Mise au point sur l hypertension portale et son traitement

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1 Mise au point sur l hypertension portale et son traitement Le point de vue du radiologue Dr Pierre BIZE Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle CHUV Lausanne

2 Hypertension portale Définition: Pression portale supérieure à 15 mmhg Gradient porto-cave supérieur à 5 mmhg L'obstacle peut se situer à trois étages (dans le sens du flux): 1) Pré-hépatique (veine porte) 2) Hépatique Post-sinusoïdal Sinusoïdal Pré-sinusoïdal 3) Post-hépatique (veines hépatiques ou veine cave inférieure) L HTP peut être segmentaire: Obstacle sur la veine splénique Obstacle sur la veine mésentérique supérieure

3 Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic mise en évidences de signes indirects Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d une étiologie 3) Traitement

4 Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic Mise en évidences de signes indirects Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d une étiologie 3) Traitement

5 Hypertension portale Signes indirects: HTP -> 1) Développement d anastomoses porto-systémiques 2) Inversion du flux porte 3) Splenomégalie 4) Ascite si le gradient porto-systémique > 12mmHg. L US est l examen de choix pour la recherche de signes d HTP en première intention

6 1) Anastomoses porto-systémiques

7 Veine para-ombilicale Cirrhose de Cruveilhier-Baumgarten

8 Veine para-ombilicale

9 Veine gastrique gauche Alimente les varices œsophagiennes υ Apparaît t tôt t t lors de l HTP υ Facile à repérer rer 86% des patients υ Valeur pronostique discutée 95% de flux inversé Saignement + fréquent si vitesse >15cm/sec

10 Flux physiologique Flux inversé dans la la veine gastrique gauche VP

11 Shunts spléno no-rénauxnaux

12 Veine mésentm sentérique inférieure

13 2) Inversion du flux porte au Doppler Flux porte normal, hépatopète et modulé par la respiration. Flux porte inversé, hépatofuge chez un malade cirrhotique avec HTP sévère.

14 3) Splénomégalie Diamètre biploaire > 13cm chez l adulte

15 4) Ascite

16 Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic mise en évidences de signes indirects Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d une étiologie 3) Traitement

17 Mesure sanglante des pressions Principe: Mesure de la pression porte indirecte par voie transjugulaire (wedge pressure) et de la pression sus-hépatique libre. Détermination du gradient trans-hépatique. Cette procédure est réalisée de routine lors de la réalisation de biopsies par voie trans-hépatique et des TIPPS

18 Mesure sanglante des pressions

19 Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic mise en évidences de signes indirects Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d une étiologie 3) Traitement

20 Hypertension portale Le CT est l examen de choix pour la recherche de l étiologie d une HTP en première intention

21 HYPERTENSION PORTALE 1) PRE HEPATIQUE Thrombose Envahissement tumoral Compression extrinsèque p.ex: adp hilaires Inflammation locale p.ex ulcère duodénal, pancréatite

22 Thrombose partielle de la veine porte

23 Thrombose de la veine porte intra-hépatique

24 Thrombose de la VP aspect au CT (phase veineuse)

25 Cavernome porte Définition: recrutement de vaisseaux du petit épiploon pour revasculariser le foie souvent vaisseaux peribiliaires

26 Envahissement tumoral de la veine porte

27 HYPERTENSION PORTALE 2) HEPATIQUE Stéatose (non spécifique) Dysmorphisme hépatique

28 Cirrhose

29 Cirrhose: CT

30 Cirrhose: IRM

31 HYPERTENSION PORTALE 3) POST HEPATIQUE Anomalies des VSH Dysmorphisme hépatique

32 Quand suspecter un Budd-Chiari Ascite + gros foie + douleur abdominale Ascite réfractaire r et test sub normaux Maladie hépatiqueh et syndrome prothrombotique Maladie hépatique h chronique de cause indétermin terminée Souvent asymptomatique

33 Le diagnostic est basé sur l imagerie

34 Dysmorphisme hépatique typique Atrophie des lobes dont le drainage veineux est compromis Foie normal Occlusion de la VSH dt

35 CT injecté: hypo-densité du parenchyme hépatique épargnant le segment I (densité = rate). Thrombose de la veine sus-hépatique gauche.

36 Syndrome de Budd-Chiari

37 Syndrome de Budd-Chiari Chronique Anastomoses inter-sus sus-hépatiques

38 Modification du tracé Doppler Flux normal, modulé et triphasique dans une VSH 1ère onde négatine = disatole OD 2ème onde negative = ouverture valve A.V 3ème onde positive = systole OD Flux pathologique, démodulé et extrêmement ralenti dans une VSH chez une malade présentant un sy. de Budd Chiari

39 ATTENTION: VSH et maladies hépatoh pato-cellulaire Diminution de la compliance du Parenchyme hépatique

40 Occlusion de la VCI VCI VRG

41 Occlusion de la VCI PHLEBOGRAPHIE DE LA VSH DROITE : le produit de contraste circule à contre-courant dans la veine cave inférieure. CAVOGRAPHIE INFERIEURE, cliché de face : contrôle après angioplastie montrant la levée de la sténose et le passage normal du produit de contraste dans l'oreillette droite.

42 Insuffisance cardiaque droite Dilatation des VSH et petite lame d ascite

43 Hypertension portale Rôle de la radiologie: 1) Confirmation du diagnostic mise en évidences de signes indirects Mesure sanglante des pressions 2) Recherche d une étiologie 3) Traitement

44 Hypertension portale Traitement Principales procédures de radiologie interventionnelle: -TIPPS -Embolisation de varices gastriques, hémorroïdaires -Recanalisation de la veine porte -Recanalisation des veines sus-hépatiques -Embolisation splénique

45 TIPPS Principe: création d un shunt porto-systémique intra-hépatique Par voie trans-jugulaire.

46 TIPPS Indications Hemorragies sur rupture de varices (echec ttt endoscopique) Ascite réfractaire Pleurascite Budd-Chiari (echect des autres ttt) Contre-indications Insuffisance hépatique sévère ou rapidement progressive Encéphalopathie hépatique insuffisance cardiaque

47 Réalisation d un TIPPS

48 Contrôle doppler d un TIPPS

49 Recanalisation de la veine porte Indications: Thrombose post-chirurgicale (post transplantation) Hémorragies sur rupture de varices Compression extrinsèque Contre-indications: Thrombose ancienne avec cavernome portal

50 Envahissement tumoral du hile hépatique

51

52

53 Recanalisation des VSH Indications: Thrombose spontanée (Budd-Chiari) Thombose post chirurgie hépatique

54

55 Recanalisation des VSH

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