités d ) : Formalités médicales ou non-médicales (questionnaire médical, examens
Par un langage simple et clair pour faciliter la lecture de nos courriers Les Services aux Clients Santé font de la satisfaction de leurs clients une priorité. Pour vous offrir un service de qualité, nous
Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 :
Dossier d inscription Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 : Le Masque de Fer de Lyon 41 rue Crillon 69006 LYON Tel : 04 78 93 08 98 Fax : 04 72 44 24 78
II.3 - AIDES TECHNIQUES (Fiche 3)
II.3 - AIDES TECHNIQUES () SITES DE VIE AUTONOME (SIVA) Les sites de vie autonome sont des lieux uniques d accueil et de traitement des demandes de personnes handicapées portant sur les aides techniques
LE GUIDE PRATIQUE DE L APA
LE GUIDE PRATIQUE DE L APA Allocation Personnalisée d Autonomie Principales règles, conseils et suggestions pour faire valoir vos droits Édition 2010-2011 www.capretraite.fr 0800 891 491 ÉDITORIAL LE GUIDE
Votre avis est essentiel!
M E S U R E D E L A S AT I S F AC T I O N D E S U S AG E R S D E L A M D P H - Maisons Départementales des Personnes Handicapées - Votre avis est essentiel! La MDPH a un réel besoin de retours sur son
IMR PEC-5.51 IM V2 19/05/2015. Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES
DOSSIER D ADMISSION 1/6 Date d'admission souhaitée : Date de la demande : Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES Renseignements administratifs
Tous ensemble, Maitrisons nos dépenses de santé
P Des outils à votre disposition Vous cherchez des tarifs de consultation, des adresses de médecins,. www.ameli-direct.ameli.fr Vous cherchez des informations sur les centres mutualistes. www.mutualite.fr
PROPOSITION pour la protection sociale des volontaires du service civique en mission à l étranger. (loi n 2010-241 du 10 mars 2010)
PROPOSITION pour la protection sociale des volontaires du service civique en mission à l étranger (loi n 2010-241 du 10 mars 2010) Sommaire PRÉAMBULE... 3 PRÉSENTATION DES ACTEURS La CFE... 4 WELCARE...
ZOOM ETUDES Les études paramédicales. Auditorium de l Institut Français du Bénin 9 novembre 2013
ZOOM ETUDES Les études paramédicales Auditorium de l Institut Français du Bénin 9 novembre 2013 L enseignement supérieur français - santé Études de médecine, pharmacie et odontologie : Universités en partenariat
DOSSIER D'INSCRIPTION
Ce dossier vaut pour inscription définitive DOSSIER D'INSCRIPTION CE DOCUMENT RECTO EST A REMPLIR PAR LA TUTELLE et à nous envoyer directement LES PAGES SUIVANTES sont à remplir par l'établissement ou
LE DOSSIER PARTAGE DU PATIENT A DOMICILE
LE DOSSIER PARTAGE DU PATIENT A DOMICILE Dans le cadre du CLIC du CCAS de la ville de NICE. Etablit en partenariat entre : Le CCAS de la ville de Nice Le CHU de Nice Les établissements hospitaliers et
INDEMNISATION DES SÉQUELLES EN DROIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
5. INDEMNISATION DES SÉQUELLES EN DROIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Dr Jacqueline Cardona L INCAPACITÉ PERMANENTE (IP) EN ACCIDENT DU TRAVAIL Principe juridique Article L 434-2 du code de la sécurité sociale
PARAMEDICAL. Métiers et formations. Centre d information et d orientation de NOUMEA
PARAMEDICAL Métiers et formations Centre d information et d orientation de NOUMEA Santé et paramédical Soins médicaux médecin, chirurgien dentaire, pharmacien, sage-femme Soins paramédicaux infirmier,
Pour permettre au greffe des affaires familiales de constituer votre dossier, il est indispensable :
TRIBUNAL DE RANDE INSTANCE d AMIENS 14 rue Robert de Luzarches 80027 AMIENS CEDEX 1 ------- Juge aux Affaires Familiales Madame, Monsieur Pour permettre au greffe des affaires familiales de constituer
MUTUELLE AUTONOME GÉNÉRALE DE L ÉDUCATION. notre référence MUTUELLE N 343 030 037 SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITÉ
MUTUELLE AUTONOME GÉNÉRALE DE L ÉDUCATION votre santé notre référence MUTUELLE N 343 030 037 SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITÉ Éducation nationale, Enseignement supérieur, Recherche,
MÉMENTO DES AIDES DESTINÉES AUX PERSONNES VICTIMES D UN AVC AVC
MÉMENTO DES AIDES DESTINÉES AUX PERSONNES VICTIMES D UN AVC AVC 5 SOMMAIRE Rappel 3 1) Mémento des aides 4 La prise en charge des dépenses de santé 4 L indemnisation en cas d arrêt de travail 5 Le domaine
Décrets, arrêtés, circulaires
Décrets, arrêtés, circulaires TEXTES GÉNÉRAUX MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L'ENIPLOI ET DE LA SANTÉ Arrêté du 27 décembre 2011 relatif à l'application des articles R. 376-1 et R. 454-1 du code de la securité
CONTRAT D ACCUEIL. Parents Assistant(e)s Maternel(le)s. Proposé par les Relais Assistantes Maternelles du Haut-Rhin
CONTRAT D ACCUEIL Parents Assistant(e)s Maternel(le)s Proposé par les Relais Assistantes Maternelles du Haut-Rhin Parents, assistant(e) maternel(le), L enfant est au cœur de vos préoccupations, la qualité
à conserver pour votre information
Tribunal d instance de CHARTRES Service de la Protection des majeurs DOSSIER N : MAJEURE PROTÉGÉE : N O T I C E à conserver pour votre information En votre qualité de personne chargée d une mesure de protection
Tableau de garanties Accord National du 10 juin 2008 Socle conventionnel & Options
Tableau de garanties Accord National du 10 juin 2008 conventionnel & s Pour les salariés non cadres production agricole AGRI PREVOYANCE Introduction à la lecture du tableau de garanties Le tableau des
Droits et aides pour les aidants familiaux «Être aidant être soi» Prendre soin de soi c est prendre soin de l autre.
Droits et aides pour les aidants familiaux «Être aidant être soi» Prendre soin de soi c est prendre soin de l autre. 1 Qu est-ce qu un aidant familial Une personne qui vient en aide, à titre non professionnel
LA VIE QUOTIDIENNE APRÈS UN AVC AVC
AVC LA VIE QUOTIDIENNE APRÈS UN AVC 7 SOMMAIRE Rappel 3 Quels professionnels pour le retour à domicile? 4 Une journée type 5 L aménagement du domicile 8 Les loisirs 8 Les vacances 9 La sexualité 10 Mettre
SPÉCIMEN. Couverture Maladie Universelle. Protection de base. Nous sommes là pour vous aider
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection de base SPÉCIMEN Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU,
L ACTION SOCIALE À VOS CÔTÉS
L ACTION SOCIALE À VOS CÔTÉS CCN, des organismes gestionnaires de Foyers et Services pour Jeunes Travailleurs. RETRAITE PRÉVOYANCE SANTÉ ÉPARGNE Livret CCN FSJT 2 Humanis s engage à vous accompagner durablement
DEMANDE D ADMISSION A LA MAISON DE RETRAITE SAINT NICOLAS DE ROSCOFF
DEMANDE D ADMISSION A LA MAISON DE RETRAITE SAINT NICOLAS DE ROSCOFF Nom - Prénom Nom de jeune fille né(e) le : / / 19 à ( ) Situation familiale : Célibataire / Marié(e) / Veuf(ve) marié(e) le : / / 19
Complémentaire Santé futurs praticiens
Complémentaire Santé futurs praticiens étudiez, pratiquez, nous assurons Complémentaire Santé Comment La Médicale vous rembourse-t-elle? Remboursement à 100% de la base de remboursement de la Sécurité
NOTICE D INFORMATIONS DU CONCOURS D ENTREE EN INSTITUT DE FORMATION EN ERGOTHERAPIE
D I R E C T I O N D E S R E S S O U R C E S H U M A I N E S C O O R D I N A T I O N D E S I N S T I T U T S D E F O R M A T I O N Institut de Formation en Ergothérapie NOTICE D INFORMATIONS DU CONCOURS
ASSURANCE COLLECTIVE RÉSUMÉ DES GARANTIES. Régime d assurance collective multi-employeur RAPNQ-RBA
ASSURANCE COLLECTIVE RÉSUMÉ DES GARANTIES Régime d assurance collective multi-employeur RAPNQ-RBA Mars 2014 des garanties d assurance Assurance vie de base Adhérent Option 1 : 1 fois le salaire annuel
FICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE DANS UNE ECOLE DE RECONVERSION DE L ONAC
Direction des missions Département de la solidarité ANNEXE 6 FICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE DANS UNE ECOLE DE RECONVERSION DE L ONAC A transmettre au plus tard 1 mois avant
ANNEXE I REFERENTIEL PROFESSIONNEL AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE CONTEXTE DE L INTERVENTION
ANNEXE I REFERENTIEL PROFESSIONNEL AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE CONTEXTE DE L INTERVENTION L auxiliaire de vie sociale réalise une intervention sociale visant à compenser un état de fragilité, de dépendance
ANNEXE I REFERENTIEL PROFESSIONNEL AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE CONTEXTE DE L INTERVENTION
ANNEXE I REFERENTIEL PROFESSIONNEL AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE CONTEXTE DE L INTERVENTION L auxiliaire de vie sociale réalise une intervention sociale visant à compenser un état de fragilité, de dépendance
Assurance de soins de longue durée
Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au
QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE A.E.E.H.
QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE A.E.E.H. Document nécessaire à l étude de la demande d Allocation d Education d Enfants handicapés DOSSIER N (GED) :. Cadre réservé à la MDPH NOM Prénom de l enfant : Date
Le Guide pratique de l APA
Édition 2013-2014 Le Guide pratique de l APA l Allocation Personnalisée d Autonomie www.capretraite.fr 0800 891 491 ÉDITO Une personne âgée nécessite davantage de soins et de présence avec les années.
La solution santé et prévoyance modulable de Generali.
La solution santé et prévoyance modulable de Generali. 2 Pour faire face aux aléas de la vie La Prévoyance Entreprise 6-20 de Generali est un contrat de prévoyance/santé qui vous permet d apporter à vos
P.A.R.A.D.S. PÔLES D ACCUEIL EN RÉSEAU POUR L ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX
P.A.R.A.D.S. PÔLES D ACCUEIL EN RÉSEAU POUR L ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX MAI 2011 SOMMAIRE ADMINISTRATIF - DOMICILIATION - C.N.I Carte Nationale d Identité - EXTRAIT D ACTE DE NAISSANCE - DEMANDE D ASILE
Guide de l action sociale. Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales
Guide de l action sociale 2013 Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales Claude Domeizel Président du Conseil d administration de la CNRACL, sénateur des Alpes de Haute-Provence
PLAN-EXPERTS DES GARANTIES DE PRÉVOYANCE CRÉÉES SPÉCIALEMENT POUR LES PRESCRIPTEURS
PLAN-EXPERTS DES GARANTIES DE PRÉVOYANCE CRÉÉES SPÉCIALEMENT POUR LES PRESCRIPTEURS Vous êtes prescripteur de Generali Assurances Vie. Le PLAN-EXPERTS vous propose un choix de garanties pour améliorer
Une offre globale pour préserver votre niveau de vie
PROFESSIONNELS Plan Gérant Majoritaire Une offre globale pour préserver votre niveau de vie Nom de l entreprise : Activité de l entreprise : Nombre de salariés : jusqu à 5 de 6 à 20 plus de 20 Nom et prénom
Plan Gérant Majoritaire GENERALI
Dossier fiche_fiscalité_vie particuliers professionnels entreprises Plan Gérant Majoritaire GENERALI Nom de l entreprise : Activité de l entreprise : Nombre de salariés : jusqu à 5 de 6 à 20 plus de 20
Equipe de Direction : -Docteur Christine BOURDEAU Responsable médical. - Annie PAPON Cadre responsable
Equipe de Direction : -Docteur Christine BOURDEAU Responsable médical - Annie PAPON Cadre responsable 1 AFGSU Niveau 1 page 4 AFGSU Niveau 2 page 5 AFGSU face aux risques NRBC page 6 Recyclage AFGSU Niveau
Liste des moyens auxiliaires
Annexe 25 Liste des moyens auxiliaires 1 Prothèses Remboursement selon convention tarifaire avec l Association suisse des techniciens en orthopédie (ASTO). 1.01 Prothèses fonctionnelles définitives pour
Pour tous les Particuliers et leur FAMILLE
Pour tous les Particuliers et leur FAMILLE 2011 Pour votre santé, il n' y a qu'elle... MIEL Mutuelle 2010 PROTEGEZ VOTRE AVENIR Il n y a qu elle...miel Mutuelle Avec plus de 100 ans d existence, MIEL Mutuelle
VOTRE RÉGIME CSQ en un coup d oeil. Centrale des syndicats du Québec Contrat J9999. Janvier 2013. www.securitesociale.csq.qc.net
VOTRE RÉGIME CSQ en un coup d oeil Centrale des syndicats du Québec Contrat J9999 Janvier 2013 www.securitesociale.csq.qc.net Maladie 1 Un régime couvrant essentiellement les médicaments Assurance maladie
Demande de logement social Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l habitation
Ministère chargé du logement Cadre réservé au service Demande de logement social rticle R. 44-2-2 du code de la construction et de l habitation Numéro de dossier : N 4069*0 demande de logement locatif
Pour tous les SENIORS
Pour tous les SENIORS à partir de 50 ans 2011 Pour votre santé, il n' y a qu'elle... MIEL Mutuelle 2010 PROTEGEZ VOTRE AVENIR Il n y a qu elle...miel Mutuelle Avec plus de 100 ans d existence, MIEL Mutuelle
LES AIDES DU FONDS POUR L INSERTION DES PERSONNES HANDICAPEES DANS LA FONCTION PUBLIQUE (FIPHFP)
LES AIDES DU FONDS POUR L INSERTION DES PERSONNES HANDICAPEES DANS LA FONCTION PUBLIQUE (FIPHFP) Colloque sur la prévention des risques professionnels Mardi 9 décembre 2014 LE CADRE REGLEMENTAIRE LE STATUT